... / pieczęć wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY /wzór/ 2 REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA ul. Marsa 110 04 470 Warszawa My/Ja* niżej podpisani..., reprezentując /imię i nazwisko/... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę produktów głęboko mrożonych oraz produktów głęboko mrożonych przygotowanych metodą sous vide dla 2 Regionalnej Bazy Logistycznej, po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia, oferujemy/oferuję* wykonanie zamówienia po następujących cenach:. Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 1 z 14
ZADANIE NR 1 Lp. Przedmiot zamówienia jm gwarantowana opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Flaki kg 1 095 1 095 2 190 2. Pierogi z mięsem 3. Pierogi z kapustą i grzybami 4. Pierogi z serem 5. Pierogi ruskie 6. Knedle owocowe 7. Uszka z kapustą i grzybami 8. Naleśniki z serem 9. Naleśniki z owocami 10. Krokiety z kapustą i grzybami 11. Krokiety z mięsem kg 850 850 1 700 kg 790 790 1 580 kg 890 890 1 780 kg 690 690 1 380 kg 700 700 1 400 kg 190 190 380 kg 750 750 1 500 kg 700 700 1 400 kg 370 370 740 kg 405 405 810 12. Pyzy ziemniaczane z mięsem kg 920 920 1 840 13. Truskawka kg 910 910 1 820 14. Czarna porzeczka kg 750 750 1 500 15. Sliwka kg 650 650 1 300 16. Kapusta brukselska 17. Fasolka szparagowa 18. Różyczki kalafiora kg 890 890 1 780 kg 1 340 1 340 2 680 kg 1 220 1 220 2 440 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 2 z 14
19. Brokuł kg 1 130 1 130 2 260 20. Mieszanka warzywa II składnikowa kg 1 110 1 110 2 220 21. Mieszanka warzywna III składnikowa kg 1 010 1 010 2 020 22. Szpinak kg 660 660 1 320 23. mięsem kg 240 240 480 24. kapustą i grzybami kg 210 210 420 25. pieczarkami i serem kg 210 210 420 26. Pyzy ziemniaczane kg 890 890 1 780 27. Kluski śląskie kg 730 730 1 460 28. Kopytka kg 830 830 1 660 29. Frytki kg 890 890 1 780 30. Szpinak z serem Warzywa po 31. śródziemnomorsku 32. Szczypiorek kg 220 220 440 kg 260 260 520 kg 62 62 124 33. Koperek kg 30 30 60 34. Pietruszka kg 30 30 60 35. Bazylia kg 10 10 20 36. 37. Sałatka owocowa Ryż z warzywami i kurczakiem kg 160 160 320 kg 270 270 540 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 3 z 14
38. 39. 40. Filet z mintaja panierowany Filet rybny w panierce z dodatkiem ziół Ryba z sosem brokułowym słownie wartość zadania nr 1: kg 610 610 1 220 kg 610 610 1 220 kg 610 610 1 220 RAZEM XX brutto:...... netto:........ ZADANIE NR 2 Lp. Przedmiot zamówienia jm gwarantowana opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Flaki kg 2 786 2 786 5 572 2. Pierogi z mięsem 3. Pierogi z kapustą i grzybami 4. Pierogi z serem 5. Pierogi ruskie 6. Knedle owocowe 7. Uszka z kapustą i grzybami 8. Naleśniki z serem kg 2 030 2 030 4 060 kg 1 450 1 450 2 900 kg 1 750 1 750 3 500 kg 1 400 1 400 2 800 kg 1 505 1 505 3 010 kg 783,5 783,5 1 567 kg 1 710 1 710 3 420 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 4 z 14
9. Naleśniki z owocami 10. Krokiety z kapustą i grzybami 11. Krokiety z mięsem kg 1 500 1 500 3 000 kg 1 300 1 300 2 600 kg 1 440 1 440 2 880 12. Pyzy ziemniaczane z mięsem kg 1 686 1 686 3 372 13. Truskawka kg 1 782,50 1 782,50 3 565 14. Czarna porzeczka kg 1 460 1 460 2 920 15. Sliwka kg 1 712,50 1 712,50 3 425 16. Kapusta brukselska 17. Fasolka szparagowa kg 1 465 1 465 2 930 kg 2 570 2 570 5 140 18. Różyczki kalafiora kg 2 646 2 646 5 292 19. Brokuł kg 2 186 2 186 4 372 20. Mieszanka warzywa II składnikowa kg 1 840 1 840 3 680 21. Mieszanka warzywna III składnikowa kg 1 840 1 840 3 680 22. Szpinak kg 596 596 1 192 23. mięsem 24. kapustą i grzybami 25. pieczarkami i serem 26. Pyzy ziemniaczane 27. Kluski śląskie kg 1 540 1 540 3 080 kg 700 700 1 400 kg 910 910 1 820 kg 1 650 1 650 3 300 kg 2 420 2 420 4 840 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 5 z 14
28. Kopytka kg 2 530 2 530 5 060 29. Frytki kg 2 615 2 615 5 230 30. Szpinak z serem Warzywa po 31. śródziemnomorsku 32. Szczypiorek kg 330 330 660 kg 650 650 1 300 kg 24 24 48 33. Koperek kg 64 64 128 34. Pietruszka kg 64 64 128 35. Bazylia kg 22 22 44 36. 37. 38. 39. 40. Sałatka owocowa Ryż z warzywami i kurczakiem Filet z mintaja panierowany Filet rybny w panierce z dodatkiem ziół Ryba z sosem brokułowym słownie wartość zadania nr 2: kg 500 500 1 000 kg 970 970 1 940 kg 350 350 700 kg 610 610 1 220 kg 500 500 1 000 brutto:...... netto:........ RAZEM XX Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 6 z 14
ZADANIE NR 3 Lp. Przedmiot zamówienia jm gwarantowana opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Flaki kg 3 160 3 160 6 320 2. Pierogi z mięsem 3. Pierogi z kapustą i grzybami 4. Pierogi z serem 5. Pierogi ruskie 6. Knedle owocowe 7. Uszka z kapustą i grzybami 8. Naleśniki z serem 9. Naleśniki z owocami 10. Krokiety z kapustą i grzybami 11. Krokiety z mięsem kg 590 590 1 180 kg 500 500 1 000 kg 450 450 900 kg 250 250 500 kg 450 450 900 kg 90 90 180 kg 995 995 1 990 kg 765 765 1 530 kg 480 480 960 kg 575 575 1 150 12. Pyzy ziemniaczane z mięsem kg 500 500 1 000 13. Truskawka kg 226 226 452 14. Czarna porzeczka kg 156 156 312 15. Sliwka kg 206 206 412 16. Kapusta brukselska 17. Fasolka szparagowa kg 840 840 1 680 kg 860 860 1 720 18. Różyczki kalafiora kg 1 740 1 740 3 480 19. Brokuł kg 1 190 1 190 2 380 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 7 z 14
20. Mieszanka warzywa II składnikowa kg 940 940 1 880 21. Mieszanka warzywna III składnikowa kg 940 940 1 880 22. Szpinak kg 460 460 920 23. mięsem kg 260 260 520 24. kapustą i grzybami kg 260 260 520 25. pieczarkami i serem kg 260 260 520 26. Pyzy ziemniaczane kg 140 140 280 27. Kluski śląskie kg 190 190 380 28. Kopytka kg 510 510 1 020 29. Frytki kg 1 055 1 055 2 110 30. Szpinak z serem Warzywa po 31. śródziemnomorsku 32. Szczypiorek kg 1 100 1 100 2 200 kg 920 920 1 840 kg 230 230 460 33. Koperek kg 230 230 460 34. Pietruszka kg 430 430 860 35. Bazylia kg 290 290 580 36. 37. Sałatka owocowa Ryż z warzywami i kurczakiem kg 1 100 1 100 2 200 kg 1 100 1 100 2 200 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 8 z 14
38. 39. 40. Filet z mintaja panierowany Filet rybny w panierce z dodatkiem ziół Ryba z sosem brokułowym słownie wartość zadania nr 3: kg 1 100 1 100 2 200 kg 1 100 1 100 2 200 kg 900 900 1 800 RAZEM XX brutto:...... netto:........ ZADANIE NR 4 Lp. Przedmiot zamówienia jm gwarantowana opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Flaki kg 567 567 1 134 2. Pierogi z mięsem 3. Pierogi z kapustą i grzybami 4. Pierogi z serem 5. Pierogi ruskie 6. Knedle owocowe 7. Uszka z kapustą i grzybami 8. Naleśniki z serem kg 489 489 978 kg 449 449 898 kg 414 414 828 kg 424 424 848 kg 250 250 500 kg 136 136 272 kg 412 412 824 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 9 z 14
9. Naleśniki z owocami 10. Krokiety z kapustą i grzybami 11. Krokiety z mięsem kg 414 414 828 kg 411 411 822 kg 446 446 892 12. Pyzy ziemniaczane z mięsem kg 452 452 904 13. Truskawka kg 650 650 1 300 14. Czarna porzeczka kg 625 625 1 250 15. Sliwka kg 415 415 830 16. Kapusta brukselska 17. Fasolka szparagowa kg 496 496 992 kg 860 860 1 720 18. Różyczki kalafiora kg 940 940 1 880 19. Brokuł kg 570 570 1 140 20. Mieszanka warzywa II składnikowa kg 970 970 1 940 21. Mieszanka warzywna III składnikowa kg 930 930 1 860 22. Szpinak kg 287 287 574 23. mięsem 24. kapustą i grzybami 25. pieczarkami i serem 26. Pyzy ziemniaczane 27. Kluski śląskie kg 295 295 590 kg 270 270 540 kg 200 200 400 kg 547 547 1 094 kg 640 640 1 280 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 10 z 14
28. Kopytka kg 595 595 1 190 29. Frytki kg 705 705 1 410 30. Szpinak z serem Warzywa po 31. śródziemnomorsku 32. Szczypiorek kg 32 32 64 kg 140 140 280 kg 80 80 160 33. Koperek kg 10 10 20 34. Pietruszka kg 10 10 20 35. Bazylia kg 8 8 16 36. 37. 38. 39. 40. Sałatka owocowa Ryż z warzywami i kurczakiem Filet z mintaja panierowany Filet rybny w panierce z dodatkiem ziół Ryba z sosem brokułowym słownie wartość zadania nr 4: kg 48 48 96 kg 80 80 160 kg 120 120 240 kg 120 120 240 kg 120 120 240 brutto:...... netto:........ ZADANIE NR 5 RAZEM XX Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 11 z 14
Lp. Przedmiot zamówienia jm gwarantowana opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Wieprzowina sousvide kg 30 30 60 2. Wołowina sous-vide kg 20 20 40 3. Kurczak sous-vide kg 30 30 60 4. Golonka wieprzowa sous-vide słownie wartość zadania nr 5: kg 30 30 60 brutto:...... netto:........ ZADANIE NR 6 Lp. Przedmiot zamówienia jm gwarantowana opcjonalna RAZEM ilość Cena jedn. netto Wartość netto % VAT wartość podatku VAT Wartość brutto 1. Wieprzowina sousvide kg 300 300 600 2. Wołowina sous-vide kg 300 300 600 3. Kurczak sous-vide kg 300 300 600 4. Golonka wieprzowa sous-vide kg 300 300 600 słownie wartość zadania nr 6: brutto:...... netto:........ Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 12 z 14
PONADTO OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Akceptujemy dołączony do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach tam określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia odpowiada wymaganiom określonym przez Zamawiającego w specyfikacjach technicznych. 5. Oświadczamy, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.* Oświadczamy, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach * :.... 6. Wadium w wysokości.... zł, zostało wniesione w dniu. w formie.. 7. Wadium wniesione w formie pieniężnej należy zwrócić na konto Wykonawcy w.., numer konta:.. 8. Wykaz części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom: Lp. Nr. zadania Nazwa (Firma) Podwykonawcy Zakres zamówienia powierzony podwykonawcy Wykonawca korzysta z potencjału podwykonawcy 1 TAK/NIE Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 13 z 14
2 3 * uzupełnić, skreślić lub wpisać nie dotyczy Ofertę podpisali : / imię i nazwisko/ Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/179/2016; strona 14 z 14