UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 10 lipca 2017 roku

Podobne dokumenty
Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

Warszawa, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/160/15 RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM. z dnia 17 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/176/2016 RADY MIEJSKIEJ KSIĄŻ WIELKOPOLSKI. z dnia 14 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/225/18 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 28 lutego 2018 r.

Warszawa, dnia 2 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/180/2016 RADY GMINY CZOSNÓW. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia r.

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Uchwała nr.. Rady Gminy Ślemień

Warszawa, dnia 24 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/376/18 RADY POWIATU MIŃSKIEGO. z dnia 18 października 2018 r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

UCHWAŁA NR RADY POWIATU KRAPKOWICKIEGO. z dnia

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

Rzeszów, dnia piątek, 24 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/ 373 /17 RADY MIASTA SANOKA. z dnia 7 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

UCHWAŁA NR 323/XLIV/18 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE. z dnia 15 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr / /2019 Rady Gminy Michałowice z dnia 2019 r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

UCHWAŁA NR. projekt RADY MIASTA I GMINY PRUSICE Z DNIA R.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY PIĄTNICA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 3 września 2019 r.

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

RADA MIEJSKA Konstancin-Jezjorn, UCHWAŁA NR 28/VII/5/2015 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 399 UCHWAŁA NR XIX/94/2016 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 18 lutego 2016 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.

UCHWAŁA Nr 123/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W SZYDŁOWCU. z dnia 2 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IV/31/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 13 lutego 2019 r.

Uchwała Nr XLIII/../09 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 25 marca 2009 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WIĄZOWNA

UCHWAŁA NR XVIII/138/2016 RADY GMINY ZŁOTNIKI KUJAWSKIE. z dnia 21 czerwca 2016 r.

PROJEKT UCHWAŁA NR RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia r.

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

UCHWAŁA NR IX/159/2015 RADY GMINY CHEŁMIEC

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr XVII/80/2016 Rady Gminy Sadowne z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/172/2017 RADY MIEJSKIEJ W KISIELICACH. z dnia 15 lutego 2017 r.

Warszawa, dnia 10 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/123/2016 RADY POWIATU LIPSKIEGO. z dnia 28 września 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR IX/87/2015 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH. z dnia 24 czerwca 2015 r.

Szczecin, dnia 30 stycznia 2017 r. Poz. 497 UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR... Rady Miejskiej w Radlinie z dnia 28 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/328/2018 RADY GMINY KOŁBIEL. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIV/159/2012 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIII/603/2010 RADY MIEJSKIEJ INOWROCŁAWIA. z dnia 26 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXI/169/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Projekt Uchwały Nr Rady Powiatu Wołomińskiego


DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIX/303/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 15 lutego 2017 r.

Białystok, dnia 29 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/123/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 60.XXII.2016 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 22 marca 2016 r.

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

Uchwała Nr XVII/140/08 Rady Powiatu w Ełku z dnia 27 marca 2008 r. ustalenia dla szkół i placówek prowadzonych przez Powiat Ełcki Regulaminu Funduszu

Poznań, dnia 22 stycznia 2014 r. Poz. 524 UCHWAŁA NR XXXII/239/2013 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/95/2016 RADY POWIATU STRZELECKO-DREZDENECKIEGO. z dnia 9 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KARGOWEJ. z dnia 14 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIX/292/2014 RADY GMINY JONKOWO. z dnia 20 lutego 2014 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK z dnia 10 lipca 2017 roku w sprawie rodzaju, warunków i sposobu przyznawania świadczeń zdrowotnych nauczycielom Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446, z późn. zm.) oraz art. 72 ust.1 w związku z art. 91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2017 r. poz. 1189 ) po zasięgnięciu opinii związków zawodowych Rada Miasta Szczecinek uchwala, co następuje: 1. Określa się rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz warunki i sposób przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli zatrudnionych w szkołach i przedszkolach, dla których organem prowadzącym jest Miasto Szczecinek. 2. Niniejsza uchwała określa: 1) rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej; 2) warunki przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej, w tym osoby uprawnione do korzystania z tej pomocy; 3) sposób przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej. 3. Ilekroć w uchwale jest mowa bez bliższego określenia o: 1) organie prowadzącym - należy przez to rozumieć Miasto Szczecinek; 2) szkole - należy rozumieć przez to szkoły lub przedszkole, dla których organem prowadzącym jest Miasto Szczecinek; 3) burmistrzu - należy przez to rozumieć Burmistrza Miasta Szczecinek, 4) nauczycielu należy przez to rozumieć nauczyciela lub pracownika pedagogicznego, zatrudnionego w jednostce organizacyjnej, dla której organem prowadzącym jest Miasto Szczecinek, również po przejściu na emeryturę lub rentę - bez względu na datę uzyskania świadczeń emerytalnych lub renty. 4. 1. Fundusz zdrowotny tworzą środki finansowe wyodrębnione corocznie w budżecie Miasta Szczecinek, z przeznaczeniem na pomoc zdrowotną dla nauczycieli. 2. Wysokość środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli określa corocznie uchwała budżetowa Rady Miasta Szczecinek 5. Ze środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną mają prawo korzystać nauczyciele, którzy ponoszą koszty związane z: 1) leczeniem spowodowanym ciężką lub przewlekłą chorobą; 2) korzystaniem z pomocy specjalistycznej, specjalistycznymi badaniami; 3) długotrwałym leczeniem szpitalnym, z koniecznością dalszego leczenia w domu; 4) długotrwałą rehabilitacją, w tym związaną z chorobami zawodowymi i powypadkową. 6. 1. Pomoc zdrowotna jest udzielana w formie jednorazowego, bezzwrotnego świadczenia finansowego. 2. Wysokość przyznanego świadczenia uzależniona jest od:

1) przebiegu choroby oraz okoliczności z tym związanych, mających wpływ na sytuację materialną nauczyciela (przewlekły charakter choroby, zapewnienie dodatkowej opieki choremu, konieczność stosowania specjalnej diety, itp.); 2) wysokości udokumentowanych poniesionych przez nauczyciela kosztów leczenia; 3) sytuacji materialnej w gospodarstwie domowym nauczyciela; 4) możliwości finansowych funduszu zdrowotnego, określonych liczbą pozytywnie rozpatrzonych wniosków i wysokości kosztów ponoszonych na leczenie przez nauczycieli. 3. W przypadku braku środków na pełne pokrycie potrzeb świadczenie będzie przyznawane częściowo lub nie będzie przyznane. 7. Osobami uprawnionymi do korzystania z funduszu zdrowotnego są: 1) nauczyciele zatrudnieni w szkołach lub przedszkolu publicznym; 2) nauczyciele po przejściu na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, zatrudnieni w palcówkach oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Miasto Szczecinek. 8. 1. Warunkiem przyznania świadczenia jest złożenie przez nauczyciela w terminie do 31 maja lub 30 listopada danego roku wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej, na formularzu którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Do wniosku należy dołączyć: a) zaświadczenie lekarskie; b) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (w szczególności faktury lub rachunki za leczenie, badania specjalistyczne, zabiegi, zakup lekarstw, protez, sprzętu rehabilitacyjnego); c) inne dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy zdrowotnej. 3. Jeżeli wniosek nie spełnia wymagań formalnych, w tym zawiera braki w dokumentacji, o której mowa w ust. 2, nauczyciel zostanie wezwany do ich usunięcia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. W przypadku nieusunięcia braków w terminie, o którym mowa powyżej, wniosek będzie pozostawiony bez rozpatrzenia, o czym nauczyciel zostanie poinformowany pisemnie. 9. Wniosek o przyznanie świadczenia uprawniony kieruje za pośrednictwem Komunalnego Centrum Usług Wspólnych do Burmistrza Miasta Szczecinek. 10. 1. Pomoc zdrowotna dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej udzielana jest raz w roku. W uzasadnionych przypadkach świadczenie może być przyznane dwa razy w roku budżetowym. 2. Wysokość przyznanego świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej będzie uzależniona od wysokości środków finansowych zaplanowanych na ten cel w budżecie Miasta Szczecinek i liczby składanych wniosków. 3. Decyzję o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej podejmuje Burmistrz Miasta Szczecinek. 4. Obsługę środków finansowych oraz wypłatę świadczenia przyznanego nauczycielowi w ramach pomocy zdrowotnej prowadzi Komunalne Centrum Usług Wspólnych w Szczecinku. 5. Informację o rozpatrzeniu wniosku przekazuje się wnioskodawcy w ciągu 30 dni od terminów, o których mowa 8 ust. 1. 6. Środki finansowe przeznaczone na pomoc zdrowotną dla nauczycieli niewykorzystane w danym roku kalendarzowym nie przechodzą na rok następny.

11. Traci moc uchwała Nr XI/90/2007 Rady Miasta Szczecinek z dnia 18 czerwca 2007 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli szkół i przedszkola prowadzonych przez Miasto Szczecinek oraz warunków i sposobu jej przyznawania (Dz. Urz. Województwa Zachodniopomorskiego Nr 87 poz. 1462). 12. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Szczecinek. 13. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego. Przewodnicząca Rady Miasta Katarzyna Dudź UZASADNIENIE Zgodnie z art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy o samorządzie gminnym do wyłącznej właściwości rady gminy należy stanowienie w innych sprawach zastrzeżonych ustawami do kompetencji rady gminy. Podjęcie niniejszej uchwały jest wykonaniem zapisów ustawy Karta Nauczyciela. Zgodnie z art. 72 ust. 1 tej ustawy - niezależnie od przysługującego nauczycielowi i członkom jego rodziny prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego - organy prowadzące szkoły przeznaczą corocznie w budżetach odpowiednie środki finansowe z przeznaczeniem na pomoc zdrowotną dla nauczycieli oraz zobowiązują się określić rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach tej pomocy jak również warunki i sposób ich przyznawania zgodnie z ustawą. Z kolei ust. 4 stanowi, że uprawnienia te zachowują także nauczyciele po przejściu na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenia kompensacyjne, bez względu na datę przejścia na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenia kompensacyjne. Podjęcie uchwały umożliwi uprawnionym korzystanie z pomocy zdrowotnej, regulując warunki jej uzyskania, przy jednoczesnym wskazaniu sposobu jej przyznawania, zgodnie z ustaleniami wynikającymi z ustawy Karta Nauczyciela. Umożliwi to dofinansowanie m. in. kosztów leczenia przewlekłej lub ciężkiej choroby, leczenia specjalistycznego, zakupu protez, sprzętu medycznego, z zachowaniem ustawowych wymogów w tym zakresie. Przygotowanie projektu uchwały wynika z potrzeby doprecyzowania zapisów dotyczących warunków i sposobu przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej ze środków finansowych przeznaczonych corocznie na ten cel w uchwale budżetowej Miasta Szczecinek. Projekt uchwały w obecnym kształcie rekomendowany jest przez Miejską Radę Oświaty. / / Burmistrz Miasta

Załącznik do uchwały Nr... Rady Miasta Szczecinek z dnia...2017 roku Komunalne Centrum Usług Wspólnych w Szczecinku WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ DLA NAUCZYCIELI Uzasadnienie Dane nauczyciela, którego dotyczy wniosek: imię i nazwisko.... adres zamieszkania. telefon kontaktowy. status wnioskodawcy.. (nauczyciel, emeryt, rencista) Szkoła, w której nauczyciel był lub jest zatrudniony Dane pełnomocnika bądź opiekuna: (wypełnić w przypadku, gdy wniosek składa pełnomocnik bądź opiekun nauczyciela) Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Uzasadnienie (Uzasadnienie powinno zawierać m.in. informacje dotyczące poniesionych przez nauczyciela kosztów korzystania z opieki zdrowotnej, w szczególności specjalistycznych usług medycznych, zakupu lekarstw, sprzętu medycznego lub ortopedycznego, rehabilitacji zdrowotnej, korzystania z lecznictwa uzdrowiskowego.)

W załączeniu do wniosku przedkładam: 1) zaświadczenie lekarskie, 2) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (w szczególności faktury lub rachunki za leczenie, badania specjalistyczne, zabiegi, zakup lekarstw, protez, sprzętu rehabilitacyjnego), 3) dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy zdrowotnej. 4) inne (np. pełnomocnictwo).......... Oświadczenia: 1. Oświadczam, że: a) średnia wysokość dochodów (netto*) na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o pomoc zdrowotną, wynosi:...zł, słownie:..... b) liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi osób, 2. Oświadczam, że koszty przedstawione w dokumentach potwierdzających poniesione koszty leczenia nie były refundowane z innych źródeł. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w zakresie niezbędnym do jego zaopiniowania i przyznania świadczenia. W przypadku przyznania pomocy zdrowotnej w formie zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną dla nauczycieli proszę o wpłatę środków na: numer osobistego rachunku bankowego:. nazwa banku:. * Dochód netto tj. dochód pomniejszony o składki na ubezpieczenie zdrowotne, społeczne oraz zaliczki na podatek dochodowy. Do dochodu tego wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny (czynsze najmu i dzierżawy). data i podpis wnioskodawcy:...