Nr sprawy: FR.4311.1.2015 program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczy ć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu......r. przez... ważny do dnia.. r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...... Kontakt: telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../ nr tel. komórkowego:... e-mail (o ile dotyczy):... inny Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują si ę pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mopr.bytom.pl
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo 03 - L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 11- I inne RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNOSKODAWCY 04 - O choroby narządu wzroku 08 -T choroby układu pokarmowego 12 - C całościowe zaburzenia rozwojowe 05 - R upośledzenie narządu ruchu 09 - M choroby układu moczowo - płciowego 01 - U upośledzenie umysłowe 06- E epilepsja 10 - N choroby neurologiczne 02 - P choroby psychiczne osoba niewidoma osoba głucha osoba głuchoniewidoma Niepełnosprawność wnioskodawcy jest sprzężona (u wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności). Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. tak 2 przyczyny 3 przyczyny AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA nie niezatrudniona/y: bezrobotna/y poszukująca/y pracy od dnia:... nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:... Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:............ Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:..... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało dofinansowane ze środków PFRON) Beneficjent pomocy (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! W ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku właściciel rachunku, adres.. numer rachunku bankowego... nazwa banku...... Czy wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania : tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji.
3.Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Uwaga! Jeśli Wnioskodawca, pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia, poniższą Tabelę ( Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę ) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Powyższy zapis nie dotyczy osób rozpoczynających w 2013r. studia lub naukę w szkole policealnej lub kolegium, którym dofinansowanie opłaty za naukę (czesne) w ramach modułu II przysługuje wyłącznie w ramach jednego kierunku. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim nauka w szkole policealnej kolegium języków obcych nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Data rozpoczęcia nauki/studiów Okres trwania nauki w szkole.... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kierunkach zamawianych z listy Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego tak nie Pełna nazwa szkoły:..... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział... Kierunek nauki... Rok nauki Semestr nauki Średnia ocen : 3,50-3,75 3,76-4,00 4,01-4,50 powyżej 4,50 W skali: -(od 1 do 5 ) - innej, jakiej?...
4.Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Całkowity koszt czesnego Udział własny wnioskodawcy Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł * Kwota wnioskowana (całkowity koszt czesnego - udział własny) Opłata za naukę (czesne)... 15 % w przypadku zatrudnionego wnioskodawcy...**. Opłata za naukę (czesne)......** 65 % w przypadku zatrudnionego / 50 % w przypadku niezatrudnionego wnioskodawcy Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Dodatek dla studenta mającego szczególne utrudnienia np. w poruszaniu się, w komunikowaniu się *** Dodatek z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania Dodatek z tytułu posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny RAZEM: * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów/nauki *** należy dodatkowo uzasadnić Przerwa w nauce (należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki) nastąpiła na skutek.. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programowych
UWAGA! gdy spełniają łącznie następujące warunki: 1) uczestnicząc w pilotażowym programie Aktywny samorząd lub w programie pn. STUDENT II- kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych posiadali znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, 2) w trakcie uczestnictwa w programie, o którym mowa w pkt 1, orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności uzyskały nie wcześniej niż po zaliczeniu pierwszego roku nauki, a w przypadku form kształcenia trwających jeden rok-pierwszego semestru nauki. 5. Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Bytomia,- Miasta na prawach powiatu tak nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd dostępnymi na stronach internetowych: www.mopr.bytom.pl i www.pfron.org.pl, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy, 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie, 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innego dowodu księgowego, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe, 8) jestem osobom zatrudnioną i posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego % tak nie nie dotyczy, 9) zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku. Bytom,... r.... podpis Wnioskodawcy
1. 2. 3. 4. 5. Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II 6. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego lub kserokopia o lekkim stopniu niepełnosprawności w przypadku osób legitymujących się, na dzień złożenia wniosku, orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności, a także kserokopia nieaktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pod zielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (załącznik nr 1) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON ( załącznik nr 2) wypełnione przez wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (załącznik nr 3), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o d ofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole Oświadczenie o niekorzysta niu z dofinansowania w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II, Student i Student II do więcej niż 20 semestrów ( załącznik nr 4) WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Nie dotyczy 6. Kserokopia dowodu osobistego 7. Kserokopia aktualnej karty dużej rodziny W przypadku studentów odb ywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument 8. potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, tak że dokument potwierdzający odbywanie tego stażu W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, 9. czy Wnioskodawca otrzymuje od pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (je żeli tak to w jakiej wysokości) 10. Inne załączniki (należy wymienić): Data uzupełnienia /uwagi