UCHWAŁA NR XXIX/448/13 RADY MIASTA KNURÓW. z dnia 27 lutego 2013 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

Uchwała Nr XV/120/11 Rady Gminy Branice z dnia 19 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XXIV/159/2012 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 28 grudnia 2012 r.

Poznań, dnia 22 stycznia 2014 r. Poz. 524 UCHWAŁA NR XXXII/239/2013 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR XIX/130/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 28 grudnia 2007 r.

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku


Uchwała Nr XVII/222/07 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 28 listopada 2007 roku

UCHWAŁA NR XXIII/141/07 RADY MIEJSKIEJ W MOSINIE z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie utworzenia funduszu na pomoc zdrowotną dla nauczycieli.

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

Bydgoszcz, dnia 8 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Uchwała Nr XVIII/92/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 30 marca 2012 r.

Uchwała Nr VII/ 47 /2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

Uchwała Nr XX/101/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 25 czerwca 2012 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

Wrocław, dnia 9 lipca 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY POWIATU W ŚWIDNICY. z dnia 26 czerwca 2013 r.

Uchwała Nr XXIV / 29 / 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 27 czerwca 2008 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 399 UCHWAŁA NR XIX/94/2016 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 18 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XLIX/292/2014 RADY GMINY JONKOWO. z dnia 20 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU LIDZBARSKIEGO. z dnia r.

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/328/2018 RADY GMINY KOŁBIEL. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

Uchwała Nr XLIII/../09 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 25 marca 2009 r.

UCHWAŁA NR RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia r.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/160/15 RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM. z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 3 września 2019 r.

RADA MIEJSKA Konstancin-Jezjorn, UCHWAŁA NR 28/VII/5/2015 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Uchwała Nr XVII/140/08 Rady Powiatu w Ełku z dnia 27 marca 2008 r. ustalenia dla szkół i placówek prowadzonych przez Powiat Ełcki Regulaminu Funduszu

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

Uchwała Nr L/496/2013 Rady Gminy Szemud z dnia 27 grudnia 2013 roku.

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

UCHWAŁA NR XX/97/2012 RADY GMINY PERZÓW. z dnia 30 maja 2012 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

PROJEKT. UCHWAŁA NR RADY MIASTA I GMINY WYSOKA z dnia

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr XVIII/267/2007 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 27 grudnia 2007 roku

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY POWIATU KRAPKOWICKIEGO. z dnia

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IX/159/2015 RADY GMINY CHEŁMIEC

UCHWAŁA NR XXII/203/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/95/2016 RADY POWIATU STRZELECKO-DREZDENECKIEGO. z dnia 9 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO. ROZDZIAŁ I Postanowienia wstępne 1.

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/172/2017 RADY MIEJSKIEJ W KISIELICACH. z dnia 15 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

Białystok, dnia 29 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/123/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

Rzeszów, dnia piątek, 24 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/ 373 /17 RADY MIASTA SANOKA. z dnia 7 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR V/30/2011 RADY GMINY ŁOPUSZNO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

Załącznik do Uchwały Nr XVII/80/2016 Rady Gminy Sadowne z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Szczecin, dnia 30 stycznia 2017 r. Poz. 497 UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Załącznik nr 1/Z/11/2016/2017 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły Nr Z/11/2016/2017. Stan prawny na dzień: r.

Uchwała Nr XV/134/2007 Rady Powiatu w Bochni z dnia 27 grudnia 2007 roku

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/161/13 RADY POWIATU JELENIOGÓRSKIEGO. z dnia 26 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/176/2016 RADY MIEJSKIEJ KSIĄŻ WIELKOPOLSKI. z dnia 14 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXIX/448/13 RADY MIASTA KNURÓW z dnia 27 lutego 2013 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 30 ust. 1 i ust. 2 pkt 1 i 2, art. 40 ust. 1 oraz art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz 1591 ze zmianami) oraz art. 72 ust. 1 i 4 w związku z art. 91b ust. 1, 91d pkt 1 i art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zmianami) i art. 4, art. 8, art. 13 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 ze zmianami), na wniosek Prezydenta Miasta Rada Miasta Knurów uchwala: 1 1. Corocznie w budżecie Gminy Knurów przeznacza się środki finansowe na pomoc zdrowotną dla nauczycieli oraz nauczycieli emerytów i rencistów, jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 1 ust. 1 pkt 1 Karty Nauczyciela, a także odpowiednio ich zespoły, dla których organem prowadzącym jest Gmina Knurów, korzystających z opieki zdrowotnej. 2. Środki finansowe, o których mowa w ust. 1 tworzą Fundusz Zdrowotny dla Nauczycieli. 3. Dysponentem Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli jest Prezydent Miasta Knurów. 2 1. Środki finansowe przeznaczone na pomoc zdrowotną, o których mowa w 1 ust. 1 ujęte będą w planie finansowym Miejskiego Zespołu Jednostek Oświatowych w Knurowie, będącym jednostką organizacyjną Gminy Knurów, zwanym dalej MZJOś. 2. Obsługę finansowo-księgową oraz administracyjno-organizacyjną Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli prowadzi MZJOś. 3 Szczegółowe rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli, o którym mowa w 1 oraz warunki i sposób ich przyznawania określone zostały w załączniku do niniejszej uchwały, będącym jej integralną częścią. Tracą moc Uchwały Rady Miasta Knurów: 4 1. Nr VI/73/2007 z dnia 28 lutego 2007 r. w sprawie: określenia rodzajów świadczeń przyznawanych nauczycielom oraz nauczycielom emerytom i rencistom miejskich szkół podstawowych, gimnazjów, przedszkoli i placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Knurów, korzystającym z opieki zdrowotnej w ramach pomocy zdrowotnej oraz ustalenie warunków i sposobu ich przyznawania; 2. Nr XLVII/720/10 z dnia 16 czerwca 2010 r. w sprawie: zmiany Uchwały Nr VI/73/2007 Rady Miasta Knurów w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych nauczycielom oraz nauczycielom emerytom i rencistom miejskich szkół podstawowych, gimnazjów, przedszkoli i placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Knurów, korzystającym z opieki zdrowotnej w ramach pomocy zdrowotnej oraz ustalenie warunków i sposobu ich przyznawania. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Knurów. 5

6 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Jan Trzęsiok

Załącznik do Uchwały Nr XXIX/448/13 Rady Miasta Knurów z dnia 27 lutego 2013 r. Rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunki i sposób ich przyznawania Osoby uprawnione. 1 1. Prawo do świadczeń z zakresu pomocy zdrowotnej w ramach Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli mają: 1) nauczyciele zatrudnieni, w jednostkach organizacyjnych wymienionych w art. 1 ust. 1 pkt 1 Karty Nauczyciela, a także odpowiednio ich zespoły, dla których organem prowadzącym jest Gmina Knurów, w wymiarze co najmniej ½ obowiązującego ich wymiaru zajęć dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, zwanych dalej placówkami oświatowymi; 2) nauczyciele po przejściu na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne z placówek oświatowych, - zwani dalej nauczycielami. 2. Warunek dotyczący wymiaru zatrudnienia uważa się za spełniony również wtedy, gdy nauczyciel jest zatrudniony w kilku placówkach oświatowych, w każdej w wymiarze niższym niż połowa obowiązkowego wymiaru zajęć, łącznie jednak jego wymiar zajęć stanowi co najmniej ½ obowiązkowego wymiaru zajęć. Rodzaje świadczeń. 2 Świadczeniem przyznawanym w ramach Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli, zwanym dalej Funduszem jest zapomoga zdrowotna udzielana w formie bezzwrotnego świadczenia pieniężnego. Dysponent Funduszu. 3 1. Środkami Funduszu dysponuje Prezydent Miasta Knurów. 2. Wysokość zapomogi zdrowotnej, o której mowa w 2 zależy od możliwości finansowych Funduszu. 3. Decyzję o wysokości zapomogi zdrowotnej podejmuje Prezydent Miasta Knurów. 4 Warunki i sposób przyznawania zapomogi zdrowotnej. 1. Środki Funduszu mogą być wydatkowane dla nauczycieli, którzy ze względu na stan zdrowia ponoszą koszty: 1) leczenia z powodu ciężkiej lub przewlekłej choroby, w tym koszty zakupu leków, środków opatrunkowych; 2) leczenia specjalistycznego, w tym leczenia specjalistycznego w innej miejscowości; 3) przeprowadzania płatnych zabiegów leczniczych i badań specjalistycznych; 4) koszty leczenia sanatoryjnego, rehabilitacyjnego itp.; 5) zakupu sprzętu i urządzeń rehabilitacyjnych. 2. Podstawą ubiegania się nauczyciela o przyznanie zapomogi zdrowotnej jest złożenie wniosku, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszych zasad oraz zaświadczenia lekarskiego i wszelkich dokumentów potwierdzających wysokość poniesionych kosztów z tytułu leczenia.

3. Przy rozpatrywaniu wniosków bierze się pod uwagę wysokość poniesionych kosztów leczenia oraz całokształt okoliczności wpływających na sytuację materialną nauczyciela (np. długotrwałe zwolnienie lekarskie, choroba przewlekła, konieczność dalszego leczenia w domu, stosowanie specjalnej diety, zapewnienie choremu dodatkowej opieki). 4. Zapomogę zdrowotną nauczyciel może otrzymać raz w roku, w szczególnie uzasadnionych przypadkach ciężkiej, przewlekłej, nieuleczalnej choroby więcej niż raz. 5. Z wnioskiem może wystąpić nauczyciel lub jego opiekun, jeżeli nie jest on zdolny osobiście ze względu na stan zdrowia do podejmowania czynności w tym zakresie. 6. Rozpatrywanie wniosków odbywa się dwa razy w roku. 7. Wniosek wraz z wymaganą dokumentacją nauczyciel składa do dyrektora placówki oświatowej, w terminie do 15 kwietnia i do 15 października danego roku kalendarzowego. 8. Dyrektor placówki oświatowej, przekazuje wnioski nauczycielskie do Prezydenta Miasta Knurów, za pośrednictwem dyrektora MZJOś w terminach do 30 kwietnia i 31 października. 9. Wnioski złożone do 15 kwietnia rozpatrzone będą do 15 maja, a wnioski złożone do 15 października będą rozpatrzone do 15 listopada. 10. Wypłata zapomogi zdrowotnej następuje po zatwierdzeniu jej przez Prezydenta Miasta Knurów na wskazany przez nauczyciela rachunek bankowy, w terminie 14 dni od dnia powiadomienia wnioskującego o przyznaniu zapomogi lub wypłacona w kasie Miejskiego Zespołu Jednostek Oświatowych w Knurowie.

WNIOSEK o przyznanie zapomogi zdrowotnej z Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli I. Dane nauczyciela lub nauczyciela emeryta/rencisty ubiegającego się o zapomogę zdrowotną: 1. Imię i Nazwisko..... nr telefonu... Załącznik Nr 1 2. Adres zamieszkania: ulica..... kod.. miejscowość..... 3. Miejsce pracy (w przypadku emeryta lub rencisty podać ostatnie miejsce pracy przed odejściem na emeryturę, rentę, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne)......... 4. Liczba lat pracy... 5. Liczba osób w rodzinie (dot. wszystkich członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe).... 6. Średni dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy na jednego członka rodziny (dotyczy wszystkich członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe).. zł słownie:............. 7. Wskazanie sposobu wypłaty zasiłku (właściwe podkreślić): kasa MZJOś lub przekazać na konto - podać nazwę banku i nr konta............ II. Uzasadnienie wniosku:............................................... Załączniki: dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych kosztów z tytułu leczenia (wypisać poniżej, dołączyć potwierdzone kserokopie): 1)... 2)... 3)... data i podpis składającego wniosek III. Potwierdzenie dyrektora placówki oświatowej, że wnioskodawca jest osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń w zakresie pomocy zdrowotnej, t.j.: 1) jest nauczycielem zatrudnionym w....... w wymiarze... etatu; 2) jest nauczycielem, który przeszedł na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne i jego ostatnim zakładem pracy była................ pieczątka i podpis dyrektora placówki oświatowej IV. Poświadczenie lekarza, przychodni, szpitala o stanie zdrowia wnioskodawcy (np. choruje przewlekle, wymaga kosztownego leczenia farmakologicznego, stosowania specjalistycznej diety, długotrwałej rehabilitacji itp.):......... V. DECYZJA PREZYDENTA MIASTA KNURÓW Nr... z dnia.... podpis lekarza Działając na podstawie Uchwały Nr.. Rady Miasta Knurów z dnia..... w sprawie: określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania oraz w oparciu o załączone dokumenty, postanawiam:

1) Przyznać Pani/Panu........ zapomogę zdrowotną w wysokości:..., słownie:.............. 2) Odmawiam przyznania Pani/Panu...... zapomogi zdrowotnej z powodu:................... pieczątka i podpis Prezydenta Miasta Knurów