SPRAWOZDANIE KOŃCOWE z wykonania zadania publicznego

Podobne dokumenty
z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy... a...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE) 1)2)

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Organizacja imprez sportowo - rekreacyjnych, (tytuł zadania publicznego)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Wzór SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/ KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. ... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego Trener osiedlowy, realizacja w terminie od kwietnia 2015 r. do listopada 2015 r. (rodzaj zadania publicznego)

RAMOWY WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. określonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

WZÓR SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

z wykonania zadania publicznego zgodnie z umową... (tytuł zadania publicznego)

Załącznik Nr 3 WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy

z wykonania zadania publicznego Np. Promocja idei Odnowy Wsi Dolnośląskiej w miejscowości XXXX (tytuł zadania publicznego)

WZÓR. z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1 ) z wykonania zadania publicznego

63 działania na 63 dni Powstania (Inicjatywa Warszawska) (tytuł zadania publicznego) w okresie od 2014 r. do 2014 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. Np. Rozwój sportu w Powiecie Złotoryjskim (tytuł zadania publicznego)

WZÓR. z wykonania zadania publicznego. do krajowego systemu ratowniczo gaśniczego. w okresie od. do. zawartej w dniu pomiędzy

Załącznik nr do umowy nr. WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) Należy wpisać tytuł zadania ustalony w umowie i ofercie.

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

SPRAWOZDANIE (częściowe*/końcowe*) 1) z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1 ) z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE * /KOŃCOWE * ) z wykonania projektu.... (nazwa projektu) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE 1) z realizacji przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich w VIII Otwartym Konkursie

INSTRUKACJA SPORZĄDZANIA SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

W z ó r SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1

RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach. PROGRAMU ([#Program Nazwa] / [#Priorytet Nazwa]) [#Zadanie Nazwa] (nazwa zadania)

S P R A W O Z D A N I E (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) Data złożenia sprawozdania:...

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE. z wykonania zadania publicznego

... realizowanego w okresie od... do..., na podstawie Umowy nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego niepotrzebne skreślić

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego.... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr...

WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

Instrukcja wypełniania sprawozdania z realizacji zadania publicznego

RAPORT KOŃCOWY. z wykonania. zadania w ramach PROGRAMU PATRIOTYZM JUTRA... (nazwa zadania)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z realizacji przedsięwzięcia Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2019 (rodzaj przedsięwzięcia 3) )

MODUŁ I. Utworzenie lub wyposażenie Dziennego Domu Senior+/Klubu Senior+ SPRAWOZDANIE /CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE. z wykonania zadania publicznego pod nazwą..

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU

RAPORT (CZĘŚCIOWY* / KOŃCOWY*) z wykonania

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE. z wykonania zadania publicznego. w okresie od... do..., określonego w umowie nr...,

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

SKRYPT nr 5 Instrukcja wypełniania sprawozdania z realizacji zadania publicznego

z wykonania zadania publicznego Lasowicki Dom Tolerancji Kultury Koncert Dożynkowy (nazwa zadania)

RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego pn.:

Sprawozdanie częściowe i końcowe należy sporządzać w okresach określonych w umowie.

Rozliczenie rzeczowo-finansowe. dotacji celowej. przyznanej na zadanie związane z ochroną środowiska i gospodarką wodną

RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania w ramach programu KULTURALNE POMOSTY. dofinansowanego ze środków Instytutu Adama Mickiewicza (IAM) (nazwa zadania)

WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE z wykonania zadania publicznego

Część I. Informacje ogólne

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Przekreśleniem i żółtym tłem oznaczono treść, którą proponujemy usunąć. Kolorem czerwonym wpisano treść, którą proponujemy dodać.

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

WZÓR SPRAWOZDANIA (CZĘŚCIOWEGO/KOŃCOWEGO 1) ) 2)

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Załącznik nr 5. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Załącznik nr 5. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

WZÓR ZAŁĄCZNIK NR 3 SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO POUCZENIE

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Transkrypt:

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE z wykonania zadania publicznego We will rock you! Cykl sześciu koncertów rockowych w Chojnicach (tytuł zadania publicznego) w okresie od 7.2.212 do 29.12.212 określonego w umowie nr 54/12 zawartej w dniu 7.2.212 pomiędzy Urzędem Miejskim w Chojnicach (nazwa Zleceniodawcy) a Stowarzyszeniem Ekologiczno Kulturalnym Wspólna Ziemia z siedzibą w Parszczenicy 7/2, 89-67 Konarzyny, KRS 213821 (nazwa Zleceniobiorcy, siedziba, nr KRS, innego rejestru lub ewidencji 3) ) Data złoŝenia sprawozdania 31.12.212 Część I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Informacja czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego. Zleceniobiorca w ofercie wskazał jako cel realizacji zadania organizację sześciu koncertów rockowych w Chojnicach w roku 212. Cel ten został zrealizowany. W ramach projektu w Chojnicach wystąpiły następujące zespoły: Vavamuffin, Dubska, Zielone śabki / Ga-Ga, Biała Gorączka, Plebania oraz Brudne Dzieci Sida. Dodatkowo wystąpiły następujące chojnickie grupy muzyczne, które supportowały gości: Layo, Kocioł, Endotermia. Realizacja zadania zgodnie z załoŝeniem przyczyniła się do zwiększenia oferty kulturalnej w Chojnicach oraz do zwiększenia atrakcyjności tej oferty, szczególnie dla młodych ludzi. Ceny biletów wahały się od 9 do 15 zł, co stanowiło bardzo atrakcyjną ofertęcenową. 2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 23 r. o działalności poŝytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty. 5) 1

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krótkim opisem wykonania zadania Terminy realizacji poszczególnych działań Zleceniobiorca lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego Koncert zespołu Vavamuffin Koncert odbył się w wynajętej sali przy ul. Mickiewicza 12 w Chojnicach; wzięło w nim udział 3 osób. Koncert zespołu Dubska Koncert odbył się w wynajętej sali przy ul. Mickiewicza 12 w Chojnicach; oprócz zespołu Dubska wystąpił chojnicki zespół Layo (co jest wartością dodaną projektu); w koncercie uczestniczyły 194 osoby. Koncert zespołu Zielone śabki / Ga-Ga Koncert odbył się w wynajętej sali przy ul. Kościerskiej w Chojnicach (kręgielnia Mistral); oprócz zespołu Zielone śabki / Ga-Ga wystąpił chojnicki zespół Kocioł (co jest wartością dodaną projektu); w koncercie uczestniczyło 15 osób. Koncert zespołu Biała Gorączka Koncert odbył się w uŝyczonej sali przy ul. Subisława w Chojnicach (pub Grota); oprócz zespołu Biała Gorączka wystąpił chojnicki zespół Endotermia (co jest wartością dodaną projektu); w koncercie uczestniczyło 8 osób. Koncert zespołu Plebania Koncert odbył się w uŝyczonej sali przy ul. Subisława w Chojnicach (pub Grota); oprócz zespołu Plebania wystąpił chojnicki zespół Kocioł (co jest wartością dodaną projektu); w koncercie uczestniczyło 9 osób. Koncert zespołu Brudne Dzieci Sida Koncert odbył się w uŝyczonej sali przy ul. Subisława w Chojnicach (pub Grota); w koncercie uczestniczyło 123 osoby. 17.3.212 14.4.212 12.5.212 29.6.212 2.1.212 28.12.212 Wszystkie działania w ramach zadania realizował Zleceniobiorca 3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie 2

Dotacja udzielona przez Urząd Miejski w Chojnicach dla projektu We will rock you! Cykl sześciu koncertów rockowych w Chojnicach warunkowała wykonanie zadania, poniewaŝ stanowiła ponad 1/3 kosztów związanych z jego realizacją. Środki pozyskane z dotacji przeznaczone zostały na część wynagrodzenia artystów. Pozostałą część wynagrodzenia muzyków stanowiły przychody ze sprzedaŝy biletów; ze sprzedaŝy biletów pokrywane były takŝe pozostałe koszty związane z projektem. 4. Opis osiągniętych rezultatów W ramach realizacji zadania na terenie Chojnic odbyło się sześć koncertów rockowych. Uczestniczyło w nich łącznie ponad 9 osób. DuŜa frekwencja na zorganizowanych przez Zleceniobiorcę imprezach wskazuje, Ŝe projekt odpowiada na zapotrzebowanie społeczne. WaŜnym rezultatem realizacji zadania jest takŝe zaangaŝowanie grupy dziewięcioro wolontariuszy, którzy mocno angaŝowali się w cały cykl koncertów od ich promocji, poprzez przygotowania, po sprzątanie po zakończonych wydarzeniach. 5. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania 6) W ramach realizacji zadania na terenie Chojnic w 212 roku odbyło się sześć koncertów rockowych, w których zagrało dziewięć zespołów muzycznych oraz uczestniczyło łącznie ponad 9 osób / widowni. Siedmioro wolontariuszy podpisało z Zleceniobiorcą umowy wolontariackie, w praktyce w wolontariat zaangaŝowanych było dziewięć osób. 3

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) Lp Rodzaj kosztów Całość zadania zgodnie z umową (w zł) Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł) 7) BieŜący okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zł) I Koszty merytoryczne (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez Zleceniobiorcę: 1) artyści - wynagrodzenie: a) Zielone śabki b) Dubska c) Vavamuffin d) Biała Gorączka e) Plebania f) Brudne Dzieci Sida 2) plakaty druk 3) grafik projekt plakatów 4) praca wolontariuszy 5) koordynator 6) akustyk koszt całkowity 3 4 5 12 3 15 6 1 48 12 12 z tego pokryty z dotacji 15 2 3 6 15 4 z tego pokryty z finansowy ch własnych, z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publiczne go 15 2 2 6 15 11 6 1 12 12 z tego pokryty z wkładu osobowego - w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolonta riuszy 48 koszt całkowity 3 4 5 12 32 324 z tego z pokryty dotacji 15 2 3 6 z tego z finanso wych własnych, z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresat ów zadania publiczn ego 15 2 2 6 324 z tego pokryty z wkładu osobow. - w tym pracy społec znej członków i świadczeń wolont ariuszy 32 koszt całkowity 3 4 5 12 15 12 694,75 793,35 48 12 824 z tego pokryty z dotacji 15 2 3 6 15 4 z tego z finansowych własnych, z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego 15 2 2 6 8 694,75 793,35 824 z tego pokryty z wkładu osobowego - w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontarius zy 48 12 II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez Zleceniobiorcę 1) 3 3 15 15 3 3 III Ogółem 268 9 13 48 17673,5 71 7373,5 32 24512,1 9 9512,1 6 4

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania Koszty pokryte z dotacji: Całość zadania (zgodnie z umową) BieŜący okres sprawozdawczy za okres realizacji zadania zł % zł % 9 34 9 36,7 Z tego z odsetek bankowych od dotacji Koszty pokryte ze finansowych własnych: Koszty pokryte ze finansowych z innych źródeł (ogółem): 5 1,9 5 2 125 46 912,1 36,8 Z tego: Z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego: 125 46 912,1 36,8 Z finansowych z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budŝetu państwa lub budŝetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, z funduszy strukturalnych: Z pozostałych źródeł: Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków) 48 18,1 6 24,5 Ogółem: 268 1% 24512,1 1% Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków: Przychód uzyskany ze sprzedaŝy biletów na wszystkie koncerty organizowane w ramach cyklu wyniósł 12714 zł. Część przychodu ze sprzedaŝy biletów przeznaczona została na zadania związane z realizacją projektu, jednak nie uwzględnione w budŝecie, np. wynajem sali koncertowej, poczęstunek dla muzyków etc. 3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym Ze sprzedaŝy biletów na koncerty uzyskano łączny przychód w kwocie 12714 zł. Zleceniobiorca nie uzyskał odsetek bankowych poniewaŝ pieniądze na bieŝąco były wydawane i nie znajdowały się na koncie bankowym. 5

4. Zestawienie faktur (rachunków) 9) Lp. Numer dokumentu księgowego 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. dzieło z dn. 2.5.212 dzieło z dn.5.4.212 Faktura 43/212 Rachunek do umowy o dzieło z dnia 29.6.212 Faktura F271/7/12 Faktura F272/7/12 Rachunek 4/12 Faktura 57/212 Faktura 75/4/212 Faktura 72/5/212 dzieło z dn. 2.1.212 dzieło z dn.15.3.212 Faktura F58/12/12 Faktura F581/12/12 dzieło z dn. 5.12.212 Faktura 72/7/212 Faktura 75/8/212 Faktura 72/9/212 Nr pozycji kosztorysu (zgodnie z częścią rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów) I.1.a I.1.b I.1.c I.1.d I.2 I.3 I.5 I.5 I.1.e I.5 1.2 1.3 I.1.f Data wystawienia dokumentu księgowego 12.5.212 14.4.212 17.3.212 29.6.212 4.7.212 4.7.212 19.3.212 17.5.212 3.4.212 31.6.212 2.1.212 2.11.212 27.12.212 27.12.212 28.12.212 31.7.212 31.8.212 3.9.212 Nazwa kosztu Zielone śabki Dubska Vavamuffin Biała Gorączka plakaty druk projekt plakatów akustyk akustyk Plebania akustyk plakaty druk projekt plakatów Brudne Dzieci Sida Kwota (zł) 3 4 5 12 124 2 1 5 15 5 295 196,8 12 5 5 5 Z tego ze pochodzących z dotacji (zł) 15 2 3 6 15 4 Z tego ze finansowych własnych, z innych źródeł w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (zł) 15 2 2 6 124 2 1 5 5 295 196,8 8 5 5 5 Data zapłaty 12.5.212 14.4.212 17.3.212 29.6.212 4.7.212 4.7.212 19.3.212 27.5.212 3.4.212 31.6.212 2.1.212 2.11.212 27.12.212 27.12.212 28.12.212 31.7.212 31.8.212 3.9.212 Część III. Dodatkowe informacje W ramach realizacji zadania Zleceniobiorca podpisał umowy wolontariacie z siedmioma wolontariuszami, którzy świadczyli usługi na rzecz realizacji projektu. Załączniki: 1) 1.... Oświadczam(-y), Ŝe: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów); 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 24 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 21 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.) 11) ; 4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione; 5) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a takŝe wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złoŝyły stosowne oświadczenia 6

zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 22 r. Nr 11, poz. 926, z późn. zm.). (pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy/(-ów) 12) ) Radosław Sawicki (podpis osoby upowaŝnionej lub podpisy osób upowaŝnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów) Poświadczenie złoŝenia sprawozdania 4) Adnotacje urzędowe 4) POUCZENIE Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uwaŝa się za zachowany, jeŝeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 25 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłoŝenia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego. 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać naleŝy w okresach określonych w umowie. 3) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. 4) Wypełnia Zleceniodawca. 5) Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji. 6) NaleŜy uŝyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9. 7) Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem. 8) W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 9) Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części 7

została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. KaŜda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 23 r. o działalności poŝytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej naleŝności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które naleŝy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na Ŝądanie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca moŝe Ŝądać takŝe faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze innych niŝ dotacja przekazana przez Zleceniodawcę. 1) Zleceniodawca moŝe Ŝądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak równieŝ konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 24 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 21 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.). 11) Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 24 r. Prawo zamówień publicznych. 12) Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią. 8