Poz. 3 Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIKU OPIEKUCZEGO Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do specjalnego zasiku opiekuczego Imi Numer PESEL *) Stan cywilny Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowo Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnosz o przyznanie specjalnego zasiku opiekuczego w zwizku z opiek nad:... (imi i nazwisko) Telefon Data urodzenia... nr PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. Cz II WZÓR 1. Dane czonków rodziny osoby ubiegajcej si sprawujcej opiek (w tym dziecka do ukoczenia 25 lat, a take dziecka, które ukoczyo 25 rok ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepenosprawnoci przysuguje wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiek opiekuczy). Do czonków rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, a take penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko.
Poz. 3 W skad rodziny wchodz: 1... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 3... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 5... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. 2. Dane czonków rodziny osoby wymagajcej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagajca opieki jest maoletnia (rodzice osoby wymagajcej opieki, maonek rodzica osoby wymagajcej opieki, osoba, z któr rodzic osoby wymagajcej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostajce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoczenia 25. roku ycia, a take osoba wymagajc opieki; do skadu rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko, a take rodzica osoby wymagajcej opieki zobowizanego tytuem wykonawczym pochodzcym cym lub zatwierdzonym przez sd do alimentów na jej rzecz) W skad rodziny wchodz: 1... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 3... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 5... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo 3. Dane czonków rodziny osoby wymagajcej opieki, w przypadku gdy osoba wymagajca opieki jest penoletnia (osoba wymagajc opieki, maonek osoby wymagajcej opieki, osoba, z któr osoba wymagajca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostajce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoczenia 25. roku ycia; do skadu rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maeskim, a take penoletniego dziecka posiadajcego wasne dziecko): W skad rodziny wchodz: 1... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 3... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy) 5... (imi i nazwisko stopie pokrewiestwa PESEL *) urzd skarbowy)
Poz. 3 W przypadku, gdy prawo do specjalnego zasiku opiekuczego ustala si na osob znajdujc si pod opiek opiekuna prawnego lub umieszczon w rodzinie zastpczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519) ustalajc c prawo do specjalnego zasiku opiekuczego naley wskaza dane czonków rodziny osoby sprawujcej opiek oraz dane osoby wymagajcej opieki. *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naley poda numer dokumentu potwierdzajcego tosamo. Cz III Inne dane 1. czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosa w roku... *)... z... gr. 2. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpia/nie nastpia **) utrata dochodu ***). 3. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasikowy lub po tym roku nastpio/ nie nastpio **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreli. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw, oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - utrat zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - utrat zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, - uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego, - rozpoczciem pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej, - uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyskiego, przysugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Cz IV Owiadczenie suce ustaleniu prawa do specjalnego zasiku opiekuczego Owiadczam, e: a) powysze dane s prawdziwe,
Poz. 3 b) zapoznaam/zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do specjalnego zasiku opiekuczego, c) nie mam ma ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuu mierci maonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego wiadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiku staego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, zasiku przedemerytalnego i wiadczenia przedemerytalnego, d) nie podlegam obowizkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z innych tytuów, e) nie mam ustalonego prawa do wiadczenia pielgnacyjnego i specjalnego zasiku opiekuczego, f) nie legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci; g) osoba wymagajca opieki nie zostaa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w zwizku z koniecznoci ksztacenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaalno lecznicz, lub nie korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu; h) na osob wymagajc opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wczeniejszej emerytury, i) czonek rodziny osoby sprawujcej opiek nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiku opiekuczego i prawa do wiadczenia pielgnacyjnego, j) na osob wymagajc opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiku opiekuczego i do wiadczenia pielgnacyjnego, k) na osob wymagajc opieki inna osoba nie jest uprawniona za granic do wiadczenia na pokrycie wydatków zwizanych z opiek, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, e przysugujce za granic wiadczenie na pokrycie wydatków zwizanych z opiek nie wycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy, l) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie si: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku subowego, umowy o prac nakadcz oraz wykonywanie pracy lub wiadczenie usug ug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieo albo w okresie czonkostwa w rolniczej spódzielni produkcyjnej, spódzielni kóek rolniczych lub spódzielni usug rolniczych, a take prowadzenie pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej). W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do specjalnego zasiku opiekuczego, w szczególnoci ci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkowa powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji koniecznoci ich zwrotu. Do wniosku doczam nastpujce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)...... (data, podpis osoby ubiegajcej si)...... (miejscowo, data) (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie)
Poz. 3 Pouczenie Specjalny zasiek opiekuczy przysuguje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciy obowizek alimentacyjny, jeeli rezygnuj z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w zwizku z koniecznoci sprawowania staej opieki nad osob legitymujc si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci albo orzeczeniem o niepenosprawnoci cznie ze wskazaniami: koniecznoci staej lub dugotrwaej opieki lub pomocy innej osoby w zwizku ze znacznie ograniczon moliwoci samodzielniej egzystencji oraz koniecznoci staego wspóudziau na co dzie opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Specjalny zasiek opiekuczy przysuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów stemów zabezpieczenia spoecznego, b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasikowy, w którym otrzymuj wiadczenie pielgnacyjne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Specjalny zasiek opiekuczy nie przysuguje, jeeli: 1) osoba sprawujca opiek: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuu mierci maonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego wiadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiku staego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, b) podlega obowizkowo wo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innych tytuów, c) ma ustalone prawo do specjalnego zasiku opiekuczego lub wiadczenia pielgnacyjnego, d) legitymuje si orzeczeniem o znacznym stopniu niepenosprawnoci; 2) osoba wymagajca opieki zostaa umieszczona w rodzinie zastpczej z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w zwizku z koniecznoci ksztacenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotów wykonujcych dziaalno lecznicz, i korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu; 3) na osob wymagajc opieki inna osoba ma ustalone prawo do wczeniejszej emerytury; 4) czonek rodziny osoby sprawujcej opiek ma ustalone prawo do dodatku do zasiku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiku opiekuczego lub wiadczenia pielgnacyjnego; 5) na osob wymagajc opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiku opiekuczego lub prawo do wiadczenia pielgnacyjnego; 6) na osob wymagajc opieki czonek rodziny jest uprawniony za granic do wiadczenia na pokrycie wydatków zwizanych z opiek, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej. W przypadku gdy czny dochód rodziny osoby sprawujcej opiek oraz rodziny osoby wymagajcej opieki w przeliczeniu na osob przekracza kwot uprawniajc dan osob do specjalnego zasiku opiekuczego o kwot nisz lub równ kwocie odpowiadajcej najniszemu zasikowi rodzinnemu przysugujcemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiek opiekuczy przysuguje, jeeli
Poz. 3 przysugiwa w poprzednim okresie zasikowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiek opiekuczy nie przysuguje.... (miejscowo, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)