UCHWAŁA NR XXXV/375/17 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 18 września 2017 r.

Podobne dokumenty
REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO. ROZDZIAŁ I Postanowienia wstępne 1.

Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU LIDZBARSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.


UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

Uchwała Nr XVII/222/07 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 28 listopada 2007 roku

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

Uchwała Nr XVIII/267/2007 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 27 grudnia 2007 roku

Regulamin funduszu zdrowotnego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XVII/140/08 Rady Powiatu w Ełku z dnia 27 marca 2008 r. ustalenia dla szkół i placówek prowadzonych przez Powiat Ełcki Regulaminu Funduszu

Uchwała Nr XXIV / 29 / 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 27 czerwca 2008 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/203/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Uchwała nr XV/92/2008 Rady Gminy w Ciepielowie z dnia 12 września 2008r.

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO. 1. Niniejszy regulamin stosuje się w szkołach i przedszkolach prowadzonych przez Gminę Pakość.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XVIII/92/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 30 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIV/159/2012 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 28 grudnia 2012 r.

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXV/172/2017 RADY MIEJSKIEJ W KISIELICACH. z dnia 15 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR V/44/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IX/95/2016 RADY POWIATU W ŻNINIE z dnia 12 lutego 2016 r. uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 22 stycznia 2014 r. Poz. 524 UCHWAŁA NR XXXII/239/2013 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku

Uchwała Nr XX/101/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 25 czerwca 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2013 r. Poz. 151

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 10 lipca 2017 roku

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

ROZDZIAŁ I. Postanowienia wstępne

UCHWAŁA NR 60.XXII.2016 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 22 marca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/87/2015 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH. z dnia 24 czerwca 2015 r.

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR 125/XXII/12 RADY GMINY PRZYŁĘK. z dnia 29 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/328/2018 RADY GMINY KOŁBIEL. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

Regulamin podziału środków na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. Rozdział I

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

UCHWAŁA NR XX/97/2012 RADY GMINY PERZÓW. z dnia 30 maja 2012 r.

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

Uchwała Nr XLIII/../09 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 25 marca 2009 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 kwietnia 2015 r. Poz. 711 UCHWAŁA NR VI/37/15 RADY POWIATU W SULĘCINIE. z dnia 31 marca 2015 r.

Uchwała Nr XV/120/11 Rady Gminy Branice z dnia 19 grudnia 2011 r.

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

Projekt Uchwały Nr Rady Powiatu Wołomińskiego

UCHWAŁA NR XXIV/208/2013 RADY MIEJSKIEJ W LIPIANACH z dnia 28 maja 2013 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli zatrudnionych w szkołach i placåwkach, dla ktårych organem prowadzącym jest Powiat Średzki.

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XLIX/292/2014 RADY GMINY JONKOWO. z dnia 20 lutego 2014 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

Uchwała Nr XVIII/119/07 Rady Miejskiej w Warce z dnia 27 listopada 2007 r.

Uchwała Nr... Rady Powiatu w Sławnie z dnia...

REGULAMIN ZESPOŁU SZKÓŁ W DRYGAŁACH

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

Uchwała Nr XV/134/2007 Rady Powiatu w Bochni z dnia 27 grudnia 2007 roku

Urząd Miejski w Radomiu

UCHWAŁA NR XLI/225/18 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 28 lutego 2018 r.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

Uchwała Nr 1473/13 Zarządu Dzielnicy Żoliborz m.st. Warszawy z dnia 2 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Kraków, dnia 4 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/188/2016 RADY POWIATU W BOCHNI. z dnia 27 października 2016 roku

Uchwała Nr VII/ 47 /2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.

Warszawa, dnia 24 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/376/18 RADY POWIATU MIŃSKIEGO. z dnia 18 października 2018 r.

Regulamin udzielania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXV/375/17 RADY GMINY SZCZERCÓW z dnia 18 września 2017 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu Funduszu Zdrowotnego dla nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych Gminy Szczerców oraz nauczycieli emerytów i rencistów tych placówek. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. 2016 r. poz. 446 ze zm.) oraz art. 72 ust. 1 i art. 91 d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (t. j. Dz. u. 2017 r. poz. 1189 ze zm.) Rada Gminy Szczerców uchwala, co następuje: 1. Uchwala się "Regulamin Funduszu Zdrowotnego" dla nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych Gminy Szczerców, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu Funduszu Zdrowotnego. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Szczerców. 4. Traci moc Uchwała Nr XX/128/08 Rady Gminy Szczerców z dnia 24 kwietnia 2008 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych Gminy Szczerców. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. Przewodnicząca Rady Gminy Szczerców Barbara Szczepanik

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXV/375/17 Rady Gminy Szczerców z dnia 18 września 2017 r. Regulamin Funduszu Zdrowotnego dla nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych Gminy Szczerców oraz nauczycieli emerytów i rencistów tych placówek. Rozdział 1. Postanowienia wstępne 1. 1. Niniejszy regulamin ma zastosowanie dla nauczycieli pracujących w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Szczerców oraz nauczycieli emerytów i rencistów objętych opieką socjalną placówek oświatowych prowadzonych przez Gminę Szczerców. 2. Regulamin określa: 1) tryb przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli, w tym zadania Komisji Zdrowotnej; 2) szczegółowe zasady i warunki przyznawania pomocy zdrowonej dla nauczycieli, w tym kryteria uprawniające daną osobę do korzystania z pomocy zdrowotnej. 2. Ilekroć w dalszych przepisach jest mowa bez bliższego określenia o: 1) Regulaminie należy przez to roumieć Regulamin Funduszu Zdrowotnego dla nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych Gminy Szczerców; 2) Placówce oświatowej należy przez to rozumieć szkoły prowadzone przez Gminę Szczerców; 3) Nauczycielu bez bliższego określenia rozumie się przez to nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych oraz nauczycieli emerytów i rencistów tych placówek oświatowych objętych opieką socjalną; 4) Tygodniowym obowiązkowym wymiarze godzin należy przez to rozumieć tygodniowy obowiązkowy wymiar godzin określony w art. 42 ust.3 ustawy Karta Nauczyciela lub ustalonych uchwałą Rady Gminy Szczerców na podstawie art. 42 ust 7 ustawy Karta Nauczyciela. Rozdział 2. Tryb przyznawania pomocy zdrowotnej 3. 1. Fundusz Zdrowotny tworzą środki finansowe wyodrębnione w budżecie Gminy Szczerców, przeznaczone na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. 2. Wysokość środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdowotną dla nauczycieli określa się corocznie w uchwale budżetowej Rady Gminy Szczerców. 4. 1. W celu racjonalnego i jawnego gospodarowania Funduszem Zdrowotnym powołuje się Komisję Zdrowotną w składzie: 1) Kierownik Referatu Oświaty Urzędu Gminy w Szczercowie, jako przewodniczący Komisji; 2) Przedstawiciele związków zawodowych zrzeszających nauczycieli zatrudnionych w placówkach oświatowych Gminy Szczerców; 3) Dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Szczercowie; 4) Dyrektor Szkoły Podstawowej im. ks. Józefa Baranowicza w Szczercowie; 5) Dyrektor Szkoły Podstawowej w Chabielicach; 6) Dyrektor Szkoły Podstawowej w Osinach; 7) Dyrektor Szkoły Podstawowej w Lubcu; 8) Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Szczercowie. 2. Do zadań Komisji Zdrowotnej należy przyjmowanie i opiniowanie wniosków o przyznananie pomocy finansowej z Funduszu.

3. Rozpatrywanie wniosków odbywać się będzie raz w roku w miesiącu grudniu, w uzasadnionych przypadkach posiedzenia Komisji mogą odbywać się częściej. 4. Opinie Komisji podejmowane są zwykłą większością głosów, przy udziale, co najmniej połowy członków Komisji. 5. W przypadku braku środków na pełne pokrycie potrzeb pomoc zdrowotna będzie przyznawana częściowo lub nie będzie przyznana. 6. Wnioski i decyzje Komisji będą ewidencjonowane w rejestrze wg załącznika nr 2 do niniejszego Regulaminu. 7. Obsługę administracyjno-orgnizacyjną Komisji zapewnia Referat Oświaty Urzędu Gminy w Szczercowie. 8. Członkowie Komisji zobowiązani są do złożenia oświadczeń o zachowaniu tejmnicy danych osób ubiegających się o przyznanie pomocy zdrowotnej. 9. Decyzję o przyznaniu bądź nie przyznaniu pomocy finansowej i jej wysokości podejmuje Wójt Gminy Szczerców. 10. O przyznaniu pomocy zdrowotnej lub odmowie nauczyciel zawiadamiany jest w formie pisemnej. Rozdział 3. Zasady i warunki przyznawania pomocy zdrowotnej 5. Ze świadczeń Funduszu Zdrowotnego mogą korzystać: 1) Nauczyciele zatrudnieni w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Szczerców, co najmniej w połowie obowiązującego wymiaru zajęć; 2) Nauczyciele ww. placówek po przejściu na emeryturę lub rentę, bez względu na datę przejścia na emeryturę lub rentę; 3) Nauczyciele będący na emeryturze lub rencie, których świadczenia przeniesiono z innej placówki. 6. 1. Pomoc zdrowotna udzielana jest w formie jednorazowej zapomogi losowej bezzwrotnego świadczenia pieniężnego 2. Pomoc zdrowotna przyznawana jest w związku z: 1) długotrwałą chorobą uprawnionych, o których mowa w 5; 2) leczeniem szpitalnym z koniecznością dalszego leczenia w domu; 3) leczeniem specjalistycznym; 4) nagłą ciężką chorobą lub wypadkiem; 5) koniecznością zakupu sprzętu do rehabilitacji, korekcji w tym szkieł korekcyjnych. 3. Wysokość przyznanej pomocy zdrowotnej uzależniona jest od sytuacji materialnej i rodzinnej nauczyciela oraz: 1) sytuacji materialnej i rodzinnej nauczyciela; 2) przebiegu choroby oraz od okoliczności z tym związanych wpływających na sytuację materialną nauczyciela (konieczność stosowania specjalnej diety, zapewnienia dodatkowej opieki choremu itp.); 3) stanu środków przeznaczonych w budżecie danego roku na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. 4. Warunkiem przyznania pomocy zdrowotnej jest złożenie przez nauczyciela wniosku na druku, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu. 5. Do wniosku należy dołączyć: 1) Aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie nauczyciela wydane w roku, w którym uprawniony składa wniosek; 2) Zaświadczenie o średnich dochodach z 3 ostatnich miesięcy przed złożeniem wniosku nauczyciela i członków jego rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (zaświadczenie z miejsca pracy, odcinki renty bądź emerytury lub aktualna decyzja ZUS o emeryturze lub rencie, zaświadczenia z Urzędu Id: FBD911A9-0657-43E3-B897-32216B123B0C. Podpisany Strona 2

Skarbowego w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej, decyzja ustalająca podatek lub zaświadczenie z Urzędu Gminy w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego). 6. Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej składają nauczyciele w terminie do dnia 20 listopada każdego roku. Wniosek może złożyć również dyrektor szkoły, przedstawiciel związków zawodowych, opiekun, jeżeli nauczyciel nie jest zdolny osobiście do podejmowaniaa czynności w tym zakresie po wyrażeniu przez niego chęci uzyskania takiego świadczenia. 7. Wnioski należy składać osobiście w Referacie Oświaty Urzędu Gminy w Szczercowie lub za pośrednictwem dyrektora placówki oświatowej. Rozdział 4. Postanowienia końcowe 7. Zmiana niniejszego Regulaminu może nastąpić w drodze uchwały Rady Gminy Szczerców, po zaopiniowaniu przez związki zawodowe zrzeszające nauczycieli. Id: FBD911A9-0657-43E3-B897-32216B123B0C. Podpisany Strona 3

WNIOSEK o przyznanie świadczenia z funduszu zdrowotnego... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania, numer telefonu)... (szkoła, w której nauczyciel jest lub był zatrudniony)... (numer konta bankowego, na króre ma być przekazana przyznana zapomoga lub wpisać odbiór osobisty w przypadku nie posiadania konta) 1. Proszę o przynanie finansowej zapomogi zdrowotnej. Swoją prośbę motywuję:... 2. Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym razem ze mną pozostają następujący członkowie rodziny: Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy/nauki Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1 Stopień pokrewieństwa Średni miesięczny dochód netto* 1 2 3 4 5 Łączny dochód miesięczny w gospodarstwie domowym: Dochód miesięczny na jedną osobę**: * średni miesięczny dochód netto wyliczony z trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku ** aby wyliczyć dochód na jedną osobę należy łączny dochód miesięczny w gospodarstwie domowym podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym W przypadku braku dochodu w kolumnie 5 należy wpisać słowo "brak", W przypadku nauczycieli zatrudnionych w szkołach Gminy Szczerców, dochód może wpisać pracownik Referatu Oświaty Urzędu Gminy Szczerców i wylicza dochód na jedną osobę, pod warunkiem, że dochód pozostałych członków rodziny został prawidłowo wpisany. W przypadku nie wykazania dochodu nauczyciel zostanie przypisany do najwyższej grupy dochodowej. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym

... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Opinia Komisji Zdrowotnej i proponowana wysokość pomocy finansowej:... Podpisy członków Komisji Zdrowotnej: Decyzją Wójta Gminy Szczerców udzielono/ nie udzielono pomocy zdrowotnej w wysokości:...zł (słownie:...) Szczerców, dn....... (podpis) Do wniosku należy dołączyć: aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie, wydane w roku, w którym wnioskodawca składa wniosek lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane na stałe, zaświadczenia o średnich dochodach z ostatnich 3 miesięcy przed złożeniem wniosku nauczyciela i członków jego rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (zaświadczenia z miejsca pracy, odcinki renty lub emerytury lub decyzja ZUS o wysokości renty lub emerytury, zaświadczenie z Urzędu Gminy w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego w przypadku prowadzenia dzialalności gospodarczej), Id: FBD911A9-0657-43E3-B897-32216B123B0C. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1 Lp. Rok Imię i nazwisko nauczyciela Miejsce zatrudnienia (czynny zawodowo /emeryt) Cel pomocy zdrowotnej Wnioskowana kwota pomocy zdrowotnej Przyznana kwota pomocy zdrowotnej Uwagi 1 2 3 4 5