FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu dla Grup Inicjatywnych zainteresowanych utworzeniem nowego przedsiębiorstwa społecznego w ramach projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego Strona 1 Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" 2 Nr umowy: RPMA.09.03.00-14-5077/16-01 Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa IX Wspieranie włączenia społecznego i walka 3 z ubóstwem 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie 9.3 Rozwój ekonomii społecznej 5 Zadanie: URUCHOMIENIE PRZEDSIĘBIORSTW SPOŁECZNYCH Numer formularza rekrutacyjnego (wypełnia osoba przyjmująca formularz) Nazwa przedsiębiorstwa społecznego, planowanego do utworzenia Spółdzielnia socjalna osób prawnych Spółdzielnia socjalna osób fizycznych Planowana forma prawna przedsiębiorstwa społecznego (proszę wstawić X we właściwej komórce) Stowarzyszenie Fundacja Spółka non profit Inna:.
Część I Informacje ogólne Liczba członków Grupy Inicjatywnej założycieli przedsiębiorstwa Proszę podać, ile miejsc pracy powstanie w przedsiębiorstwie społecznym w wyniku jego utworzenia: Strona 2 Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu: Numer telefonu osoby wyznaczonej do kontaktu: Adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktu: Adres do korespondencji: Dane członków Grupy Inicjatywnej założycieli przedsiębiorstwa społecznego Poniższe tabelki należy wypełnić odrębnie dla każdego z założycieli przedsiębiorstwa społecznego. Dodatkowo, dla każdego z założycieli, należy wypełnić Kartę Zgłoszeniową, której wzory stanowią załączniki do Formularza Rekrutacyjnego. Liczba wypełnionych tabel poniżej powinna odpowiadać liczbie członków Grupy Inicjatywnej, wskazanej w Części I. Jeśli liczba założycieli jest większa od 5, proszę dodać kolejne tabele. Jeśli jest mniejsza niepotrzebne tabele można usunąć lub wykreślić. 1. Typ założyciela przedsiębiorstwa 2. Typ założyciela przedsiębiorstwa
3. Typ założyciela przedsiębiorstwa Strona 3 4. Typ założyciela przedsiębiorstwa 5. Typ założyciela przedsiębiorstwa 6. Typ założyciela przedsiębiorstwa
Część II Część II wypełniana jest wspólnie przez wszystkich założycieli przedsiębiorstwa społecznego. Część II formularza po wypełnieniu nie może zajmować więcej niż 10 stron tekstu, min. wielkość czcionki 11. I. POMYSŁ NA DZIAŁALNOŚĆ Strona 4 1. W jakiej kluczowej sferze rozwojowej ( tj. zrównoważony rozwój, solidarność pokoleń, polityka rodzinna, turystyka społeczna, budownictwo społeczne, lokalne produkty kulturowe) będzie działać przedsiębiorstwo społeczne? Jaki typ działalności będzie prowadzony? Na jakim obszarze będzie prowadzona działalność przedsiębiorstwa społecznego? Na czym polega pomysł na biznes przedsiębiorstwa społecznego? Co dokładnie przedsiębiorstwo społeczne będzie oferować na rynku? 2. Charakterystyka klientów: Jaki typ osób będzie najbardziej skłonny kupić produkt/usługę oferowany przez przedsiębiorstwo społeczne? Jakie potrzeby klienci będą dzięki temu zaspokajać? Kto będzie zleceniodawcą / klientem przedsiębiorstwa? Ilu jest potencjalnych klientów? 3. Proszę zidentyfikować konkurentów - podmioty, które dostarczają na rynek produkty/usługi, które zaspokajają podobne potrzeby jak produkt/usługa, oferowany przez przedsiębiorstwo społecznej. Jak będą kształtować się ceny produktów/usług przedsiębiorstwa społecznego w porównaniu do oferty konkurencji? Czym będzie wyróżniać się oferta przedsiębiorstwa społecznego na tle konkurencji? Dlaczego klient kupi produkt/usługę przedsiębiorstwa społecznego, a nie produkt/usługę konkurencji? 4. Jaki jest plan pozyskiwania zleceniodawców / klientów. W jaki sposób przedsiębiorstwo społeczne będzie docierać z ofertą do potencjalnych klientów? Źródła przychodów przedsiębiorstwa społecznego.
II. PLANOWANE WYDATKI 1. Jakie są planowane wydatki inwestycyjne, związane w uruchomieniem przedsiębiorstwa społecznego (zakupy sprzętu, wyposażenia, adaptacje pomieszczeń, promocja i reklama, surowce, materiały, środki obrotowe itp.) 2. Jakie są szacunkowa wartość tych wydatków? Lp. Kategoria wydatku Wartość wydatku w zł (BRUTTO) Strona 5 III. WSPARCIE PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO ZE STRONY INNYCH PODMIOTÓW I OSÓB 1. W jaki sposób założyciele przedsiębiorstwa społecznego będą je wspierać w trakcie jego działalności? Jakie zasoby techniczne (sprzęt, wyposażenie, pomieszczenia) będące własnością założycieli zostaną przekazane lub nieodpłatnie udostępnione przedsiębiorstwu społecznemu? 2. Czy są osoby/podmioty, które nie będąc zatrudnione w przedsiębiorstwie społecznym, będą wspierać jego funkcjonowanie. Jeśli tak, jakie są kwalifikacje tych osób? Czy wsparcie to będzie mieć charakter sformalizowany (np. w formie umowy lub porozumienia)? 3. Czy na etapie tworzenia przedsiębiorstwa społecznego, jego założyciele planują pozyskać dodatkowe środki lub wykorzystać mechanizm montażu finansowego? Jeśli tak, proszę podać źródło pozyskania tych środków i ich szacowaną wysokość.
IV. STATUS OSÓB PLANOWANYCH DO ZATRUDNIENIA W PRZEDSIEBIORSTWIE SPOŁECZNYM 1. Jaki będzie profil osób, które będą przyjmowane do pracy w przedsiębiorstwie społecznym? Proszę opisać te osoby, uwzględniając informacje takie jak: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, stan zdrowia, przyczyny wykluczenia społecznego, status na rynku pracy. 2. Co powinni wiedzieć i umieć pracownicy przedsiębiorstwa społecznego? Czy niezbędne będzie przeszkolenie tych osób? 3. Czy praca w przedsiębiorstwie społecznym będzie wymagać jakichś uprawnień i kwalifikacji zawodowych? Jeśli tak, to jakich? Jak skomplikowane jest zdobycie tych kwalifikacji lub jak bardzo są one powszechne? Strona 6
Część III Oświadczenia i podpisy Numer założyciela przedsiębiorstwa społecznego (zgodnie z danymi z części I) Podpis założyciela / Podpis osoby lub osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu będącego założycielem Pieczęć z danymi podmiotu (dotyczy założycieli osób prawnych) 1 Strona 7 2 3 4 5 6 Do Formularza należy dołączyć komplet Kart Zgłoszeniowych, po jednej dla każdego z założycieli przedsiębiorstwa społecznego. W przypadku Grupy Inicjatywnej założyciela przedsiębiorstwa społecznego, będącego osobą prawną, proszę wypełnić Kartę Zgłoszenia osoby prawnej oraz Karty Zgłoszenia osób fizycznych wraz z oświadczeniami. W przypadku członka Grupy inicjatywnej założyciela przedsiębiorstwa społecznego, będącego osobą fizyczną, proszę wypełnić Kartę Zgłoszenia osoby fizycznej wraz z oświadczeniami.