Nr ewidencyjny Załącznik nr 1 do Uchwały nr XLIX/695/2014 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO 1. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014r. poz. 849 j.t.), Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013r. poz. 465, z późn. zm.), Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013r. poz. 1381 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub wysokość podatku. Organ podatkowy: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy obowiązujaca od : (dzień-miesiąc-rok). 2. korekta uprzednio złożonej informacji obowiązująca od: (dzień-miesiąc-rok)... C. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 4. Nazwisko: 5. Pierwsze imię, drugie imię: 6. NIP / Numer PESEL: 7. REGON UWAGA: poz. 8, 9 i 10 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany. 8. Imię ojca: 9. Imię matki: 10. Data urodzenia: UWAGA: Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą. C.2. ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 11. Kraj: 12. Województwo: 13. Powiat: 14. Gmina: 15. Ulica: 16. Nr domu: 17. Nr lokalu: 18. Miejscowość: 19. Kod pocztowy: 20. Poczta C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową lub współwłasność osób fizycznych) 21. Nazwisko: 22. Pierwsze imię, drugie imię: 23. NIP / Numer PESEL: 24. REGON UWAGA: poz. 25, 26 i 27 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany. 25. Imię ojca: 26. Imię matki: 27. Data urodzenia: UWAGA: Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą. C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA 28. Kraj: 29. Województwo: 30. Powiat: 31. Gmina: 32. Ulica: 33. Nr domu: 34. Nr lokalu: 35. Miejscowość: 36. Kod pocztowy: 37. Poczta: 1/6
I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU D. 1. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: ( DZIEŃ / MIESIĄC / ROK ) 1. Akt notarialny Rep. A-nr -... 2. Inne (umowa dzierżawy, najmu, użyczenia, postępowanie spadkowe itp. )nr... -...... 3. Zaświadczenie (decyzja) o użytkowaniu budynku : ( nowowwybudowane, rozbudowa, przebudowa ) nr... -....... 4. Zaświadczenie o zmianie sposobu użytkowania nr -...... 5. Rozpoczęcie użytkowania budynków, pomieszczeń ( nowowybudowanych, rozbudowanych, przebudowanych nieoddanych formalnie do użytkowania -...... D.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat) 38. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 3. własność ustawowa małżeńska 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkowanie wieczyste 7. współużytkowanie wieczyste 8. posiadacz zależny 9. współposiadacz zależny D.3. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 39. Miejscowość: 40. Ulica: 41. Numer budynku: 42. Numer lokalu: D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek i obiektów budowlanych należy wypełnić załącznik Z-1) 43. Identyfikator działki: 44. Identyfikator budynku: 45. Identyfikator lokalu: 46. Numer księgi wieczystej na budynek/lokal: 47. Numer księgi wieczystej na grunt: 48. Nazwa sądu: E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania w m2 () z dokładnością do 1 m 2 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 49. m 2 2. Pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 50. 3. Pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 51. m 2 E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (do powierzchni użytkowej budynków lub ich części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnacje uważa się również garaże podziemne piwnice, sutereny i poddasza użytkowe) Podstawa opodatkowania w m 2 kondygnacja o wysokości od 1,40 do 2,20 m powyżej 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 1. Mieszkanie 52. 53. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 54. 55. 2/6
3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 56. 57. 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu 58. 59. przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 5. Zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem 60. 61. 6. Inne (np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp. z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem (miasto-wieś) Wieś 62. 63. Miasto 64. 65. 7. Garaże z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 8. Wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (domki letniskowe) ogółem 66. 67. 68. 69. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) 1) budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej 70. Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł zł F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej. Grunty powierzchnia w m 2 Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w m 2 Art.7 ust.1 pkt 5 - nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby 72. 73. prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży. Art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru 74. 75. zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, 76. grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. Art.7 ust.2 pkt 4 -prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające 77. 78. 79. warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rebilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późń. zm.), lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rebilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej. Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 80. 81. 82. 71. Budowle wartość w zł 3/6
II. PODATEK ROLNY G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA G.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 83. Miejscowość: 84. Ulica: 85. Numer budynku: 86. Numer lokalu: G.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek należy wypełnić załącznik Z-2) 87. Identyfikator działki: 88. Numer księgi wieczystej na grunt: 89. Nazwa sądu: G.3. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO 1. Akt notarialny Rep. A-nr:. z dnia. 2. Inne... z dnia.. 3. Inne... z dnia.. H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU H.1. GRUNTY ORNE Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb 90. 91. 92. 93. 94. 95. H.2. ŁĄKI I PASTWISKA 96. 97. 98. 99. H.3. SADY Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb 100. 101. 102. 103. 104. 105. H.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI- grunty orne Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb 106. 107. 108. 109. 110. 111. H.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI- łąki i pastwiska 112. 113. 114. 115. H.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE- grunty orne Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb 116. 117. 118. 119. 120. 121. H.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska 122. 123. 124. 125. H.8. ROWY- GRUNTY ORNE Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb 126. 127. 128. 129. 130. 131. H.9. ROWY- ŁĄKI I PASTWISKA 132. 133. 134. 135. 4/6
H.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ H.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI- łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 136. 137. H.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI- inne gatunki ryb 138. I. DANE DOTYCZĘCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU fizycznych 139. J. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz klasa V klasa VI klasa VIz Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 140. 141. 142. 143. hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków,pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zbytkami Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 145. 144. K. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW NA WNIOSEK PODATNIKA Ulga Z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów przeznaczonych na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 Inwestycyjne Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny ulgi) hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 146. 147. 148. III. PODATEK LEŚNY L. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA L.1. POŁOŻENIE I DANE NIERUCHOMOŚCI 149. Miejscowość: 150. Identyfikator działki: 151. Numer księgi wieczystej na grunt: 152. Nazwa sądu: L.2. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO 1. Akt notarialny Rep. A-nr:. z dnia. 2. Inne... z dnia.. 3. Inne... z dnia.. M. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1. Lasy 2. Lasy ochronne 3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 4. Lasy wchodzące w skład parków narodowych Powierzchnia gruntu w hektarach. z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 153. 154. 155. 156. 5/6
N. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne Powierzchnia gruntu w hektarach z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 157. 158. 159. O. ADRES DO KORESPONDENCJI (podać gdy jest inny niż adres zamieszkania) 160. P. NUMER TELEFONU (dane fakultatywne) 161. R. WYJAŚNIENIA DO KOREKTY zgodnie z art. 81 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa 162. S. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono) Liczba załączników Z-1 Liczba załączników Z-2 163. 164. T. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA LUB WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1) Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 165. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 166. Podpis (pieczęć) podatnika lub osoby reprezentującej podatnika 1) 166. Podpis (pieczęć) współwłaściciela lub osoby reprezentującej współwłaściciela 1) U. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 167. Uwagi organu podatkowego 168. Data (dzień - miesiąc - rok) 169. Podpis przyjmującego formularz 1) Niepotrzebne skreślić. 6/6