(miejscowość) (dnia) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 05j \O!iSanwfl) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki wójta W organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i czionka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu orna środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej I Zasoby pieniężne: gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz U Nr 106, poz 679, z 1998 r Nr 113 poz 715 i Nr 162, poz 1126, z 1999 r Nr 49, poz 483, z 2000 r Nr 26, poz 306 oraz z 2002 r Nr 113, poz 984 i Nr majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 1 806), zgodnie z art 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności 1591 oraz z 2002 r Nr 23, poz 220, Nr 62 poz 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz 1271 i Nr 214, poz 214, poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r O samorządzie gminnym (Dz U z 2001 r Nr 142, poz po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r o ograniczeniu prowadzenia działalności (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) urodzony(a) 4 w (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Ja, niżej podpisany(a) CZĘŚĆ A 5 Oświadczenie majątkowe obejmuje równiez wierzytelności pienięzne 4 Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą majątkową 2 Jezeli poszczególne rubryki nie znajdująw konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisać nie dotyczy 3 Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynalezność poszczególnych składników 6 W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu 1 Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia kazdej z rubryk UWAGA: majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małzeńską wspólnością zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości O11y 2r7,
2 Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku tytuł prawny tytuł prawny udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udzialów w spółce odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - podać opis mienia i datę nabycia, od kogo należy V owartości Z tego tytułu osianąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód idochód w wysokości: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości 11! 7 akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółcc Iv III o wartości rodzaj zabudowy 3 Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: 14 L powierzchnia 2 Mieszkanie o powierzchni: t 4 inne nieruchomości: powierzchnia 1 / 1 Dom o powierzchni: m2, o yaioci tytuł praw1y II nakwotę:? 91 m2, o wartości: Ę:P tytuł prawny: papiery Z tego tytułu osiągnąłern(ęłarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:?ćy7 J5 Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji
osobiście wspólnie 3 3 W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą J Z tego tytułu osiągnqjem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: członkiem komisji rewizyjnej (odkicdy) członkiem rady nadzorczej (od kicdy) [31 członkiem zarządu (od kicdy) 1!L 2 W spółdzielniacly Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) członkiem rady nadzorczej (od kiedy) członkiem zarządu (od kiedy) I W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spólki) VII Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości wspólnie z innymi osobami działalności (należy podać fontię prawną i przedmiot działalności): k osobiście h j 2 Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej Z tego tytułu osiągnąłem(ęlarn) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: z innymi osobami 1 Prowadzę działalność gospodarczą 121 (należy podać formę prawną i przedmiot dziaa1noci) VI
4 Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: jakiej wysokości) pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w )( Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): VJMjćjA/?kAJ, podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu VIII Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Ąi członkiem zarządu (od kiedy) członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 1X Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów 4
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie skladarn świadorny(a), iż na podstawie art 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 2o% oazy (miejscowość, data) (podpis) ij Niewłaściwe skreślić 121 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 131 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych 5