Zlecenie otwarcia Uczestnictwa przez Klienta instytucjonalnego wraz z pierwszym nabyciem oraz ustanowieniem reprezentanta

Podobne dokumenty
Formularz samocertyfikacji CRS dla spółek cywilnych

Oświadczenie o statusie FATCA

Oświadczenie o statusie FATCA

Oświadczenie o Rezydencji Podmiotu (ORP)

Oświadczenie CZĘŚĆ I REZYDENCJA PODATKOWA 1. Jaki jest kraj głównej rezydencji podatkowej reprezentowanego przez Pana/Panią 2 podmiotu?

OŚWIADCZENIE O REZYDENCJI PODATKOWEJ DLA CELÓW CRS

Oświadczenie o statusie FATCA/CRS dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

Oświadczenie o statusie FATCA/CRS

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

Oświadczenie o statusie CRS

Oświadczenie o statusie CRS (dotyczy Klientów Instytucjonalnych)

Oświadczenie o statusie CRS

OŚWIADCZENIE CRS dla klienta instytucjonalnego dotyczące pozostałych przedsiębiorców 1

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA

Załącznik do wniosku o wpis do ewidencji uczestników dla osób prawnych i innych jednostek organizacyjnych

Oświadczenie o rezydencji podatkowej dla celów CRS 2

Oświadczenie Posiadacza Rachunku Klient instytucjonalny

OŚWIADCZENIE O STATUSIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

OŚWIADCZENIE O REZYDENCJI KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

'" "", " "= '! "" " ""&" D, "/ '/ "" D,! ",!) $ /,!) " #$" / " / ""'" E "!" " "= //$/F //" D,! : +C " D, "" " '"&// $// D, / " " " ""!

FORMULARZ - OŚWIADCZENIE FATCA (OSOBA INNA NIŻ OSOBA FIZYCZNA)

Ulica, Nr domu, Nr lokalu: Miejscowość, Kod pocztowy: Ulica, Nr domu, Nr lokalu: Miejscowość, Kod pocztowy:

Oświadczenie o statusie rezydencji podatkowej CRS dla Klienta Instytucjonalnego

Franklin Templeton Fundusz Inwestycyjny Otwarty

OŚWIADCZENIE O REZYDENCJI PODATKOWEJ KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

Oświadczenie o statusie CRS

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny

Oświadczenie o statusie CRS

Dotyczy Klientów Instytucjonalnych, na rzecz których prowadzone są rejestry w produktach oferowanych przez Esaliens TFI S.A.

OŚWIADCZENIE O STATUSIE EUROFATCA / CRS

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach

Oświadczenie FATCA/CRS dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

D D M M R R R R NIP obywatelstwo data urodzenia

Oświadczenie FATCA/CRS dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

Oświadczenie FATCA/CRS dla spółek cywilnych i osób będących ich właścicielami

EQUES SFIO. Zlecenie nabycia/odkupienia/zamiany /transferu spadkowego. d d m m r r r r. g g m m. Infolinia EQUES SFIO: (+48)

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

Oświadczenie o statusie FATCA oraz rezydencji podatkowej dla podmiotów innych niż osoby fizyczne

Oświadczenie o statusie FATCA oraz rezydencji podatkowej dla podmiotów innych niż osoby fizyczne

Oświadczenie o statusie FATCA oraz rezydencji podatkowej dla podmiotów innych niż osoby fizyczne

OŚWIADCZENIE FATCA CRS

Oświadczenie o rezydencji podatkowej i AML Ubezpieczającego innego niż osoba fizyczna będącego posiadaczem rachunku

NUMER/NUMERY EWIDENCJI PODATKOWEJ (TIN)*

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

Oświadczenie o Rezydencji Podmiotu (ORP)

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny

EQUES SFIO. Zlecenie nabycia/odkupienia/zamiany /transferu spadkowego. d d m m r r r r. g g m m. Infolinia EQUES SFIO: (+48)

ANKIETA GIIF / STATUS FATCA / STATUS CRS (SPÓŁKA CYWILNA)

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO

Klient zobowiązuje się do niezwłocznego uaktualnienia danych w przypadku jakiejkolwiek zmiany.

Oświadczenie o statusie FATCA Klienta instytucjonalnego

Ogłoszenie o zmianie statutu Legg Mason Senior Funduszu Inwestycyjnego Otwartego

Oświadczenie FATCA/CRS dla spółek cywilnych i osób będących ich właścicielami

BR BENEFICJENT RZECZYWISTY PORADNIK DLA KLIENTÓW

Oświadczenie FATCA/CRS dla spółek cywilnych i osób będących ich właścicielami

Oświadczenie Podmiotu:

Oświadczenie o statusie CRS

Wniosek o dopisanie/odpisanie* wspólnika spółki jawnej/partnerskiej* upoważnionego do reprezentowania Posiadacza rachunku

1. Nazwa Towarzystwa, dane pozwalające na bezpośredni kontakt Klienta z Towarzystwem oraz informacja o zezwoleniu posiadanym przez Towarzystwo

Oświadczenie o statusie CRS

Oświadczenie o statusie CRS

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO zwana dalej Umową

Ogłoszenie o zmianie statutu Legg Mason Parasol Funduszu Inwestycyjnego Otwartego

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO zwana dalej Umową

Wszyscy nowi i obecni klienci Banku są proszeni o wypełnienie niniejszego formularza.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na zawarcie umowy Konta Inteligo przez Małoletniego

OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

Oświadczenie o statusie CRS

OGŁOSZENIE O ZMIANIE PROSPEKTU INFORMACYJNEGO UNIFUNDUSZE FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO OTWARTEGO Z DNIA 30 MAJA 2018 R.

DOM MAKLERSKI PKO BANKU POLSKIEGO Załącznik nr 60 do procedury produktowej Rachunek inwestycyjny. Numer rachunku inwestycyjnego lub rejestrowego*

OGŁOSZENIE O ZMIANIE PROSPEKTU INFORMACYJNEGO FRANKLIN TEMPLETON FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO OTWARTEGO Z DNIA 28 KWIETNIA 2017 ROKU

WZÓR. Zlecenie odkupienia złożone przez pełnomocnika. Franklin Templeton Fundusz Inwestycyjny Otwarty

Oświadczenie o statusie CRS dotyczy Klientów Instytucjonalnych

Oświadczenie o statusie CRS

Dane teleadresowe Towarzystwa ul. Bielańska Warszawa tel

OŚWIADCZENIE FATCA KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

Oświadczenie Klienta Instytucjonalnego:

OŚWIADCZENIE PODMIOTU (dotyczy wypełniania obowiązków wynikających z ustawodawstwa FATCA w Banku Spółdzielczym w Jastrzębiu Zdroju)

Oświadczenie o statusie CRS

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE Acti GWARANT STR. 1/6

Oświadczenie Podmiotu:

Transkrypt:

Zlecenie otwarcia Uczestnictwa przez Klienta instytucjonalnego wraz z pierwszym nabyciem oraz ustanowieniem reprezentanta Franklin Templeton Fundusz Inwestycyjny Otwarty Franklin Templeton Fundusz Inwestycyjny Otwarty Formularz zleceń i dyspozycji dla Klientów instytucjonalnych Prosimy przekazać wypełniony oraz autoryzowany przez Dystrybutora formularz do Moventum Sp. z o.o. Jedna kopia niniejszego formularza powinna zostać przekazana Klientowi, drugą otrzymuje Dystrybutor. Szczegóły dotyczące poprawnego wypełnienia formularza zleceń i dyspozycji znajdują się w sekcji 14, na stronach 7 9. 1 RODZAJ ZLECENIA / DYSPOZYCJI 1A RODZAJ ZLECENIA NABYCIE ODKUPIENIE ZAMIANA TRANSFER 1B RODZAJ DYSPOZYCJI ZMIANA DANYCH USTANOWIENIE / ODWOŁANIE (proszę wskazać poniżej, kogo zlecana dyspozycja dotyczy): REPREZENTANTA / PEŁNOMOCNIKA / 1C BLOKADA ODWOŁANIE BLOKADY USTANOWIENIE BLOKADY Od dnia (dd/mm/rrrr) do dnia (dd/mm/rrrr) na czas nieokreślony 2 DANE UCZESTNIKA 2A DANE KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO Numer Uczestnictwa 1 1 Typ podmiotu (zgodnie z wykazem umieszczonym w sekcji 12): Typ reprezentacji: jednoosobowa dwuosobowa Nazwa Podmiotu XYZ S.A. REGON KRS lub inny rejestr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 585-000-0000 Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji POLSKA 111-11-11-111 Adres siedziby Nr domu Nr mieszkania Ulica Kod pocztowy Miejscowość UL. KWIATOWA 2 0 1 0 0 0 WARSZAWA stacjonarny E-mail Telefon komórkowy Telefon POLSKA 222-222-222 XYZ@XYZ.PL Na podany numer telefonu komórkowego zostanie wysłany numer PIN służący do kontaktów z infolinią. Adres do korespondencji (wskazanie adresu Dystrybutora bądź jego placówki jako adresu do korespondencji nie jest dozwolone) j.w. inny proszę podać poniżej Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość 2B RACHUNEK BANKOWY Rachunek bankowy Uczestnika do odkupień podanie informacji dotyczących rachunku bankowego jest obowiązkowe przy otwieraniu nowego Uczestnictwa (rachunek powinien być prowadzony w walucie PLN przez polski bank / polski oddział banku zagranicznego) Na stałe Wyłącznie do bieżącego zlecenia (brak wybrania jednej z opcji równoznaczny będzie z użyciem rachunku bankowego wyłącznie do bieżącego zlecenia) P L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nazwa banku, numer oddziału oraz miasto i kraj siedziby banku SWIFT (kod SWIFT banku) BANK ABC, WARSZAWA, POLSKA ABC ABC 11 Imię i nazwisko / Nazwa właściciela rachunku XYZ S.A. www.franklintempleton.pl strona 1 z 9 www.franklintempleton.pl 1

3 DANE Reprezentanta Pełnomocnika Nazwisko / Nazwa Podmiotu KOWALSKI JAN Data urodzenia (dd/mm/rrrr) PESEL / REGON Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji KRS lub inny rejestr 1 0 1 0 1 9 8 0 8 0 1 0 1 0 2 2 2 2 2 AAA1111 Paszport Inny dokument 0101/2020 Obywatelstwo urodzenia POLSKIE POLSKA POLSKA Adres zamieszkania Nr domu pocztowy Miejscowość Ulica Nr mieszkania Kod UL. POLNA 1 0 1 0 0 0 WARSZAWA POLSKA Zakres umocowania pełnomocnika (proszę wypełnić tylko w przypadku ustanawiania lub zmieniania zakresu pełnomocnictwa): Bez ograniczeń (dotyczy tylko zleceń) Do nabyć Do odkupień Do zamian 4 DANE Reprezentanta Pełnomocnika Nazwisko / Nazwa Podmiotu KOWALSKA ANNA Data urodzenia (dd/mm/rrrr) PESEL / REGON Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji KRS lub inny rejestr 1 1 1 1 1 9 8 0 8 0 1 1 1 1 3 3 3 3 3 BBB1111 Paszport Inny dokument Obywatelstwo urodzenia 03/03/2021 POLSKIE POLSKA POLSKA Adres zamieszkania Nr domu pocztowy Miejscowość Ulica Nr mieszkania Kod UL. POLNA 1 0 1 0 0 0 WARSZAWA POLSKA Zakres umocowania pełnomocnika (proszę wypełnić tylko w przypadku ustanawiania lub zmieniania zakresu pełnomocnictwa): Bez ograniczeń (dotyczy tylko zleceń) Do nabyć Do odkupień Do zamian 5 DANE ZLECENIA Proszę wpisać nazwy subfunduszy oraz numery rejestrów, na których mają zostać dokonane zlecenia z niniejszej sekcji. Subfundusz A Nazwa FRANKLIN ZMIENNEJ ALOKACJI Numer rejestru 5 7 - - Subfundusz B Nazwa Numer rejestru 5 7 - - Subfundusz C Nazwa Numer rejestru 5 7 - - 5A ZLECENIE Nabycie (wskaż subfundusz docelowy) Odkupienie (wskaż subfundusz źródłowy) Zamiana (wskaż subfundusz docelowy oraz źródłowy) Transfer (wskaż subfundusz źródłowy oraz podaj powód transferu w sekcji 7) Subfundusz docelowy A B C Subfundusz źródłowy A B C Kwota (PLN) Liczba j.u. Słownie Zniżka w prowizji 20.000,00 lub lub wszystko DWADZIEŚCIA TYSIĘCY ZŁOTYCH 0,00 (%) 5B ZLECENIE Nabycie (wskaż subfundusz docelowy) Odkupienie (wskaż subfundusz źródłowy) Zamiana (wskaż subfundusz docelowy oraz źródłowy) Wskazanie Numeru Identifikacji Podatkowej nie jest obowiązkowe gdy wskazano Polskę jako kraj rezydencji podatkowej. W tym przypadku numer PESEL jest Numerem Identyfikacji Podatkowej. Prosimy o podanie % obniżki w opłacie np. o 30% lub o 100% (jeśli dotyczy). Transfer (wskaż subfundusz źródłowy oraz podaj powód transferu w sekcji 7) Subfundusz docelowy A B C Subfundusz źródłowy A B C Kwota (PLN) Liczba Słownie j.u. Zniżka w prowizji lub lub wszystko (%) 5C ZLECENIE Nabycie (wskaż subfundusz docelowy) Odkupienie (wskaż subfundusz źródłowy) Zamiana (wskaż subfundusz docelowy oraz źródłowy) Nabycie jest możliwe wyłącznie na określoną kwotę wyrażoną w walucie PLN. Transfer (wskaż subfundusz źródłowy oraz podaj powód transferu w sekcji 7) Subfundusz docelowy A B C Subfundusz źródłowy A B C Kwota (PLN) Liczba Słownie j.u. Zniżka w prowizji lub lub wszystko (%) strona 2 z 9 www.franklintempleton.pl www.franklintempleton.pl 2

6 ZLECENIODAWCA Zleceniodawcami niniejszego zlecenia są osoby wskazane poniżej, których dane znajdują się w sekcji 2A, 3 lub 4, i które podpisały się w sekcji 12: Reprezentant Pełnomocnik 7 INNE INFORMACJE W niniejszej sekcji proszę wpisać wszelkie dodatkowe dane lub instrukcje, na które nie znalazło się miejsce w żadnej z powyższych sekcji. Instrukcje będą realizowane pod warunkiem zgodności z Prospektem Informacyjnym oraz ustawą z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych. 8 PIN Chcę otrzymać numer PIN na potrzeby kontaktów z infolinią. Chcę zmienić numer PIN. Numer PIN zostanie wysłany za pomocą wiadomości SMS na numer telefonu komórkowego podany w sekcji 2A Dane Uczestnika. 9 OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu umowy między rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem USA w sprawie wzmocnienia współpracy w sprawach podatkowych oraz implementacji FATCA (należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji). 1. Podatnik USA (niebędący Szczególną Osobą Amerykańską) 2. Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) Numer TIN 3. Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA) Numer GIIN 4. Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA) 5. Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit) 6. Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA) 7. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach 8. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (w przypadku wybrania tej opcji proszę wypełnić również sekcję 11) 10 OŚWIADCZENIE O STATUSIE CRS Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada polską rezydencję podatkową: Tak Nie Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska): Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji (NIP/TIN) CZECHY 111111/2222 Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji): 1. Instytucja finansowa 2. Aktywny NFE (Non-Financial Entity) podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym 3. Aktywny NFE - instytucje rządowe, banki centralne, organizacje międzynarodowe 4. Aktywny NFE inne 5. Pasywny NFE w wypadku zaznaczenia tego pola, należy określić poniżej beneficjenta rzeczywistego zgodnie z regulacjami CRS Beneficjent rzeczywisty: oświadczam, że reprezentowany podmiot NIE jest kontrolowany przez co najmniej jedną osobę kontrolującą (beneficjenta rzeczywistego) będącą osobą raportowaną oświadczam, że reprezentowany podmiot JEST kontrolowany przez co najmniej jedną osobę kontrolującą (beneficjenta rzeczywistego) będącą osobą raportowaną (w przypadku zaznaczenia tego pola należy wypełnić sekcję 11) 3 2 1 3 2 4 3 2 1 3 Sekcja ta jest wykorzystywana również, gdy ma zostać przypisana zniżka na stałe do całego Uczestnictwa Klienta. Wskazana zniżka dotyczy wówczas wszystkich przyszłych transakcji nabycia (w tym nabycia w formie wpłaty bezpośredniej) i zamiany. Informację o zniżce Dystrybutor powinien przekazać jako dyspozycję zmiany danych (dodanie zniżki/ zmiana wysokości zniżki /usunięcie zniżki), która może towarzyszyć zleceniu finansowemu lub być odrębną dyspozycją: a. Dodanie zniżki do Uczestnictwa zniżka do Uczestnictwa XX% (jako XX należy podać wartość obniżki prowizji, która ma mieć zastosowanie, np. 50%, co oznacza, iż dla każdego przyszłego zlecenia nabycia lub zamiany należna prowizja zostanie obniżona o połowę lub np. 100%, co powoduje, że prowizja w ogóle nie jest pobierana); b. Zmiana wysokości zniżki do Uczestnictwa zniżka do Uczestnictwa YY% (jako YY należy podać nową wartość obniżki prowizji); c. Usunięcie zniżki do Uczestnictwa anulowanie zniżki do Uczestnictwa. Prosimy wskazać wszystkie e rezydencji podatkowej (inne niż Polska) oraz podać Numery Identyfikacji Podatkowej. W przypadku braku nadanego TIN, należy zaznaczyć odpowiednią kratkę. Rozumiem, że powyższe informacje są przez mnie dostarczane w związku z przepisami ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami ( Ustawa CRS, Dz.U. 2017 poz. 648). Oświadczam, że podane przeze mnie dane w powyższym formularzu, w szczególności dotyczące rezydencji podatkowej, są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że informacje znajdujące się w złożonych przeze mnie oświadczeniach oraz informacje dotyczące posiadacza rachunku i wszystkich rachunków raportowanych mogą zostać przekazane do właściwych organów podatkowych państwa, w którym rachunki są prowadzone oraz wymieniane z organami podatkowymi innego państwa lub państw, gdzie posiadacz rachunku może być rezydentem podatkowym na mocy międzyrządowych porozumień w zakresie wymiany informacji o rachunkach finansowych oraz na mocy ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Zobowiązuję się poinformować raportującą instytucję finansową o jakiejkolwiek zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową lub powoduje, że informacje zawarte w złożonym oświadczeniu stają się niepoprawne oraz złożyć raportującej instytucji finansowej odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia wystąpienia zmiany sytuacji. www.franklintempleton.pl strona 3 z 9 www.franklintempleton.pl 3

11 DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO (Definicja beneficjenta rzeczywistego oraz dodatkowe informacje pomocne przy wypełnieniu przedmiotowej sekcji znajdują się w sekcji 14 niniejszego formularza) Beneficjent rzeczywisty 1 Nazwisko KOWALSKA ANNA Data urodzenia (dd/mm/rrrr) PESEL Obywatelstwo urodzenia 1 1 1 1 1 9 8 0 8 0 1 1 1 1 3 3 3 3 3 POLSKIE POLSKA BBB1111 Paszport Inny dokument 03/03/2012 Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji (NIP/TIN) POLSKA Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty: Nie jest podatnikiem USA Jest podatnikiem USA Numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number TIN) dotyczy tylko podatników USA Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość UL. POLNA 1 01-000 WARSZAWA POLSKA Beneficjent rzeczywisty 2 Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rrrr) PESEL Obywatelstwo urodzenia Paszport Inny dokument Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji (NIP/TIN) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty: Nie jest podatnikiem USA Jest podatnikiem USA Numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number TIN) dotyczy tylko podatników USA Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Beneficjent rzeczywisty 3 Nazwisko Data urodzenia (dd/mm/rrrr) PESEL Obywatelstwo urodzenia Paszport Inny dokument Numer Identyfikacji Podatkowej w kraju rezydencji (NIP/TIN) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty: Nie jest podatnikiem USA Jest podatnikiem USA Numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number TIN) dotyczy tylko podatników USA Prosimy wskazać wszystkie e rezydencji podatkowej oraz podać Numery Identyfikacji Podatkowej. W przypadku braku nadanego TIN, należy zaznaczyć odpowiednią kratkę. Wskazanie Numeru Identifikacji Podatkowej nie jest obowiązkowe, gdy wskazano Polskę jako kraj rezydencji podatkowej. W tym przypadku numer PESEL jest Numerem Identyfikacji Podatkowej. Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość strona 4 z 9 www.franklintempleton.pl www.franklintempleton.pl 4

12 PODPISY I DEKLARACJE 1. Oświadczam, że: a) Prospekt Informacyjny Funduszu, Tabela Opłat oraz Kluczowe Informacje dla Inwestorów, a w szczególności opis ryzyk związanych z inwestowaniem w Jednostki Uczestnictwa zostały mi udostępnione przed złożeniem zlecenia, zapoznałem/am się z nimi i akceptuję ich treść. Prospekt Informacyjny, Tabela Opłat oraz Kluczowe Informacje dla Inwestorów dostępne są na stronach internetowych Towarzystwa www.franklintempleton.pl, w siedzibie Towarzystwa oraz u Dystrybutorów. Jednocześnie oświadczam, że każdorazowo w przypadku dokonywania kolejnych inwestycji, w szczególności poprzez dokonanie wpłaty bezpośredniej, o której mowa w Prospekcie Informacyjnym Funduszu, każdorazowo zapoznam się i zaakceptuję treść powyższych dokumentów; b) jestem świadomy/a, że Franklin Templeton Fundusz Inwestycyjny Otwarty (dalej Fundusz ) nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego ani uzyskania określonego wyniku inwestycyjnego; c) jestem świadomy/a, że historyczne wyniki inwestycyjne Funduszu nie stanowią gwarancji osiągnięcia podobnych wyników inwestycyjnych w przyszłości; d) jestem świadomy/a, że Uczestnik Funduszu musi liczyć się z możliwością utraty przynajmniej części wpłaconych środków. 2. Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe są przetwarzane przez Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. oraz Fundusz z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administratorów danych osobowych dla celów wykonywania umowy/umów zawartych z Funduszem oraz Towarzystwem, oraz wykonywania praw i obowiązków wynikających z przepisów ustawy z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych oraz ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o Wymianie informacji podatkowych z innymi państwami, a także dla celów bezpośredniego marketingu w zakresie produktów oraz usług oferowanych przez administratorów danych osobowych. Jednocześnie zostałem/am poinformowany/a, że udostępnienie danych osobowych ma charakter dobrowolny, niemniej jednak jest konieczne dla nawiązania stosunku prawnego z administratorem danych osobowych. 3. Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą w przynajmniej jednym z poniższych sektorów: broń, amunicja, materiały wybuchowe komisy i lombardy handel biżuterią, diamentami sklepy nocne obrót wtórny samochodami i innymi pojazdami kluby sportowe, w tym siłownie, fitness cluby etc. sektor paliwowy handel używaną odzieżą handel komputerami i elektroniką użytkową przedsiębiorstwo działające w sektorze związanym z pracą manualną taką kluby nocne, kawiarnie, puby jak sprzątanie, pakowanie żywności, prace polowe usługi modelek, hostess itp. branża erotyczna gry losowe, zakłady wzajemne, hazard handel uprawnieniami do emisji CO 2 mała gastronomia, restauracje itp. pośrednictwo w handlu nieruchomościami tytoń podmiot ustawowo zwolniony z podatku dochodowego alkohol budowa elektrowni związanych z odnawialnymi źródłami energii (elektrownie wiatrowe) remonty, wykańczanie wnętrz biuro podróży handel złomem firma zajmująca się szeroko rozumianymi usługami doradczymi obrót antykami i dziełami sztuki (konsultingowymi) obrót śmieciami, odpadkami, etc. odmawiam podania przekazy pieniężne żadne z powyższych wymiana walut 4. Oświadczam/y, iż rzeczywistymi beneficjentami w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., nr 43, poz. 276 tekst jednolity) jest/są Osoby wskazane w niniejszym formularzu w sekcji 11 Osoby wskazane w niniejszym formularzu w sekcji 3 bądź 4 Reprezentanci W przypadku braku wypełnienia przyjmuje się, że rzeczywistym beneficjentem są osoby wskazane w niniejszym formularzu w sekcji 11. Definicja beneficjenta rzeczywistego znajduje się w sekcji 14 niniejszego formularza. 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, zarówno obecnie, jak i w przyszłości, przez spółki z grupy kapitałowej Franklin Templeton Investments dla celów promocji oferowanych przez te spółki produktów i usług w zakresie danych identyfikacyjnych i teleadresowych oraz na dostarczanie mi informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez te spółki. Jestem świadomy/a dobrowolności udostępnienia moich danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak zaznaczenia jednej z opcji równoznaczny będzie z niewyrażeniem zgody na przetwarzanie moich danych osobowych. 6. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. o każdej zmianie danych podanych na formularzu, w szczególności zmiany danych z zakresu: danych identyfikacyjnych, miejsca zamieszkania, kraju rejestracji działalności gospodarczej, kraju rezydencji podatkowej, rzeczywistego beneficjenta, zmiany zakresu prowadzonej działalności gospodarczej polegającej na rozpoczęciu lub zakończeniu prowadzenia działalności gospodarczej w jednym z sektorów wymienionych w formularzu powyżej. 7. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu umowy między rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem USA w sprawie wzmocnienia współpracy w sprawach podatkowych oraz implementacji FATCA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. 8. Oświadczam, że rachunek bankowy wskazany w formularzu jako rachunek do odkupień jest rachunkiem, którego posiadaczem / współposiadaczem jest Uczestnik. Podmiot wskazany jako www.franklintempleton.pl strona 5 z 9 www.franklintempleton.pl 5

9. W przypadku zlecenia składanego w imieniu spółki osobowej konieczne jest wykazanie udziału w zysku poszczególnych wspólników. Informacja ta powinna zostać wykazana w sekcji 7 niniejszego formularza zleceń i dyspozycji. 10. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości informacje dotyczące procedury składania i rozpatrywania reklamacji w Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.: a) Reklamacja może zostać złożona w dowolnej formie, w tym m.in.: osobiście w siedzibie Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., za pośrednictwem telefonu lub telefaksu, za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: reklamacje@franklintempleton.com, jak również listownie na adres: Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa. b) W celu poprawnego złożenia reklamacji należy podać imię i nazwisko, nazwę funduszu, numer rejestru lub PESEL, dane kontaktowe oraz powód jej złożenia. W przypadku niedoszłych Klientów dane te ograniczają się do imienia i nazwiska, danych kontaktowych oraz powodu złożenia reklamacji. c) Udzielanie odpowiedzi na reklamację zgłoszoną przez Klientów powinno nastąpić w możliwie krótkim terminie nie dłuższym jednak niż 30 dni od daty wpływu reklamacji do Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Agenta Transferowego Moventum Sp. z o.o. lub jednego z Dystrybutorów. W uzasadnionych przypadkach wymagających przeprowadzenia szczegółowego dochodzenia termin powyższy za może zostać wydłużony. Termin, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, nie może być dłuższy niż 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. W przypadku, gdy udzielenie odpowiedzi wymaga zasięgnięcia opinii innego podmiotu lub organu administracji, pracownik odpowiedzialny za rozpatrzenie reklamacji powinien niezwłocznie powiadomić Klienta o tej okoliczności, wyjaśniając przyczyny opóźnienia oraz wskazując okoliczności, które muszą zostać ustalone, a także podając przewidywany termin udzielenia odpowiedzi. d) Podstawową formą udzielania odpowiedzi na reklamacje jest odpowiedź pisemna. Odpowiedź na złożoną reklamację będzie wysłana na Państwa adres korespondencyjny. W wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach odpowiedź na reklamację może zostać dostarczona pocztą elektroniczną. W przypadku uznania roszczenia finansowego Klienta, odpowiedź na reklamację zostaje udzielona wyłącznie w formie pisemnej. e) Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu przez Klienta zastrzeżeń ułatwi i przyspieszy rzetelne jej rozpatrzenie. f) Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. g) Więcej informacji znajdą Państwo w ulotce reklamacyjnej dostępnej na stronie www.franklintempleton.pl. Wykaz typów podmiotów kod do umieszczenia w sekcji 2. 04 spółka cywilna 05 spółka jawna 06 spółka partnerska 07 spółka komandytowa 08 spółka komandytowo-akcyjna 09 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 10 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w organizacji 11 spółka akcyjna 12 spółka akcyjna w organizacji 13 spółdzielnia 14 przedsiębiorstwo państwowe 15 towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych Wszystkie osoby wskazane w sekcji 6 niniejszego formularza powinny złożyć swój podpis poniżej: X Data / Imię i nazwisko / Podpis / Pieczęć Uczestnika 13 PODPIS I OŚWIADCZENIE DYSTRYBUTORA X Data / Imię i nazwisko / Podpis Potwierdzam, iż zweryfikowałem tożsamość osoby / osób wskazanych w sekcji 3 oraz 4 na podstawie okazanych mi odpowiednich dowodów swojej tożsamości (zob. Informacje na temat formularza zleceń i dyspozycji, sekcja 14). Numer Dystrybutora F T 0 0 0 0 0 0 0 1 X Imię i nazwisko Sprzedawcy / Podpis / Pieczęć imienna Numer POK PESEL Sprzedawcy W A R 0 1 7 0 2 0 1 2 5 5 5 5 5 16 główny oddział zagranicznego zakładu ubezpieczeń 17 jednostka badawczo-rozwojowa 18 stowarzyszenie 19 fundacja 20 organizacja społeczna i zawodowa 21 przedsiębiorca określony w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej działalności gospodarczej w zakresie drobnej wytwórczości przez zagraniczne osoby prawne i fizyczne, zwany dalej przedsiębiorstwem zagranicznym" 22 oddział lub przedstawicielstwo przedsiębiorcy zagranicznego działającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 00 inne w tym przypadku należy podać szczegóły w sekcji 7 Pieczęć i podpis Dystrybutora Data złożenia zlecenia, imię i nazwisko oraz podpis reprezentanta. Data złożenia zlecenia, imię i nazwisko oraz podpis drugiego reprezentanta (jeśli dotyczy). Pieczęć Dystrybutora (Oddziału). Pieczęć imienna Doradcy lub imię i nazwisko; podpis Doradcy. strona 6 z 9 www.franklintempleton.pl www.franklintempleton.pl 6

14 INFORMACJE NA TEMAT FORMULARZA ZLECEŃ I DYSPOZYCJI INFORMACJE NA TEMAT FORMULARZA Wyrażenia używane w formularzu zleceń i dyspozycji, a niezdefiniowane inaczej, przyjmują znaczenie, jakie nadają im odpowiednio statut Funduszu, Prospekt oraz Regulaminy obowiązujące w Towarzystwie lub Funduszu. Dokumenty publikowane przez Fundusz dostępne są na stronie internetowej www.franklintempleton.pl. Forma składania zleceń oraz dyspozycji Przyszli Inwestorzy proszeni są o wypełnienie formularza (jeśli wymagany) i dostarczenie go w oryginalnej formie do Moventum Sp. z o.o. poprzez autoryzowanego Dystrybutora. Po otwarciu nowego Uczestnictwa wypełnienie nowego formularza może być wymagane przy składaniu kolejnych zleceń oraz dyspozycji. Każdy Inwestor otrzyma swój indywidualny numer Uczestnictwa oraz rejestru/ rejestrów, który powinien być podawany przy składaniu dalszych zleceń oraz dyspozycji składanych za pośrednictwem tego samego Dystrybutora. A. SEKCJA 1 RODZAJ ZLECENIA / DYSPOZYCJI Przy otwieraniu nowego rejestru i pierwszym nabyciu jako rodzaj zlecenia proszę zaznaczyć kratkę nabycie. Jeśli którekolwiek dane uległy zmianie proszę zaznaczyć kratkę zmiana danych oraz podać zaktualizowane dane. B. SEKCJE 2, 3 ORAZ 4 DANE REJESTRACYJNE Wymagania stawiane Klientom różnią się ze względu na typ lub formę prawną instytucji. W przypadku wątpliwości co do rodzaju wymaganej dokumentacji Dystrybutorzy nieregulowani, zobowiązani do dołączenia do formularza kopii dokumentów, proszeni są o kontakt z Moventum Sp. z o.o. Wszyscy Dystrybutorzy mają obowiązek dostarczenia potwierdzenia, kto jest beneficjentem rzeczywistym danej inwestycji. Identyfikacja Klienta instytucjonalnego obejmuje co najmniej poniżej przedstawione wymogi. Osoby prawne: zapisanie aktualnych danych z wyciągu z rejestru sądowego na lub innego dokumentu, wskazującego nazwę (firmę), formę organizacyjną osoby prawnej, siedzibę i jej adres, numer identyfikacji podatkowej, a także imienia, nazwiska i PESEL lub datę urodzenia w przypadku osoby nieposiadającej numer PESEL, osoby reprezentującej tę osobę prawną. Jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej: zapisanie aktualnych danych z dokumentu wskazującego nazwę, formę organizacyjną, siedzibę i jej adres, numer identyfikacji podatkowej, a także imienia, nazwiska i numeru PESEL lub daty urodzenia w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, osoby reprezentującej tę jednostkę. Rzeczywisty beneficjent Jako rzeczywistego beneficjenta rozumie się: a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad Klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego w przypadku osób prawnych, c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. Jako Beneficjentów rzeczywistych należy w pierwszej kolejności wskazać osoby fizyczne, o których mowa w punktach b) i c) powyżej. W przypadku braku możliwości identyfikacji takich osób na podstawie oficjalnych dokumentów, przyjmuje się, że beneficjetami rzeczywistymi są osoby fizyczne wskazane jako Reprezentanci Klienta (należy wskazać wszystkich Reprezentantów, zgodnie z oficjalnymi dokumentami Klienta). Procentowy udział beneficjentów należy wykazać w sekcji 7 niniejszego formularza zleceń i dyspozycji. Dystrybutorzy nieregulowani są zobowiązani do archiwizacji odpowiednich, poświadczonych za zgodność z oryginałem, dokumentów. Dokumenty te powinny zostać udostępnione Towarzystwu na jego wyraźną prośbę. Adres siedziby i adres korespondencyjny Adres siedziby podany w sekcji numer 2A będzie adresem stałym przypisanym do Uczestnictwa. Jeśli adres korespondencyjny jest inny niż adres siedziby, proszę podać go w sekcji numer 2A w polu przeznaczonym do wskazania adresu do korespondencji. W przeciwnym razie adres siedziby zostanie uznany również jako adres korespondencyjny. Rachunek bankowy Rachunek bankowy Uczestnika do odkupień podanie informacji dotyczących rachunku bankowego jest obowiązkowe przy otwieraniu nowego rejestru (rachunek powinien być prowadzony w walucie PLN przez polski bank / polski oddział banku zagranicznego). Co do zasady płatności z i na rachunki bankowe prowadzone poza granicami Polski nie będą akceptowane. Płatności na rzecz osób trzecich Konieczne jest zapewnienie, że podczas transakcji odkupienia nie są dokonywane żadne płatności na rzecz osób trzecich. Środki z odkupienia Jednostek Uczestnictwa mogą być wypłacane wyłącznie ich posiadaczowi przelewem na zarejestrowany rachunek bankowy (zgodnie z formularzem zlecenia otwarcia rejestru lub późniejszej dyspozycji zmiany rachunku bankowego). C. SEKCJA 5 DANE ZLECENIA Proszę podać szczegóły składanych zleceń. Za pomocą jednego formularza zleceń i dyspozycji można dokonać do trzech zleceń. Użyty skrót j.u. oznacza Jednostki Uczestnictwa. Zlecenia nabycia Jednostek Uczestnictwa mogą być wyrażone wyłącznie w konkretnej kwocie nabycia w walucie PLN, która zostanie pomniejszona o odpowiednią stawkę opłaty manipulacyjnej. Zlecenia nabycia na wskazaną liczbę Jednostek Uczestnictwa nie będą realizowane. W przypadku zlecenia odkupienia i zamiany możliwe jest wskazanie zarówno kwoty w walucie PLN, konkretnej liczby Jednostek Uczestnictwa lub wszystkich posiadanych przez Klienta na danym rejestrze Jednostek Uczestnictwa. Zlecenia zamiany przed realizacją zostaną pomniejszone o ewentualną opłatę wyrównawczą. Minimalne kwoty transakcji Minimalna wartość zlecenia pierwszego nabycia Jednostek Uczestnictwa otwierająca nowy rejestr to 1000,00 PLN pomniejszona o ewentualną opłatę manipulacyjną, której wartość wynika z zapisów Prospektu Informacyjnego. W przypadku kolejnego nabycia na istniejący już rejestr minimalna wpłata wynosi 100,00 PLN i jest ona pomniejszana o odpowiednią opłatę manipulacyjną. Minimalna wartość zlecenia zamiany Jednostek Uczestnictwa otwierająca nowy rejestr to 1000,00 PLN, pomniejszona o opłatę wyrównawczą, jeśli dotyczy. W przypadku zamiany pomiędzy istniejącymi już rejestrami w danych subfunduszach, otwartymi za pośrednictwem tego samego Dystrybutora, wynosi 100,00 PLN). Zgodnie z warunkami Prospektu Informacyjnego, jeżeli ze zlecenia odkupienia lub zamiany Jednostek Uczestnictwa wynika, że realizacja odkupienia zmniejszyłaby wartość inwestycji w subfunduszu źródłowym do poziomu poniżej 100,00 PLN, wszystkie Jednostki Uczestnictwa mogą podlegać zamianie, a w przypadku odkupienia zostać umorzone, a kwota z odkupienia zostanie przekazana posiadaczowi tych Jednostek Uczestnictwa. Potwierdzenia transakcji Potwierdzenia transakcji będą wysyłane na wskazany adres do korespondencji. D. SEKCJA 6 ZLECENIODAWCA Proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę potwierdzając kto jest zleceniodawcą upewniając się przy tym, że dane zleceniodawcy zostały podane w odpowiedniej sekcji (sekcja 2A, 3 lub 4). Brak wyboru skutkować może opóźnieniem w realizacji zlecenia bądź jego odrzuceniem. www.franklintempleton.pl strona 7 z 9 www.franklintempleton.pl 7

E. SEKCJA 7 INNE INFORMACJE Proszę wpisać informacje, które mogą służyć jako doprecyzowanie składanego zlecenia. Sekcja ta jest przeznaczona w szczególności na podanie danych, które nie zostały ujęte w pozostałych sekcjach formularza, np. szczegóły dotyczące udziału w zysku poszczególnych wspólników spółki osobowej, udział poszczególnych beneficjentów rzeczywistych w przypadku istnienia kilku beneficjentów, lub uszczegółowienie dyspozycji w przypadku jednoczesnego odwołania i powołania nowego pełnomocnika. F. SEKCJA 8 PIN Proszę zaznaczyć pierwszą kratkę przy nadawaniu numeru PIN po raz pierwszy. Druga kratka przeznaczona jest dla Inwestorów pragnących zmienić numer PIN, który otrzymali uprzednio. FATCA Oświadczenie o statucie FATCA Klienta może złożyć w jego imieniu także Reprezentant lub prawnie umocowany pełnomocnik. Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. oraz reprezentowane przez Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: podatników USA, osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA, osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby, nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA. Administratorem danych osobowych jest Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w Warszawie. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. oraz reprezentowanych przez Templeton Asset Management (Poland) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. funduszy inwestycyjnych, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia. Definicja podatnika USA użyta w niniejszym formularzu powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA, 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych, wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz, co oznacza, że: 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu). Regulacje CRS Określenie Regulacje CRS oznacza ustawę z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Określenie "NIP/TIN" oznacza numer identyfikacyjny podatnika lub jego funkcjonalny odpowiednik w przypadku braku takiego numeru, stosowany przez kraj rezydencji do identyfikacji osoby fizycznej lub podmiotu w celach podatkowych. Określenie Instytucja finansowa oznacza instytucję powierniczą, instytucję depozytową, podmiot inwestujący lub zakład ubezpieczeń (bank, w tym bank spółdzielczy, SKOK, zakład ubezpieczeń na życie, dom maklerski, fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny). Instytucja powiernicza rozumie się przez to podmiot, który w ramach istotnej części swojej działalności gospodarczej przechowuje aktywa finansowe na rachunek innych osób. Jednocześnie uważa się, że przechowywanie aktywów finansowych na rachunek innych osób stanowi istotną część działalności gospodarczej podmiotu, jeżeli jego przychody brutto przypadające na przechowywanie aktywów finansowych i na związane z tym usługi finansowe stanowią co najmniej 20% przychodów brutto tego podmiotu w krótszym z następujących okresów: a) okresie 3 lat kończącym się 31 grudnia roku poprzedzającego rok, w którym jest dokonywane ustalenie tego udziału lub ostatniego dnia roku obrotowego, jeżeli nie są one tożsame, b) okresie istnienia tego podmiotu. Instytucja depozytowa rozumie się przez to podmiot, który przyjmuje depozyty w ramach prowadzonej działalności bankowej lub podobnej, w tym: a) bank krajowy, bank zagraniczny, oddział banku krajowego za granicą oraz oddział banku zagranicznego, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, b) instytucję kredytową oraz oddział instytucji kredytowej, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, c) spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową oraz ową Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo - Kredytową. Podmiot inwestujący rozumie się przez to podmiot: a) który w ramach działalności gospodarczej wykonuje głównie co najmniej jedną z następujących czynności lub operacji na rzecz lub w imieniu innych osób: obrót instrumentami rynku pieniężnego, czekami, wekslami, certyfikatami depozytowymi, instrumentami pochodnymi, obrót walutą, obrót pochodnymi instrumentami walutowymi, instrumentami pochodnymi na stopę procentową i indeksowymi instrumentami pochodnymi, obrót zbywalnymi papierami wartościowymi lub towarowymi kontraktami terminowymi typu future, zarządzanie indywidualnym i zbiorowym portfelem aktywów, inne formy inwestowania, administrowania lub zarządzania aktywami finansowymi lub środkami pieniężnymi, lub b) którego przychody brutto przypadają głównie na inwestowanie lub reinwestowanie aktywów finansowych lub obrót aktywami finansowymi, jeżeli jest zarządzany przez inny podmiot będący instytucją depozytową, instytucją powierniczą, zakładem ubezpieczeń lub podmiotem inwestującym, o którym mowa w lit. a. Określenie Aktywny NFE oznacza NFE (NFE podmiot, który nie jest instytucją finansową) spełniający jedno z następujących kryteriów: a) mniej niż 50% dochodu brutto NFE za poprzedni rok kalendarzowy stanowi dochód pasywny, przez który rozumie się przychody z dywidend i inne przychody z udziału w zyskach osób prawnych, przychody ze zbycia udziałów (akcji), wierzytelności, odsetek i pożytków od wszelkiego rodzaju pożyczek, poręczeń i gwarancji, a także przychody z praw autorskich, praw własności przemysłowej, w tym z tytułu zbycia tych praw, a także zbycia i realizacji praw z instrumentów finansowych, oraz mniej niż 50% aktywów posiadanych przez NFE w trakcie poprzedniego roku kalendarzowego stanowią aktywa, które przynoszą dochód pasywny lub są posiadane dla osiągania dochodu pasywnego, b) akcje NFE są przedmiotem regularnego obrotu na uznanym rynku papierów wartościowych lub NFE jest podmiotem powiązanym podmiotu, którego akcje są przedmiotem regularnego obrotu na uznanym rynku papierów wartościowych, c) NFE jest podmiotem rządowym, organizacją międzynarodową, bankiem centralnym lub podmiotem będącym w całości własnością co najmniej jednego z tych podmiotów, d) czynności dokonywane przez NFE obejmują głównie posiadanie, w całości lub w części, wyemitowanych akcji co najmniej jednej jednostki zależnej lub zapewnienie finansowania i świadczenia usług tym jednostkom zależnym, które prowadzą działalność w branżach lub sektorach innych niż działalność instytucji finansowej; NFE nie spełnia tego kryterium, jeżeli działa jako fundusz private equity, fundusz venture capital, fundusz typu leveraged buyout (LBO) lub jakikolwiek inny instrument inwestycyjny, którego celem jest nabycie lub finansowanie spółek, a następnie posiadanie udziałów w tych spółkach jako aktywów trwałych do celów inwestycji, e) NFE nie prowadził ani nie prowadzi działalności gospodarczej, jednakże inwestuje kapitał w aktywa z zamiarem prowadzenia działalności innej niż działalność instytucji finansowej; NFE nie spełnia tego kryterium, jeżeli upłynęły 24 miesiące od dnia utworzenia tego NFE, f) NFE nie był instytucją finansową przez ostatnie 5 lat oraz jest w trakcie procesu likwidacji aktywów lub reorganizacji z zamiarem kontynuowania lub wznowienia działalności w zakresie innym niż działalność instytucji finansowej, g) NFE zajmuje się głównie transakcjami finansowymi lub zabezpieczającymi z podmiotami powiązanymi, które nie są instytucjami finansowymi, lub na rzecz tych podmiotów oraz nie zapewnia finansowania ani nie świadczy usług zabezpieczających na rzecz innego podmiotu niebędącego podmiotem powiązanym, pod warunkiem że grupa tych powiązanych podmiotów prowadzi przede wszystkim działalność inną niż działalność instytucji finansowej, strona 8 z 9 www.franklintempleton.pl www.franklintempleton.pl 8

h) NFE spełnia łącznie następujące kryteria: został utworzony i działa w kraju rezydencji wyłącznie dla celów religijnych, charytatywnych, naukowych, artystycznych, kulturalnych, sportowych lub edukacyjnych lub został utworzony i działa w tym państwie jako organizacja zawodowa, organizacja przedsiębiorców, izba handlowa, organizacja pracy, organizacja rolnicza lub ogrodnicza, organizacja obywatelska lub organizacja prowadzona wyłącznie w celu wspierania opieki społecznej, jest zwolniony z podatku dochodowego w kraju rezydencji, nie posiada udziałowców ani członków, którzy są właścicielami lub beneficjentami dochodu lub aktywów NFE, przepisy kraju rezydencji NFE lub dokumenty założycielskie NFE nie pozwalają na przekazanie ani wykorzystanie jego dochodu lub aktywów na rzecz osoby prywatnej lub podmiotu niebędącego podmiotem prowadzącym działalność charytatywną, z wyjątkiem sytuacji, gdy takie przekazanie lub wykorzystanie jest dokonywane zgodnie z prowadzoną przez NFE działalnością charytatywną, w ramach zapłaty wynagrodzenia za wykonane usługi lub zapłaty odzwierciedlającej wartość rynkową nabytego przez ten podmiot majątku, przepisy kraju rezydencji NFE lub dokumenty założycielskie NFE wymagają, aby w przypadku likwidacji lub rozwiązania tego NFE wszystkie jego aktywa zostały przekazane podmiotowi rządowemu lub organizacji pożytku publicznego lub przypadły w udziale krajowi rezydencji tego NFE lub jednostce terytorialnej niższego szczebla danego państwa. Aktywny NFE podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym m.in. spółka notowana na giełdzie w Polsce lub w innym kraju, podmiot należący do grupy kapitałowej, w której podmiot dominujący jest notowany na giełdzie w Polsce lub innym kraju. Aktywny NFE instytucje rządowe, banki centralne, organizacje międzynarodowe m.in. następujące podmioty: Organy administracji rządowej, agencje rządowe, jednostki samorządu terytorialnego, Narodowy Bank Polski lub bank centralny innego kraju, ONZ, NATO. Aktywny NFE inne m.in. następujące podmioty: spółka prowadząca działalność handlową, produkcyjną lub świadcząca usługi z siedzibą w Polsce lub w innym kraju, organizacje charytatywne. Określenie Pasywny NFE oznacza a) NFE niebędący Aktywnym NFE, b) podmiot inwestujący, którego przychody brutto przypadają głównie na inwestowanie lub reinwestowanie aktywów finansowych lub obrót aktywami finansowymi, jeżeli jest zarządzany przez inny podmiot będący instytucją depozytową, instytucją powierniczą, zakładem ubezpieczeń lub podmiotem inwestującym, niebędący instytucją finansową z państwa uczestniczącego. Podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający siedzibę w Polsce lub innym kraju, niezaliczający się do żadnej z kategorii Aktywnego NFE. Do tej kategorii zaliczają się również podmioty inwestycyjne (np. fundusze, trusty) z krajów, które nie przystąpiły do CRS (np. USA). Wskazane warunki spełniają m.in. następujące podmioty: spółka (istniejąca dłużej niż 24 miesiące), nieprowadząca rzeczywistej działalności gospodarczej, osiągająca jedynie dochody inwestycyjno-oszczędnościowe, spółka działająca na zasadach holdingu, która jest właścicielem instytucji finansowych, fundusz inwestycyjny lub trust z USA. Określenie Osoba Kontrolująca CRS oznacza beneficjenta rzeczywistego, o którym mowa w ustawie z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. G. SEKCJA 12 PODPISY I DEKLARACJE Kluczowe Informacje dla Inwestorów (KIID) Zgodnie z ustawą z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych, pośrednicy finansowi odpowiadają za nieodpłatne zapewnienie Klientom aktualnych dokumentów KIID (Kluczowych Informacji dla Inwestorów), dla każdej inwestycji, w której pośredniczą lub którą zalecą Klientowi, zanim Klient dokona takiej inwestycji. Z tego względu, przed przeprowadzeniem jakiejkolwiek transakcji nabycia lub zamiany, doradca musi upewnić się, że Klient otrzymał i zrozumiał odpowiedni dokument KIID odnoszący się do danej transakcji w funduszach Franklin Templeton Investments. KIID oraz inne dokumenty dotyczące funduszu dostępne są na stronie internetowej Franklin Templeton Investment www.ftidocuments.com. Przeciwdziałanie praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu (AML) Jeżeli zachodzi podejrzenie próby prania pieniędzy lub jeżeli pełna wymagana dokumentacja nie została dostarczona, Franklin Templeton Investments zastrzega sobie prawo do odrzucenia bądź wstrzymana zlecenia do czasu wyjaśnienia wątpliwości. Konieczna jest weryfikacja tożsamości Klientów w przypadku składania przez Klienta jakiegokolwiek zlecenia. Identyfikacja dotyczy również beneficjentów rzeczywistych i obejmuje ustalenie i zapisanie ich danych. Proces weryfikacji tożsamości musi być przeprowadzony i zakończony przez Dystrybutora przed realizacją jakiejkolwiek transakcji. Jeżeli jakiekolwiek środki zostaną wpłacone przed zakończeniem procesu weryfikacji tożsamości, Franklin Templeton Investments zastrzega sobie prawo do zamrożenia takich środków. Zlecenia składane w formie papierowej Zlecenia przyjęte za pośrednictwem Dystrybutora w oryginale na formularzach papierowych powinny być niezwłocznie przekazane do Moventum Sp. z o.o. kurierem lub pocztą na adres: Agent Transferowy Moventum Sp. z o.o. Ul. Cybernetyki 21 02-677 Warszawa Wszystkie zlecenia przyjęte na formularzu zleceń i dyspozycji powinny być podpisane przez Uczestnika i/lub przez osoby upoważnione do występowania w imieniu Uczestnika, o ile nie ustalono inaczej. Każde zlecenie przyjęte na formularzu zleceń i dyspozycji musi być autoryzowane przez Dystrybutora. Poprawne zlecenia otrzymane przez Agenta Transferowego do godz. 9:00 w dniu D (dniu wyceny), zostaną zrealizowane z wyceną z tego właśnie dnia. W przypadku zlecenia nabycia dodatkowo musi zostać zaksięgowana odpowiednia wpłata na rachunku Depozytariusza w dniu poprzedzającym dzień wyceny (dniu D-1). W przeciwnym razie zlecenia nabycia zostaną zrealizowane z kolejną możliwą datą wyceny. www.franklintempleton.pl strona 9 z 9 www.franklintempleton.pl 9 2017 Franklin Templeton Investments. FTFIO AFUG ON INST 08/16