Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XL/521/09 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 21 grudnia 2009 roku 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację (NP)... DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, spółek nie posiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych, jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych, będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Burmistrz właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. BURMSTRZ MASTA GMNY GRYFNO UL. 1 MAJA 16 74-100 GRYFNO B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwą pozycję) B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Nazwa pełna*/ Nazwisko i imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona*/ imię ojca, imię matki**
8. Miejsce położenia nieruchomości (adresy i oznaczenia ewidencyjne działek) 9. Numery ksiąg wieczystych lub zbiorów dokumentów 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** 10a. PKD 10 b. Właściwy Naczelnik Urzędu Skarbowego B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych ogółem nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe podlegające przeliczeniu na pod działami inne grunty hektary specjalnymi przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka podatku 1 2 3 4 5 6 7 8 Grunty orne a b a b z Sady a Kwota podatku z dokładnością do 0,01 zł
b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi
Rowy - sklasyfikowane - niesklasyfikowane Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na użytkach rolnych a b a b z Razem (bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w trwałe zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku *** Różnica kwot z D - F
H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 25. Uwagi organu podatkowego.. 26. Podpis przyjmującego formularz * Dotyczy osób prawnych, jednostek organizacyjnych, spółek nie posiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych i jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych. ** Dotyczy osób fizycznych. *** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom i inkasentom zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku, gdy podatnik jest właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem więcej niż jednej działki składa dodatkowo formularze ZR1/A w odpowiedniej ilości. Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.