INSTRUKCJA WYKUPIENIE/ WYPŁACENIE EMERYTURY Z II FILARU

ul. Damrota 7, 45-064 Opole, tel. 505-148-600 e-mail: podatek@all-tax.pl INSTRUKCJA WYKUPIENIE/ WYPŁACENIE EMERYTURY Z II FILARU W CELU REALIZACJI USŁUGI NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: WYPEŁNIJ I PODPISZ 1. Formularz Holandia dokładnie wypełnij i podpisz 2. Umowa należy podpisać w miejscu Zleceniodawca podpis DO ROZLICZENIA PODATKU SKOMPLETUJ: 1. Kopię dowodu osobistego lub paszportu. 2. Oryginał pisma z funduszu emerytalnego (np. StiPP, BLP Pensioen, bpf BOUW) 3. Potwierdzenie danych osobowych należy wypełnić i podbić w Urzędzie Meldunkowym. Uwaga!!! Prosimy o odsyłanie do naszego biura wszelkiej korespondencji z holenderskiego urzędu. KOMPLET DOKUMENTÓW PROSIMY WYSŁAĆ LISTEM POLECONYM NA NASZ ADRES: ALL-TAX ul. Damrota 7 45-064 Opole W PRZYPADKU PYTAŃ, SŁUŻYMY POMOCĄ: 77/44 18 472 505-148-600 lub e-mail: podatek@all-tax.pl Zapraszamy do odwiedzenia naszej strony internetowej www.all-tax.pl ALL-TAX siedziba: Damrota 7, 45-064 Opole, tel. 77/ 44 18 472 www.all-tax.pl

Wypełnia biuro WYKUPIENIE/ WYPŁACENIE EMERYTURY Z II FILARU HOLANDIA 1. DANE OSOBOWE Nazwisko i imię Sofi numer Nr telefonu Stan cywilny Data urodzenia Adres e-mail 2. ADRES ZAMIESZKANIA W POLSCE Ulica Miejscowość Numer domu Kod pocztowy 3. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA Nazwisko i imię Sofi numer Nr telefonu Data urodzenia Data ślubu Data rozwodu, ; 4. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO NA JAKI CHCESZ OTRZYMAĆ PIENIĄDZE Numer konta Nazwa banku Właściciel konta Adres właściciela konta Oddział OŚWIADCZENIE Oświadczam, że powyżej podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Za niezgodność informacji z prawdą ponoszę wszelką odpowiedzialność. Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz.926 z późniejszymi zmianami) przez ALL-TAX Wioletta Pawelus z siedzibą w Opolu,przy ul. Damrota 7 do celów związanych z realizacją zleconych przeze mnie usług. Wyrażam również zgodę na przekazanie moich danych ALL- TAX i ewentualną weryfikację prawdziwości przekazanych przeze mnie dokumentów i zawartych w nich informacji. Jednocześnie oświadczam, iż świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na udostępnianie podanych przeze mnie danych dla potrzeb ALL-TAX z siedzibą w Opolu oraz posiadam wiedzę na temat celu zbierania danych, znanych oraz przewidywanych odbiorcach i kategoriach odbiorców danych i przysługujących mi praw do wglądu, uzupełniania, poprawiania oraz żądania usunięcia moich danych. Data i podpis X - - r. ALL/2011

UMOWA-ZLECENIE zawarta w dniu pomiędzy: ALL-TAX z siedzibą w 45-064 Opolu przy ul. Damrota 7, zwanym w niniejszej umowie Zleceniobiorcą, a Panem/Panią: Imię i nazwisko adres zwanym w niniejszej umowie Zleceniodawcą, o następującej treści 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest pośrednictwo pomiędzy zagranicznym funduszem emerytalnym a Zleceniodawcą przy pomocy w wykupieniu emerytury z II filaru z Holandii. W szczególności umowa obejmuje skompletowanie dokumentów oraz zaświadczeń dostarczonych przez Zleceniodawcę i złożenie ich w odpowiednim Urzędzie w Holandii. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: a) Oryginał pisma z funduszu Emerytalnego (np. StiPP, BLP Pensioen, bpf BOUW). b) Zleceniobiorca nie świadczy żadnych usług doradztwa podatkowego oraz konsultacji finansowych 2 Zleceniodawca zobowiązuje się : a) dostarczyć dokumenty wymagane przez holenderski urząd b) udzielić Zleceniobiorcy stosownych pełnomocnictw do występowania w imieniu Zleceniodawcy; c) informować Zleceniobiorcę o zmianie adresu korespondencyjnego, zameldowania oraz o zmianie numeru telefonu ; d) niezwłoczne przedstawienie Zleceniobiorcy wszelkiej korespondencji otrzymanej z zagranicznego urzędu: 3 1. Wynagrodzenie należne Zleceniobiorcy za wykonanie usługi określonej w 1 wynosi 9% kwoty zwrotu + VAT lecz nie mniej niż 70 Euro + VAT. Przelanie pieniędzy ze zwrotu nastąpi na podane przez zleceniodawcę konto bankowe w terminie do 14 dni od daty wpływu pieniędzy na konto Zleceniobiorcy. 2. Wynagrodzenie przysługuje Zleceniobiorcy również: gdy zwrot został wypłacony Zleceniodawcy lub innemu upoważnionemu przez niego podmiotowi; gdy Zleceniodawca odstąpi od umowy po skompletowaniu i wysłaniu przez Zleceniobiorcę dokumentów do zagranicznego urzędu skarbowego 3. Zleceniodawca zobowiązany jest do wypłacenia Zleceniobiorcy należnej prowizji do 7 dni od otrzymania nadpłaty podatku (dotyczy sytuacji, gdy pieniądze trafią bezpośrednio z zagranicznego urzędu skarbowego na konto Zleceniodawcy). Do wyliczenia należnej prowizji stosuje się średni kurs NBP z dnia otrzymania przez Zleceniodawcę nadpłaty podatkowej 4. W przypadku opóźnienia terminu płatności należnego Zleceniobiorcy wynagrodzenia, Zleceniodawca zobowiązuje się uiścić na rzecz Zleceniobiorcy odsetki umowne w wysokości 5% miesięcznie. 5. Wszystkie koszty bankowe wynikające z niniejszej umowy pokrywa zleceniodawca. Przelew walutowy to koszt 10 euro 4 Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji niniejszej umowy przez Zleceniobiorcę zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r O ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 1997 Nr 133 poz.883 z późn.zm.). Oświadcza ponadto, iż został poinformowany, że dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie jego zgody w siedzibie Administratora, lub podmiotu przetwarzającego dane na jego zlecenie, a także o przysługującym mu prawie wglądu do danych i ich poprawiania. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych w związku i w celu wykonania niniejszej umowy, a w szczególności ich przekazaniu zagranicznym Urzędom Skarbowym, właściwym do rozpatrzenia sprawy Zleceniodawcy. 2)Wszelkie wiadomości pozyskane przez Zleceniobiorcę podczas wykonywania niniejszej umowy mają charakter poufny. 5 Zleceniobiorca nie odpowiada za : 1)nieterminowe rozpatrywanie wniosków przez właściwe zagraniczne urzędy 2)utratę, zniszczenie bądź uszkodzenie dokumentacji w urzędzie pocztowym bądź zagranicznym urzędzie; 3)utratę bądź zmianę danych zaistniałe w trakcie przetwarzania przez system informatyczny zagranicznego urzędu; 4)treść decyzji wydanych przez rozpoznające wniosek Zleceniodawcy zagraniczny urząd 5)skutki wynikłe z niedostarczenia przez Zleceniodawcę, bądź dostarczenia z opóźnieniem wszystkich wymaganych dokumentów; 6)skutki innych okoliczności wynikłych z przyczyn leżących po stronie Zleceniodawcy; 7)wycofanie pełnomocnictwa, numeru konta bankowego, które zleceniodawca składał w ubiegłych latach w zagranicznym urzędzie. 6 Zleceniodawca zgadza się na zmianę adresu korespondencyjnego na adres siedziby Zleceniobiorcy. 7 1)Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do odstąpienia od umowy jeżeli Zleceniodawca nie dostarczy wszystkich wymaganych dokumentów i informacji w terminie 30 dni od daty podpisania umowy lub do 7 dni bez podania przyczyny. 2) Zleceniodawca ma prawo odstąpienia od niniejszej umowy do 4 dni od daty podpisania pod warunkiem że zeznanie nie zostało złożone w zagranicznym urzędzie. Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę następuje po uregulowaniu należnych Zleceniobiorcy kosztów manipulacyjnych w wysokości 20% wartości usługi. 8 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy polskiego Kodeksu cywilnego. 2. Sądem właściwym do rozstrzygania wszelkich sporów jest sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 10 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 11 Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych przez zleceniobiorcę * * Oznaczenie pola X oznacza brak zgody na treść klauzuli Zleceniobiorca Zleceniodawca..

UMOWA-ZLECENIE zawarta w dniu pomiędzy: ALL-TAX z siedzibą w 45-064 Opolu przy ul. Damrota 7, zwanym w niniejszej umowie Zleceniobiorcą, a Panem/Panią: Imię i nazwisko adres zwanym w niniejszej umowie Zleceniodawcą, o następującej treści 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest pośrednictwo pomiędzy zagranicznym funduszem emerytalnym a Zleceniodawcą przy pomocy w wykupieniu emerytury z II filaru z Holandii. W szczególności umowa obejmuje skompletowanie dokumentów oraz zaświadczeń dostarczonych przez Zleceniodawcę i złożenie ich w odpowiednim Urzędzie w Holandii. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: a) Oryginał pisma z funduszu Emerytalnego (np. StiPP, BLP Pensioen, bpf BOUW). b) Zleceniobiorca nie świadczy żadnych usług doradztwa podatkowego oraz konsultacji finansowych 2 Zleceniodawca zobowiązuje się : a) dostarczyć dokumenty wymagane przez holenderski urząd b) udzielić Zleceniobiorcy stosownych pełnomocnictw do występowania w imieniu Zleceniodawcy; c) informować Zleceniobiorcę o zmianie adresu korespondencyjnego, zameldowania oraz o zmianie numeru telefonu ; d) niezwłoczne przedstawienie Zleceniobiorcy wszelkiej korespondencji otrzymanej z zagranicznego urzędu: 3 1. Wynagrodzenie należne Zleceniobiorcy za wykonanie usługi określonej w 1 wynosi 9% kwoty zwrotu + VAT lecz nie mniej niż 70 Euro + VAT. Przelanie pieniędzy ze zwrotu nastąpi na podane przez zleceniodawcę konto bankowe w terminie do 14 dni od daty wpływu pieniędzy na konto Zleceniobiorcy. 2. Wynagrodzenie przysługuje Zleceniobiorcy również: gdy zwrot został wypłacony Zleceniodawcy lub innemu upoważnionemu przez niego podmiotowi; gdy Zleceniodawca odstąpi od umowy po skompletowaniu i wysłaniu przez Zleceniobiorcę dokumentów do zagranicznego urzędu skarbowego 3. Zleceniodawca zobowiązany jest do wypłacenia Zleceniobiorcy należnej prowizji do 7 dni od otrzymania nadpłaty podatku (dotyczy sytuacji, gdy pieniądze trafią bezpośrednio z zagranicznego urzędu skarbowego na konto Zleceniodawcy). Do wyliczenia należnej prowizji stosuje się średni kurs NBP z dnia otrzymania przez Zleceniodawcę nadpłaty podatkowej 4. W przypadku opóźnienia terminu płatności należnego Zleceniobiorcy wynagrodzenia, Zleceniodawca zobowiązuje się uiścić na rzecz Zleceniobiorcy odsetki umowne w wysokości 5% miesięcznie. 5. Wszystkie koszty bankowe wynikające z niniejszej umowy pokrywa zleceniodawca. Przelew walutowy to koszt 10 euro 4 Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji niniejszej umowy przez Zleceniobiorcę zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r O ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 1997 Nr 133 poz.883 z późn.zm.). Oświadcza ponadto, iż został poinformowany, że dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie jego zgody w siedzibie Administratora, lub podmiotu przetwarzającego dane na jego zlecenie, a także o przysługującym mu prawie wglądu do danych i ich poprawiania. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych w związku i w celu wykonania niniejszej umowy, a w szczególności ich przekazaniu zagranicznym Urzędom Skarbowym, właściwym do rozpatrzenia sprawy Zleceniodawcy. 2)Wszelkie wiadomości pozyskane przez Zleceniobiorcę podczas wykonywania niniejszej umowy mają charakter poufny. 5 Zleceniobiorca nie odpowiada za : 1)nieterminowe rozpatrywanie wniosków przez właściwe zagraniczne urzędy 2)utratę, zniszczenie bądź uszkodzenie dokumentacji w urzędzie pocztowym bądź zagranicznym urzędzie; 3)utratę bądź zmianę danych zaistniałe w trakcie przetwarzania przez system informatyczny zagranicznego urzędu; 4)treść decyzji wydanych przez rozpoznające wniosek Zleceniodawcy zagraniczny urząd 5)skutki wynikłe z niedostarczenia przez Zleceniodawcę, bądź dostarczenia z opóźnieniem wszystkich wymaganych dokumentów; 6)skutki innych okoliczności wynikłych z przyczyn leżących po stronie Zleceniodawcy; 7)wycofanie pełnomocnictwa, numeru konta bankowego, które zleceniodawca składał w ubiegłych latach w zagranicznym urzędzie. 6 Zleceniodawca zgadza się na zmianę adresu korespondencyjnego na adres siedziby Zleceniobiorcy. 7 1)Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do odstąpienia od umowy jeżeli Zleceniodawca nie dostarczy wszystkich wymaganych dokumentów i informacji w terminie 30 dni od daty podpisania umowy lub do 7 dni bez podania przyczyny. 2) Zleceniodawca ma prawo odstąpienia od niniejszej umowy do 4 dni od daty podpisania pod warunkiem że zeznanie nie zostało złożone w zagranicznym urzędzie. Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę następuje po uregulowaniu należnych Zleceniobiorcy kosztów manipulacyjnych w wysokości 20% wartości usługi. 8 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy polskiego Kodeksu cywilnego. 2. Sądem właściwym do rozstrzygania wszelkich sporów jest sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 10 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 11 Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych przez zleceniobiorcę * * Oznaczenie pola X oznacza brak zgody na treść klauzuli Zleceniobiorca Zleceniodawca..

POTWIERDZENIE DANYCH OSOBOWYCH BESTÄTIGUNG DER PERSÖNLICHEN ANGABEN Nazwisko Name Imiona Vornamen Data i miejsce urodzenia Geburtsdatum und Ort MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY HAUPTWOHNSITZ Miejscowość, kod pocztowy Ort, PLZ Ulica i numer domu/lokalu Straße und Haus-Nr. Województwo, gmina Bezik, Gemeinde WSPÓŁMAŁŻONEK EHEGATTE Nazwisko Name Imiona Vornamen Data i miejsce urodzenia Geburtsdatum und Ort Data zawarcia zw. małżeńskiego lub rozwodu Datum der Eheschließung oder Scheidung wdowiec / wdowa od: Verwitwet seit dem: Nazwisko i imiona dzieci Name und vornamen der Kinder DZIECI POZOSTAJĄCE NA UTRZYMANIU Kinderzuschlag für Data urodzenia Geburtsdatum Miejscowość, data Ort, Datum Potwierdzenie przez Urząd Meldunkowy Bestätigung der Meldebehörde ALL/2011

AANVRAAGFORMULIER VOOR AFKOOP OUDERDOMSPENSIOEN behandeld door : Klantteam StiPP Klantteam StiPP formulierkenmerk : 950 Postbus 40049 7300 AX APELDOORN Gegevens aanvrager Wij verzoeken u de voorgedrukte gegevens op juistheid te controleren en eventueel te corrigeren. BSN/Sofinummer : Naam : Adres : Geboortedatum : Geslacht : Wij verzoeken u de volgende gegevens te verstrekken. Burgerlijke staat op de pensioendatum : gehuwd / geregistreerd partnerschap gehuwd (gescheiden van tafel en bed) ongehuwd ongehuwd samenwonend met partner Bent u eerder gehuwd geweest? ja nee Bent u arbeidsongeschikt in de zin van de WIA? ja nee Telefoonnummer : privé... zakelijk... Eventueel correspondentieadres :......... IBAN :... Ten name van :... Naam van de bank :... Gevestigd te :... Verklaring aanvrager Ondergetekende verklaart, dat de bovenstaande gegevens en eventuele bijlagen naar waarheid zijn ingevuld....... 20...... (plaats) (datum) (handtekening)

Dane bankowe Niżej podpisany :... The undersigned Nazwa banku :... Name of the bank Adres banku :... Address of the bank Miejscowość banku :... City of the bank Kraj banku :... Country Kod swift / BIC :... (8 lub 11 znaków) Numer IBAN :... IBAN Kod Banku :... Bankcode Konto bankowe :... Account number W imieniu :... In the name of Podpis emerytalny :... Signature of pension beneficiary

ZASWIADCZENIE O : Wymagane w przypadku płatności POZOSTAWANIU PRZY ZYCIU Syntrus Achmea Pensioenbeheer N.V., Amsterdam, Niderlandy. LIFE CERTIFICATE : required for payment of pension by Syntrus Achmea Pensioenbeheer N.V.., Amsterdam, The Netherlands. LEBENSBESCHEINIGUNG : erforderlich für die Rentenzahlung durch Syntrus Achmea Pensioenbeheer N.V., Amsterdam, Niederlände. Niżej podpisany wnioskuje o wydanie zaświadczenia o pozostawaniu przy życiu, które uzyskuje się w formie podpisu niniejszego formularza przez uprawnioną instytucję. The undersigned, whose personal details are given below, requests the local authority, by signing and stamping this form, to confirm the fact that he/she is alive. Der Unterzeichnete bittet hiermit um Erteilung einer Lebensbescheinigung durch Unterzeichnung dieses Vordrucks für:... (Nazwisko i imię Surname and first name Name und Vorname)...... (Data urodzenia Date of birth Geburtsdatum) (Obywatelstwo Nationality Staatsangehörigkeit)... (Pełny adres Full address Anschrift)...... (Stan cywilny Civil status Personenstand) (W przypadku związku małżeńskiego, z kim Name of spouse Falls verheiratet, Name des/r Ehegatten/in)... 20......... (Data Date Datum) (Miejscowość Place Ort) (Podpis Signature Unterschrift)...... (Niżej podpisany The undersigned Der/Die Unterzeichnete) (pełniący funkcję Position In der Funktion als) oświadcza, że powyższe dane są prawdziwe, a osoba składająca wniosek pozostaje przy życiu. Declares that the personal details given above are correct and that the abovenamed person is alive. Erklärt, dass die vorgenannten Angaben richtig sind und dass der/die Betroffene bis heute am Leben ist.... 20......... (Data Date Datum) (Miejscowość Place Ort) (Podpis i pieczęć uprawnionej instytucji (Signature and stamp of competent authority Unterschrift und Stempel der zuständigen Behörde)