Złąn nr 3 WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wnn dn publneg... (uł dn publneg) w rese d... d... reślneg w umwe nr... wrej w dnu pmęd... (nw Zleendw)... (nw Zleenbr/(-ów), sedb, nr Krjweg Rejesru Sądweg, nneg rejesru lub ewdenj 3) ) D łżen sprwdn 4)... 1
Cęść I. Sprwdne merrne 1. Infrmj łdne ele relj dn publneg sł sągnęe w wmre reślnm w ęś III p 6 fer. Jeśl ne, wsć dleg. 2. Ops wnn dn wsególnenem rgnj prądwh, pdmów, órh mw w r. 3 us. 3 usw dn 24 wen 2003 r. dłlnś pżu publneg wlnre, lub nnh pdmów wnująh psególne dłn reślne w ęś III p 9 fer. 5) Psególne dłn w rese relwneg dn publneg wr róm psem wnn dn Termn relj psególnh dłń Zleenbr(-) lub nn pdm, ór wnwł dłne w rese relwneg dn publneg 3. Ops, w j spsób dfnnswne dj nwesj wąnh relją dn wpłnęł n jeg wnne 2
4. Ops sągnęh reulów 5. Lbwe reślene sl dłń relwnh w rmh dn 6) Cęść II. Sprwdne wnn wdów 3
1.Rlene e wględu n rdj sów (w ł) Lp. Rdj sów Cłść dn gdne umwą (w ł) Ppredn res sprwdw (w ł) 7) Beżą res sprwdw - res relj dn publneg (w ł) s ł w e g p r eg pr fnnswh śrdów włsnh, śrdów nnh źródeł, w m wpł pł dresów dn publneg eg pr włdu sbweg, w m pr spłenej łnów śwdeń wlnrus s ł w e g p r eg fnnswh śrdów włsnh, śrdów nnh źródeł, w m wpł pł dresów dn publneg eg pr włdu sbweg, w m pr spłenej łnów śwdeń wlnrus s ł w e g p r eg fnnswh śrdów włsnh, śrdów nnh źródeł, w m wpł pł dresów dn publneg eg pr włdu sbweg, w m pr spłenej łnów śwdeń wlnrus d j d j d j I Ks merrne ( uwględnenem sów jednswh) pnesne pre (nw Zleenbr) 8) : 1).. 2).. II Ks bsług dn publneg, w m s dmnsrjne ( uwględnenem sów jednswh) pnesne pre (nw Zleenbr) 8) : 1).. 2).. III Inne s, w m s wpsżen prmj ( uwględnenem 2. Rlene e wględu n źródł fnnswn 4
Źródł fnnswn Ks pre dj: Cłść dn (gdne umwą) Beżą res sprwdw res relj dn ł % ł % Z eg dsee bnwh d dj Ks pre e śrdów fnnswh włsnh: Ks pre e śrdów fnnswh nnh źródeł (gółem): Z eg: Z wpł pł dresów dn publneg: Z fnnswh śrdów nnh źródeł publnh (w sególnś: dj budżeu pńsw lub budżeów jednse smrądu errlneg, fundus elwh, śrdów fundus sruurlnh: Z psłh źródeł: Ks pre włdu sbweg (w m śwdeń wlnrus, pr spłenej łnów) Ogółem: 100% 100% Uwg, óre mgą meć nene pr ene prwdłwś wnn wdów: 5
3. Infrmj we prhdów usnh pr relj umw dsee bnwh d śrdów dj grmdnh n rhunu bnwm 4. Zeswene fur (rhunów) 9) Lp. Numer Numer D Nw Kw Z eg Z eg e D dumenu pj wswen su (ł) e śrdów śrdów pł sęgweg srsu dumenu phdąh fnnswh (gdne sęgweg dj (ł) włsnh, ęśą II.1 śrdów rlene nnh źródeł e wględu w m wpł n rdj pł dresów sów) dn publneg (ł) Cęść III. Ddwe nfrmje Złąn: 10) 1.... 2.... 3.... 6
Ośwdm(-), że: 1) d d wr umw ne menł sę sus prwn Zleenbr(-ów); 2) wsse pdne w nnejsm sprwdnu nfrmje są gdne ulnm snem prwnm fnm; 3) mówen n dsw, usług rb budwlne śrd fnnswe usne w rmh umw sł dnne gdne prepsm usw dn 29 sn 2004 r. Prw móweń publnh (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsse w wmenne w eswenu fur (rhunów) sł fne pnesne; 5) w rese wąnm wrm nursem fer, w m grmdenem, prewrnem prewnem dnh sbwh, że wprwdnem h d ssemów nfrmnh, sb, órh e dne dą, łżł sswne śwden gdne uswą dn 29 serpn 1997 r. hrne dnh sbwh (D. U. 2002 r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (peęć(-e) Zleenbr/(-ów) 12) )......... (pdps sb upwżnnej lub pdps sób upwżnnh d słdn śwdeń wl w menu Zleenbr(-ów) Pśwdene łżen sprwdn 4) Adnje urędwe 4) POUCZENIE Sprwdn słd sę sbśe lub presł presłą pleną w prewdnm w umwe ermne n dres Zleendw. Termn uwż sę hwn, jeżel pred jeg upłwem psm sł wsłne w frme dumenu elernneg w rumenu prepsów usw dn 17 lueg 2005 r. nfrmj dłlnś pdmów relująh dn publne (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), pśwdenem predłżen Zleendw lub ndne w plsej plówe pwej perr publneg. 1) Neprebne sreślć. 7
2) Sprwdne ęśwe ńwe sprądć nleż w resh reślnh w umwe. 3) Pdć nwę włśweg rejesru lub ewdenj. 4) Wpełn Zleendw. 5) Ops pwnen werć segółwą nfrmję relwnh dłnh gdne h ułdem wrm w fere, ór bł pdswą prgwn umw. W pse nene jes uwględnene wssh plnwnh dłń, res w jm sł ne relwne, wjśnene ewenulnh dsępsw w h relj, w dnesenu d h resu, j hrmngrmu relj. 6) Nleż użć h smh mr, óre psne bł w fere relj dn, w ęś III p 9. 7) Wpełnć l w prpdu, gd pds relj dn sprądn sprwdne ęśwe. D włąne resu bjęeg pprednm sprwdnem. 8) W prpdu fer wspólnej lejn Zleenbr dłąją d bel nfrmję swh sh. 9) D wssh dumenów sęgwh wąnh relją dn. Zeswene pwnn werć: numer fur (rhunu), dę jej wswen, wsść wdwnej w wsne, w jej ęś sł pr dj, r rdj wru lub upnej usług. Kżd fur (rhune) pwnn bć prn peęą rgnj prądwej lub pdmu, órm mw w r. 3 us. 3 usw dn 24 wen 2003 r. dłlnś pżu publneg wlnre, r werć sprądn w spsób rwł ps werją nfrmje: jh śrdów wdwn w sł pr r je bł prenene upnh wrów, usług lub nneg rdju płnej nleżnś. Infrmj pwnn bć pdpsn pre sbę dpwedlną sprw dąe rleń fnnswh rgnj lub pdmu, órm mw w r. 3 us. 3 ww. usw. D sprwdn ne łą sę fur (rhunów), óre nleż prehwwć gdne bwąująm prepsm r psnwenm umw udsępnć n żądne Zleendw. W prpdu umw wspre relj dn publneg Zleendw mże żądć że fur (rhunów) dumenująh pre sów e śrdów nnh nż dj pren pre Zleendwę. 10) Zleendw mże żądć łąen merłów dumenująh dłn fne pdjęe pr relj dn (np. ls uesnów prjeu, publje wdne w rmh prjeu, rpr, wn prwdnh ewluj), j równeż nene dłn prwne (pe umów, pe dwdów preprwden dpwedneg psępwn w rmh móweń publnh, le umw lub prepsów drębnh wn bwąe sswn usw dn 29 sn 2004 r. Prw móweń publnh (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.). 11) Ssuje sę, le umw lub prepsów drębnh wn bwąe sswn usw dn 29 sn 2004 r. Prw móweń publnh. 12) Wpełnć, jeśl Zleenbr(-) psługuje(-ą) sę peęą. 8
9