OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy f') /UJ c 111 o Z 8. O ft~ 2o 16. 0". )..., dnia.... r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. S. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pienięzne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia CZĘŚĆ A nieruchomości. Ja, niżej podpisany(a),.. G'rtć'{(.tf>.T.l... HQ(~t.Ć?0~'o/...., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony {a). z ~ ~. oi.-. 1. 9. ~ 9.v:............... w... &.//C!( (1'.J 1'('.............. (lv.z.<vp.c/l.~ 1:0.. '-~~.. ~ąl?./.--!/<:;.' r~:. w...dj: ~c-z~re....... <"' f' <.../ <.~/ C,ł'.A / -- f/'1c;t u D-z.,..I._-.; ~ I./ t~ -, r \ '(/'- U........................................................................ ' (miejsce zatrudnie~ia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z prżepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: :I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:. ;1?-:?. IZJ.. 4r~- - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... IJ.,i e.. olo.l1c"_1
... - papiery wartościowe:... n1:c:... c0.f:t.c.ri.1...................................................................... na kwotę:.... II. 1 D. h. 'Vl't' cl:> h,, 2,.. om o pow1erzc ni:... :1. 7.. m, o wart os ci:.... tytuł prawny:.... 2. Mieszkanie o powierzchni: 19qi:~~ m 2, o wartości:?p.ó.i.óp.liiif~ t t ł i'r f h,';.{ ;:) />' u._, /.-, ~,rr. y u prawny:... ""'.,,..,. 11. '...,..-..,.. -: ;1 3. Gospodarstwo rolne: - ~m.ojcd e"-. ocj.vct,,. rodzaj gospodars,twa:.i::_<il0:c!~-m..., powierzchnia: f.cp:(ij.'! t,.. 60 hl l - 0 war OS Cl. '' I.......... rodzaj zabudowy:.. 111.-r'(.<!-':'flo:tl,::. _ tytuł prawny:.. 5:t.'U. ł:t.:< lf'rr.f 0.c,1~ ~- ę. 'fb... 21. Pt Ń1 t<fc!j~h?l.7 r_. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... :IP.-~.!.. ~r:... e/.<t<:i:v~-ej.l<p. "-)1..u:.... 4. Inne nieruchomości:. il'l -.,, powierzchnia:... h M 1. '2 t-p.../';.. ct..................... ~ o wart.ości: ~....... l. ftj 2 I............,,r t y t u ł prawny.... P.lf'l "' -...~r~:.q, -~'-. """"'.- 1,.( ''li,,,.................................. III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą IV. takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... n.,:e.... di;;i;~...................................................................................................................... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... ~c( olłl łr.c.t,y................................................................ wysokości:... 1-ti ( daf.1 c."'-1. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę~ emitenta udziałów:.....v/.-cr...ctl!j Ir-~........................... Z tego tytułu osiągnąłem{ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... l(l{'t!.ds>.jr.u7........
V. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: "'Yt:t'. (i.c. ~.7........................... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: f4l.l'c. ci.,<>. f-,_ 7 wysokości:... l.1-11;('. ~.t.,,,7............................................................... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać 1. b. 't t k" '-e.,...g /_, icz ę i emi en a a CJJ.:.. "'t<... ""'"t-pj... "............................................ wysokości:... h"'.-e. r-j.11 ~ fllj.................................................. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:..m.-1:r'.c/!1-f/7.. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :.... v:-t:ć dp ł; 7....... - osobiście.... - wspólnie z innymi osobami............................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :. ~.du.~7'............................................................. - osobiście................................................... - wspólnie z innymi osobami...
......................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) :. kj.li'{. d4./i.v.iy... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.. W1Jt1-<lfd.ctit:14~;'<. z-e. Jfa?JIA.4-'~ re-1 :- ~~'1. p;,-.~,{9. {hyu,,ji..).... dt-c,ł,;:,e, -; Z3. 'i 't~ i ~91!.... ; W:tfl.~'f't'-? ~}/lljli'. i'łl{/.-.. b./f. 21J.- 1 <J.O.ti-. ( 6i:t-<#j..... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji) :... f:c.:p."1..0jij6. W. W.. f'p/ fr;c./.. : 2. <?c>.j' y...... c:t~'t..'f.4< 1., Y.v.ltt/uy.. ft.f.. d'ł&j I/ Y................................. X. Zobowiązania pienięzne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) :... wft;.. cl'pi}c1j....
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia Oi?.. Yl.tA:-??.~.-9Y~ (miejscowość,.zą-f.6r; data) wolności.. Gv.1t~l!łV.(.?,/9[0.k~'(~'qz (podpis)