UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych. (Dz. U. z dnia 31 grudnia 2001 r.)

UCHWAŁA Nr XXXIII/171/09 RADY MIEJSKIEJ W TUSZYNIE z dnia 17 marca 2009 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Opole Lubelskie, dn... OŚWIADCZENIE

UCHWAŁA NR VIII/44/11 RADY GMINY DZIADKOWICE. z dnia 28 września 2011 r.

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r.

WNIOSEK. o przyznanie dodatku mieszkaniowego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXVII/301/2017 RADY GMINY PSARY. z dnia 23 lutego 2017 r.

UCHWAŁA Nr 153/XIX/2016 RADY GMINY W MOCHOWIE z dnia 30 marca 2016r.

UCHWAŁA NR XXVII/162/18 RADY GMINY POŚWIĘTNE. z dnia 27 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 31 października 2017 r.

W N I O S E K. o przyznanie obniżki naliczonego czynszu dla najemców o niskich dochodach

UCHWAŁA NR XLIII/244/18 RADY GMINY W BAĆKOWICACH. z dnia 26 marca 2018 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR XXXVI/250/2014 RADY GMINY BORZĘCIN. z dnia 31 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR 244/XXXI/2014 RADY GMINY IRZĄDZE. z dnia 11 listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR IV/21/2011 RADY MIEJSKIEJ W ULANOWIE. z dnia 15 lutego 2011 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR XXV/184/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 27 września 2013 roku

Lublin, dnia 13 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/263/14 RADY GMINY ADAMÓW. z dnia 16 maja 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania.

UCHWAŁA NR XXXVII/242/2013 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 25 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY GMINY KŁOCZEW. z dnia 15 maja 2015 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek o obniżenie czynszu

UCHWAŁA NR VII/44/15 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 27 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR III/10/2018 RADY GMINY OSIEK. z dnia 20 grudnia 2018 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR 28/IV/19 RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia 7 lutego 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Gospodarowania Mieszkaniowym Zasobem Gminy Krzemieniewo na lata

Wniosek o obniżenie czynszu

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 77/XV/2016 RADY GMINY SZULBORZE WIELKIE. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXIII/157/13 RADY MIEJSKIEJ W SZEPIETOWIE. z dnia 27 czerwca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Kraków, dnia 13 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/117/2012 RADY GMINY LIPNICA WIELKA. z dnia 17 października 2012 r.

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)...

UCHWAŁA NR IX/71/15 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 28 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/106/2012 RADY GMINY SOKOŁY. z dnia 25 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIV/350/13 RADY GMINY DZIERŻONIÓW. z dnia 28 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XX/169/16 RADY MIEJSKIEJ KOLONOWSKIEGO. z dnia 28 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXV/248/18 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 8 lutego 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/100/2012 RADY GMINY OBROWO. z dnia 14 września 2012 r.

Kraków, dnia 6 sierpnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/222/2014 RADY GMINY TOKARNIA. z dnia 25 czerwca 2014 roku

Wieloletni Program Gospodarowania Mieszkaniowym Zasobem Gminy i Miasta Izbica Kujawska w latach Rozdział I

UCHWAŁA NR XLIII/297/13 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 19 grudnia 2013 r.

Uchwała Nr III/ 10/06 Rady Gminy Leoncin z dnia 29 grudnia 2006 roku

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r. w sprawie Programu Gospodarowania Mieszkaniowym Zasobem Gminy Siedlce na lata

Uchwała Nr IX/71/2015 Rady Gminy Dąbrówka z dnia 13 sierpnia 2015r.

Wrocław, dnia 4 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/276/17 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 27 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII RADY GMINY CIELĄDZ. z dnia 23 grudnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 16 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/155/2016 RADY GMINY SZAFLARY. z dnia 5 maja 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Lublin, dnia 8 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/228/14 RADY MIEJSKIEJ W OSTROWIE LUBELSKIM. z dnia 28 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/83/2015 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

... ( data wpływu, podpis przyjmującego,

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VIII/54/15 RADY GMINY NOWE OSTROWY. z dnia 27 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/249/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA Nr LIV/279/18 RADY GMINY LEONCIN z dnia 21 marca 2018 roku

Poznań, dnia 8 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 359/XLIV/2014 RADY GMINY CZERWONAK. z dnia 20 marca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Załącznik do Uchwały Nr XI/63/2015 Rady Gminy Siedlce z dnia 25 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Kielce, dnia 5 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/171/13 RADY GMINY W BRODACH. z dnia 25 stycznia 2013 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR XXXVIII/191/18 RADY GMINY NAREW. z dnia 27 czerwca 2018 r. w sprawie Wieloletniego Programu Gospodarowania Mieszkaniowym Zasobem Gminy

WIELOLETNI PROGRAM GOSPODAROWANIA MIESZKANIOWYM ZASOBEM GMINY SOŃSK NA LATA

DANE WNIOSKODAWCY. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica

1. Oznaczenie wnioskodawcy:... (nazwisko i imię, data urodzenia) Oznaczenie miejsc zamieszkania:... (miejsce zamieszkania wnioskodawcy)

Rzeszów, dnia 16 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/156/2013 RADY GMINY GAWŁUSZOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXV/139/2016 RADY GMINY WIELGIE. z dnia 27 września 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VII/59/15 RADY MIEJSKIEJ W GONIĄDZU. z dnia 27 lutego 2015 r.

Uchwała Nr XXXI/222/2009 Rady Gminy Manowo z dnia 25 czerwca 2009 roku

UCHWAŁA XXXI/218/2017 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 27 września 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII RADY MIEJSKIEJ W UJEŹDZIE. z dnia 30 marca 2016 r.

Zarządzenie Nr 51/2016 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 29 lutego 2016r.

Transkrypt:

Projekt z dnia 23 września 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR 33.2014 RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE z dnia 29 września 2014 r. w sprawie uchwalenia wieloletniego programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Dubicze Cerkiewne na lata 2014-2018 Na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2014 poz. 150) oraz art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 poz. 594, poz. 645, poz. 1318; Dz.U. z 2014 poz. 379) Rada Gminy Dubicze Cerkiewne uchwala, co następuje: 1. Uchwala się wieloletni program gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Dubicze Cerkiewne na lata 2014-2018, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Dubicze Cerkiewne. 3. Traci moc Uchwała Rady Gminy Dubicze Cerkiewne Nr 32.193.2014 z dnia 27 czerwca 2014 w sprawie uchwalenia wieloletniego programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Dubicze Cerkiewne na lata 2014-2018. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Karpiuk

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 33.196.2014 Rady Gminy Dubicze Cerkiewne z dnia 29 września 2014 r. L. p. Rozdział 1. PROGNOZA DOTYCZĄCA WIELKOŚCI ORAZ STANU TECHNICZNEGO ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY W POSZCZEGÓLNYCH LATACH, Z PODZIAŁEM NA LOKALE SOCJALNE I POZOSTAŁE MIESZKALNE. 1. 1. W skład mieszkaniowego zasobu gminywchodzi 11 lokali mieszkalnych o łącznej powierzchni użytkowej 674,16m² (bez pomieszczeń przynależnych), położonych w miejscowości Dubicze Cerkiewne w budynkach stanowiących własność Gminy Dubicze Cerkiewne. Prognozę dotycząca wielkości oraz stanu technicznego mieszkaniowego zasobu Gminy w latach 2014-2018 przedstawia poniższa tabela nr 1. Adres Numer lokalu 2014 2015 2016 2017 2018 1 Blok mieszkalny, nr 1 65,30 65,30 65,30 65,30 65,30 Dubicze Cerkiewne, ul. Główna 1A 2 j.w. nr 2 78,10 78,10 78,10 78,10 78,10 3 j.w. nr 3 65,30 65,30 65,30 65,30 65,30 4 j.w nr 4 78,10 78,10 78,10 78,10 78,10 5 j.w. nr 5 65,30 65,30 65,30 65,30 65,30 6 j.w. nr 6 78,10 78,10 78,10 78,10 78,10 7 Budynek po byłej nr 1 42,60 42,60 42,60 42,60 42,60 Lecznicy weterynaryjnej,dubicze Cerkiewne, ul. Główna 1 8 j.w. nr 2 57,31 57,31 57,31 57,31 57,31 9 j.w. nr 3 36,78 36,78 36,78 36,78 36,78 Budynek Ośrodka nr 1 48,00 48,00 48,00 48,00 48,00 10 Zdrowia w Dubiczach Cerkiewnych, ul. Główna 63 j.w nr 2 59,27 59,27 59,27 59,27 59,27 11 RAZEM 674,16 674,16 674,16 Tabela nr 1. 2014-2018. Wielkość oraz stan techniczny mieszkaniowego zasobu Gminy Dubicze Cerkiewne w latach Rozdział 2. ANALIZA POTRZEB ORAZ PLAN REMONTÓW I MODERNIZACJI WYNIKAJĄCY ZE STANU TECHNICZNEGO I LOKALI Z PODZIAŁEM NA KOLEJNE LATA.

2. 1. Przewiduje się, że stan techniczny mieszkaniowego zasobu gminy będzie utrzymany na obecnym poziomie poprzez prowadzenie remontów bieżących. Rozdział 3. PLANOWANA SPRZEDAŻ LOKALI W KOLEJNYCH LATACH. 3. 1. W latach 2014-2015 planuje się sprzedaż lokali mieszkalnych w budynku położonym w Dubiczach Cerkiewnych przy ul. Głównej 1A (6 lokali wraz z częścią gruntu i pomieszczeniami przynależnymi). 2. Pozostałych lokali, wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy nie planuje się przeznaczać do sprzedaży. Rozdział 4. ZASADY POLITYKI CZYNSZOWEJ ORAZ WARUNKI OBNIŻANIA CZYNSZU. 4. 1. Polityka czynszowa gminy polega na dostosowaniu wysokości czynszów do potrzeb wynikających z gospodarowania mieszkaniowym zasobem gminy do poziomu pozwalającego na pokrycie kosztów utrzymania i remontów lokali mieszkalnych. Najemcy oprócz czynszu zobowiązani są do uiszczania opłat związanych z eksploatacją niezależnych od właściciela, tj. opłat za dostawę energii elektrycznej, wody, odbioru nieczystości ciekłych jak również opłaty za odbiór wytworzonych odpadów komunalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami. 2. Stawkę czynszu za 1m² powierzchni lokalu ustala Wójt w formie zarządzenia. 3. Wójt może podwyższać stawkę czynszu zgodnie z zasadami przewidzianymi ustawie z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z 2014 poz. 150) oraz w art. 685¹ ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks Cywilny (Dz.U.2014 poz. 121). 5. 1. Obniżanie czynszu najmu lokali mieszkalnych może następować tylko na zasadach określonych w art. 7 pkt 2 do 11 ustawy z dnia 7 lutego 2005 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego. 2. Wójt może na wniosek najemcy, w drodze zarządzenia stosować obniżki czynszu naliczonego według obowiązujących stawek, w stosunku do najemców o niskich dochodach. 3. Za najemców o niskich dochodach uznaje się osoby, których średni miesięczny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o obniżenie czynszu, nie przekracza: a) 75% kwoty najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym; b) 50% kwoty najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym; 4. Obniżka czynszu najmu, wynosi: 1) jeżeli dochód na jednego członka gospodarstwa domowego, w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o obniżenie czynszu w gospodarstwie jednoosobowym wynosi: a) powyżej 40% do 75% najniższej emerytury obniżka czynszu o 20% b) powyżej 0% do 40% najniższej emerytury obniżka czynszu o 30% 2) jeżeli dochód na jednego członka gospodarstwa domowego, w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o obniżenie czynszu, w gospodarstwie wieloosobowym wynosi: a) powyżej 40% do 50% najniższej emerytury obniżka o 10% b) powyżej 30% do 40% najniższej emerytury obniżka o 20% c) powyżej 0% do 30% najniższej emerytury obniżka o 30% 5. O obniżkę czynszu mogą ubiegać się najemcy lokali mieszkalnych stanowiących własność gminy, najemcy, którym wypowiedziano umowę najmu, a których termin wypowiedzenia jeszcze nie upłynął oraz najemcy otrzymujący dodatek mieszkaniowy. 6. Obniżki mogą być stosowane także w stosunku do podnajemców, którzy używają lokali wynajmowanych przez Gminę Dubicze Cerkiewne od innych właścicieli i podnajmowanych tym podnajemcom. Id: A3A463B3-75C9-4C07-9CE0-4F8370553D19. Projekt Strona 2

7. Wzór wniosku oraz deklaracji o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego stanowią załącznik nr 1 i 2 do niniejszego programu. Rozdział 5. SPOSÓB I ZASADY ZARZĄDZANIA LOKALAMI I BUDYNKAMI WCHODZĄCYMI W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY ORAZ PRZEWIDYWANE ZMIANY W ZAKRESIE ZARZĄDZANIA MIESZKANIOWYM ZASOBEM GMINY W KOLEJNYCH LATACH. 6. 1. Mieszkaniowym zasobem gminy gospodaruje Wójt Gminy Dubicze Cerkiewne. 2. Gospodarowanie mieszkaniowym zasobem gminy polega między innymi na zabezpieczeniu lokali przed uszkodzeniami lub zniszczeniem, dokonywaniu remontów i modernizacji lokali, a także wykonywaniu czynności urzędowych tj., prowadzeniu dokumentacji związanej z najmem lokali oraz obsługą finansową. Rozdział 6. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA GOSPODARKI MIESZKANIOWEJ W KOLEJNYCH LATACH. 7. 1. Pokrycie kosztów bieżącego utrzymania lokali planuje się z czynszu za wynajem. W przypadku wystąpienia różnic pomiędzy dochodami z najmu a faktycznymi kosztami utrzymania, zostanie ona pokryta ze środków własnych gminy. 2. Ponadto źródłami finansowania gospodarki mieszkaniowej w kolejnych latach będą wpływy z podatków i opłat oraz ewentualne pozyskane zewnętrzne środki finansowe. Rozdział 7. WYSOKOŚĆ WYDATKÓW W KOLEJNYCH LATACH. 8. 1. Wysokość wydatków w kolejnych latach uzależniona będzie od bieżących potrzeb wynikających z użytkowania lokali oraz z zaleceń kontroli okresowej budynków. Rozdział 8. OPIS INNYCH DZIAŁAŃ MAJĄCYCH NA CELU POPRAWĘ WYKORZYSTANIA I RACJONALIZACJĘ GOSPODAROWANIA MIESZKANIOWYM ZASOBEM GMINY 9. W okresie objętym programem nie przewiduje się podejmowania innych działań mających na celu poprawę wykorzystania i racjonalizację gospodarowania mieszkaniowym zasobem gminy. 10. Do sprzedaży lokali zastosowanie mają przepisy rozdziału 3. Rozdział 9. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 11. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym programie zastosowanie mają przepisy ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z 2014 poz. 150). Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Karpiuk Id: A3A463B3-75C9-4C07-9CE0-4F8370553D19. Projekt Strona 3

Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE OBNIŻKI CZYNSZU 1. Wnioskodawca: 2. Adres: 3. Tytuł prawny:* a) najemca lokalu będącego własnością Gminy tak nie b) najemca, któremu wypowiedziano umowę, ale termin wypowiedzenia jeszcze nie upłynął tak nie c) bez tytułu prawnego tak nie 4. użytkowa lokalu... 5. Liczba osób w gospodarstwie domowym... 6. Dochód gospodarstwa domowego na jeden miesiąc... 7. Składając niniejszy wniosek jednocześnie oświadczam, że:* a) nie otrzymuję dodatku mieszkaniowego b) otrzymuję dodatek mieszkaniowy od dnia... c) otrzymywałem/łam dodatek mieszkaniowy w okresie...... (data i podpis wnioskodawcy) * właściwe zakreślić

Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1...(imię i nazwisko składającego deklarację)... (miejscowość i data)...(dokładny adres) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko... wnioskodawca 2. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 3. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 4. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 5. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 6. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa 7. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa wyniosły: L.p.1) Miejsce pracy - nauki Źródła dochodu2) Wysokość dochodu w zł 1 2 3 4

Razem dochody gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji....... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) P odać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. Id: A3A463B3-75C9-4C07-9CE0-4F8370553D19. Projekt Strona 2