Urząd Gminy Zgorzelec ul. Kościuszki 70, 59 900 Zgorzelec tel. 75 7721400, fax. 75 7756564, e-mail: gmina@gmina.zgorzelec.pl Godziny pracy poniedziałek: od 8.00 do 16.00, wtorek piątek: od 7.30 do 15.30 Karta Usług Nr 6/ID Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 460 z późn. zm.) 2) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2004 r. Nr 140, poz. 1481 z późn. zm.). 3) Uchwała Nr 286/10 Rady Gminy Zgorzelec z dnia 27 września 2010r. w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych w Gminie Zgorzelec. 4) Kodeksu postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r. ( Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.) Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 783 z późn. zm.). 5) Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 783 z późn. zm.). Miejsce załatwienia sprawy: Wymagane dokumenty: Urząd Gminy Zgorzelec, ul. Kościuszki 70 Wydział Inwestycji i Drogownictwa Pok. nr 9a, parter, tel. 75 77 21 448; k.bucko@gmina.zgorzelec.pl Osoba odpowiedzialna: Katarzyna Bućko 1.Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym drogi gminnej; 2. Kserokopię decyzji zarządcy drogi uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowy; 3. Kserokopię pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy prowadzonych robót; 4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu i zabezpieczenia robót przez Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu. 5. Zawiadomienie organu zarządzającego ruchem ( Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu) o terminie wprowadzenia tymczasowej organizacji ruchu, co najmniej na 7 dni przed terminem jej wprowadzenia. 6. Szczegółowy harmonogram robót. 7. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1: 25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego 8.Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:1500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. 9.Oświadczenie o zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. 10. Pełnomocnictwo, jeżeli z wnioskiem nie występuje inwestor wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo. 11. Inne dokumenty na żądanie zarządcy drogi.
Opłaty: Termin złożenia wniosku: Termin załatwienia: Tryb odwoławczy: Formularze: Prowadzenie robót w pasie drogowym - za każdy dzień zajęcia pasa drogowego ustala się stawkę opłaty: - za 1m 2 powierzchni przy zajęciu jezdni do 20% szerokości w wysokości 1,00 zł, - przy zajęciu jezdni powyżej 20% do 50% szerokości w wysokości 3,00 zł, - przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni w wysokości 5,00 zł. Za każdy dzień zajęcia pobocza ustala się stawkę opłaty za 1m 2 pasa drogowego w wysokości 0,50 zł. Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ustala się roczną stawkę opłaty za 1 m 2 zajętej powierzchni poza terenem zabudowanym 12,00 zł, w terenie zabudowanym 25,00 zł, na drogowym obiekcie inżynierskim 180,00 zł. Umieszczenie reklam w pasie drogowym za każdy dzień zajęcia ustala się stawkę opłaty za 1m 2 powierzchni w wysokości 2,00 zł. Opłatę uiszcza się w kasie Urzędu Gminy Zgorzelec /pok. 14/ lub przelewem na konto Urzędu Gminy Zgorzelec w BGŻ SA o/jelenia Góra 40 2030 0045 1110 0000 0189 7190 w terminie 14 dni od dnia otrzymania zezwolenia. Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 783 z późn. zm.) wydanie decyzji jest zwolnione z opłaty skarbowej. Na 30 dni przed planowanym okresem zajęcia pasa drogowego; 30 dni, a w przypadku sprawy szczególnie skomplikowanej w ciągu 2 miesięcy od dnia złożenia kompletnego wniosku; 14 dni od daty doręczenia pozwolenia do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, 58-500 Jelenia Góra ul. Górna 10-11, za pośrednictwem Wójta Gminy, 59-900 Zgorzelec, ul. Kościuszki 70. 1.Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego Opracował: Katarzyna Bućko Dnia: 2016-03-21 Sprawdził: Joanna Tokarczuk Dnia: 2016-03-21 Zatwierdził: Anna Demuth-Majda Dnia: 2016-03-21
( Nazwa i adres wnioskodawcy lub pieczęć nagłówkowa firmy ). (Miejscowość, data) Urząd Gminy Zgorzelec ul. Kościuszki 59-900 Zgorzelec W N I O S E K o wydanie zezwolenia w formie decyzji administracyjnej na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej 1. Nazwa wnioskodawcy. adres telefon. 2. Miejsce zajęcia - ulica(e), nr drogi gminnej... w..... 3. Cel zajęcia - rodzaj robót... 4. Okres zajmowania pasa drogowego od dnia.......do dnia.. 5. Lokalizacja i powierzchnia zajętego pasa drogowego : Lokalizacja Opis wykonywanych robót w pasie drogowym Nazwa zajętego elementu drogi Jezdnia przy zajęciu do 20% szerokości Powierzchnia zajęcia i rodzaj nawierzchni Ilość dni Termin wykonywanych robót Jezdnia przy zajęciu 20-50% szerokości Jezdnia przy zajęciu powyżej 50% szerokości Pobocze, chodnik, plac, ścieżka rowerowa, pas zieleni Parking, zatoka postojowa i autobusowa Inne
6. Rodzaj, wymiary i powierzchnia rzutu urządzeń obcych umieszczonych w pasie drogowym: Rodzaj urządzenia Wymiary urządzenia Powierzchnia rzutu 7. Prace zostaną wykonane metodą: całkowitego rozkopu drogi, rozkopu połówkowego drogi, przecisku/ przewiertu sterowanego pod drogą* 8. Podmiot, który będzie obciążany corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym:... (nazwa i adres podmiotu) 9.Wykonawca robót drogowych (imię, nazwisko, nazwa firmy, adres, nr telefonu kontaktowego osoby.... 10. Osoba odpowiedzialna za teren budowy(za terminowe wykonanie robót, oznakowanie robót i bezpieczeństwo w rejonie prowadzonych robót : a/ imię i nazwisko:.. b/ telefon służbowy: Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. (pieczęć, podpis wnioskodawcy) UWAGA! Teren zajęty w pasie drogowym obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). Do niniejszego wniosku dołączam: 1.Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym drogi gminnej; 2. Kserokopię decyzji zarządcy drogi uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowy;
3. Kserokopię pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy prowadzonych robót; 4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu i zabezpieczenia robót przez Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu. 5.Zawiadomienie organu zarządzającego ruchem ( Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu) o terminie wprowadzenia tymczasowej organizacji ruchu, co najmniej na 7 dni przed terminem jej wprowadzenia. 6. Szczegółowy harmonogram robót. 7. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1: 25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego 8.Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:1500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. 9.Oświadczenie o zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. 10. Pełnomocnictwo, jeżeli z wnioskiem nie występuje inwestor wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo. 11. Inne dokumenty na żądanie zarządcy drogi. -. -. Pouczenie: 1. Złożenie wniosku o wydanie zezwolenia nie stanowi podstawy do zajęcia pasa drogowego. 2. Wniosek należy złożyć, nie później niż 30 dni przed planowanym przystąpieniem do robót. 3. Z opłaty skarbowej zwolnione są wnioski dotyczące budownictwa mieszkalnego. Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 783 z późn. zm.) wydanie decyzji jest zwolnione z opłaty skarbowej. ** opłata nie dotyczy jeżeli pełnomocnictwo jest poświadczone notarialnie lub przez uprawniony organ oraz jeżeli udzielone jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu. * niepotrzebne skreślić.
Zgorzelec, dnia.. (wnioskodawca) INFORMACJA o sposobie zabezpieczenia robót (w przypadku, gdy nie jest wymagany projekt organizacji ruchu) Jako osoba/jednostka* zajmująca pas drogowy ul. w miejscowości dla potrzeb prowadzenia robót związanych z.... Informuję, że w/w roboty prowadzone będą poza jezdnią przedmiotowej ulicy i zostaną zabezpieczone w sposób zapewniający bezpieczne poruszanie się osób trzecich w rejonie ich prowadzenia, tj. między innymi poprzez:.......... Ponadto nadmieniam, że odpowiadam w pełni za stan bezpieczeństwa na zajmowanym odcinku pasa drogowego i ponoszę pełną odpowiedzialność za szkody wobec osób trzecich mogące zaistnieć na tym terenie w związku z prowadzonymi robotami. (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić