Urząd Gminy.C zem iern iki.. Wpłynęło -A?:... Ć js.rf.hć:... Zlecono... OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Znak teczki... Termin... radnego gminy Przewodniczący ^ Rac^G ^iny 0 ^ s j ^ y jz j -, dnia _ ;la :A. L. L ^ d k r- Uwaga: jffś Z b is ze w sin W... (miejscowość)... 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie m ajątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz m iejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany^,,na... r \ < J (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(af...% Ą...... w Cr^ A /w y - - w /w '- c \c \- f^,cvcvm Cn. ^ /W \A -CV/IaA-.........i...3... O... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, te posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: j \ A 0 0 0 środki pieniężne zgrom adzone w walucie obcej: cl v7^ u /...u T J papiery wartościowe: j*-....( L sł s a s a a 4 na kwotę: 0 O II. 1. Dom o powierzchni:... A 0 /Vy^~ m 2, o wartości: J j O O O P tytuł p ra w n y:...
2. Mieszkanie o powierzchni: ^... C:lo ld / il t i- i ęnn m 2, o wartości: tytuł prawny: C l U 3. Gospodarstwo rolne: ą) ^ c W c ^ A rodzaj gospodarstwa: <y q X / w ^ '.pow ierzchnia: o wartości:,d....fe.v;i2. E J E. rodzaj zabudowy:...c t ^. W c y tytuł prawny: a j X c - ^ / W ^ -o c! Z tego tytułu osiągnąłem(ęłant),w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: P - 0 j ]) r Q... {(... 4. Inne nieruchomości: ^ powierzchnia:... k...... i?...... o wartości: ^ <Q Q Q Q p ^ ^...*r... *... tytuł prawny:...^ X c ^. ^ J ± o... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: d o i.... ^.. ± 0. ^. ^.. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... c C ^ lr... d o ^ cyx^, fi Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: t, ca. o ż ^ q jv^±...o "... 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów :......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... t r t -...- ---- ------------------------------------------- --------------------- ----------------------------------- IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: dl o /^akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ^ j. ^ Ł... 3...J
z,eso * * osiągnąłem(ęłam) w roku * * *, doch*, w w y s o k i:... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: ^...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: / w ^ y. c t u i ^ c ^ - j V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: / w - ^ - <st o ^ s c/v u... o " t J... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... (^A/V X,.,...oto A m wspólnie z innymi osobam i l. X Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): A A A -Ł O A' C/~L. la... f j... U... osobiście... wspólnie z innymi osobami... t f r r Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ' / d o...... " o...? y VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):, cl o A m cst-u...3... % jestem członkiem zarządu (od kiedy): c Wzór wykonany przezwww.signform.pl, udostępniony przez LexisNexis.
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ^ c cl c? m...... "O...Z T jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ovo A. < Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: cl o A ^ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytu łu j.... A Ł L A 1 1 1...'.J 3... 2.ID... -W c>vyv cv ^ (> ^ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):...c r c j :... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysokości):... ŚL ^ ^...
I CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data)