ZARZĄDZENIE Nr OA Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice z dnia 26 kwietnia 2017 r

Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE Nr OA Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice z dnia 14 sierpnia 2017 r

ZARZĄDZENIE NR 54 BURMISTRZA MIROSŁAWCA. z dnia 9 czerwca 2015 r.

Przewodniczący Rady Miasta Piotr Kudlicki

Uchwała Nr XVIII/ 226 / 11. Rady Miasta Krosna z dnia 31 sierpnia 2011 roku

ZARZĄDZENIE NR 84/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE. z dnia r.

TRYB I SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ W POWIECIE PUŁTUSKIM

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Krzywda

Uchwała Nr./../2016 Rady Miejskiej w Dobrej z dnia r.

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W PRZEMKOWIE. z dnia r.

Określa tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zgodnie z załącznikiem do uchwały.

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia r.

WZÓR WNIOSKU. o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej w zakresie:

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia r.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,

Wrocław, dnia 20 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/192/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE. z dnia 7 czerwca 2016 r.

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 13 listopada 2015 r.

Tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Załącznik nr 5. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

UCHWAŁA Nr.. Rady Powiatu Tatrzańskiego z dnia..

UCHWAŁA NR XVI/100 /12 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ

Inicjatywa lokalna w gminie Michałowice. Michałowice,

Warszawa, dnia 17 lutego 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 30 stycznia 2017 r.

Wzór wniosku o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

ZARZĄDZENIE Nr Prezydenta Miasta Dąbrowy Górniczej. z dnia r.

Załącznik nr 4. Załączniki nr 4 do Zarządzenia nr 70/2018 Wójta Gminy Sułoszowa z dnia r. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Załącznik nr 5. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Załącznik nr 3 do Ogłoszenia

Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Załącznik nr 5. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

UCHWAŁA Nr XVII/218/2011 Rady Miejskiej w Białej Piskiej z dnia 27 października 2011 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,

RADA MIEJSKA W MOSINIE

UCHWAŁA NR III/31/2018 RADY MIEJSKIEJ W KROTOSZYNIE. z dnia 27 grudnia 2018 r.

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

UCHWAŁA Nr. Rady Miasta Gdyni z dnia.2012 r.

Rzeszów, dnia 9 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/310/2013 RADY GMINY W ZALESZANACH. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/356/2016 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 12 lipca 2016 r.

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Zarządzenie Nr 90/2017 Prezydenta Miasta Leszna z dnia 6 marca 2017r.

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO. SŁOWO WSTĘPU: * Poradnik ma stanowić podpowiedź dla osób wypełniających sprawozdanie.

Załącznik nr 5. Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

2. Wykonanie zarządzenia powierza się Sekretarzowi Miasta. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

PROJEKT UCHWAŁY TRYB I SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ POSTANOWIENIA OGÓLNE

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Jak wypełnić sprawozdanie z wykonania zadania publicznego?

Inicjatywa lokalna w Częstochowie

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia r.

Materiał szkoleniowy Centrum Promocji i Rozwoju Inicjatyw Obywatelskich OPUS

!!!! Przy wypełnianiu sprawozdania należy dokładnie przeczytać objaśnienia znajdujące się przy każdym punkcie!!!! Należy pisać w czasie przeszłym!!!

Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

ZARZĄDZENIE Nr /VI/14 PREZYDENTA MIASTA ŁODZI z dnia

WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ

UCHWAŁA NR XXXIX/372/2014 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 29 września 2014 r.

REGULAMIN TRYBU REALIZACJI I SZCZEGÓŁOWYCH KRYTERIÓW OCENY WNIOSKÓW W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ. Postanowienia ogólne 1.

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

Mysłowicka Inicjatywa Lokalna

TRYB I SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADAŃ PUBLICZNYCH W GMINIE GRYFINO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE Nr WSO /2010 BURMISTRZA MIASTA i GMINY SWARZĘDZ z dnia 10 lutego 2010 r.

UCHWAŁA NR VII/67/15 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 26 lutego 2015 r.

Uchwała Nr XLIX/354/18 Rady Gminy Mińsk Mazowiecki. z dnia 23 sierpnia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Sprawozdanie należy wypełnid wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

BURMISTRZ WĄBRZEŹNA OTWARTY KONKURS OFERT

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

z wykonania zadania publicznego zgodnie z umową... (tytuł zadania publicznego)

UCHWAŁA NR 68/XII/2015 RADY GMINY ŻABIA WOLA z dnia 29 września 2015 r.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Mosina.

UCHWAŁA NR XXV/155/2017 RADY GMINY OSIEK. z dnia 26 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XVII/96/2012 RADY GMINY WIERZCHOSŁAWICE. z dnia 14 lutego 2012 r.

Zarządzenie Nr 8/2018 Wójta Gminy Ujsoły. z dnia 27 lutego 2018 roku

Warszawa, dnia 10 kwietnia 2018 r. Poz. 12

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

ZARZĄDZENIE NR 565/2017 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 30 stycznia 2017 r.

Tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 8 grudnia 2016 r.

Zarządzenie Nr

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

UCHWAŁA NR LXXXI/1969/17 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

Zarządzenie nr 25/2015 Burmistrza Wolsztyna z dnia 15 stycznia 2015 roku

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE Nr OA.0050.100.2017 Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice z dnia 26 kwietnia 2017 r w sprawie: określenia wzoru wniosku oraz szczegółowego trybu realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej. Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 2) ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016r., poz. 446 z późn. zm.), uchwały Rady Miejskiej w Myślenicach nr 286/XXXIV/2017 z dnia 31 marca 2017 r., w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej (Dz. Urz. Woj. Mał. Z 2017 r., poz.2607) oraz z w związku z art. 19b-19h ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. 2016 poz. 1817 z późn. zm.), zarządzam, co następuje: 1 Wprowadza się Regulamin trybu realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej Myślenice 2017, który stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia oraz wzór wniosku stanowiący załącznik nr 2, a także wzór sprawozdania z realizacji zadania publicznego stanowiący załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Strategii, rozwoju Gospodarczego i Promocji Urzędu Miasta i Gminy Myślenice 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 1

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice Nr OA.0050.100.2017 w sprawie określenia wzoru wniosku oraz szczegółowego trybu realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej REGULAMIN INICJATYWA LOKALNA MYŚLENICE 2017 1 Postanowienia ogólne Regulamin ustala zasady i metodologię postępowania w ramach inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 od momentu ogłoszenia naboru, złożenia wniosku, aż do zakończenia realizacji zadania i złożenia sprawozdania z jego realizacji. 2. Warunki uczestnictwa, zakres inicjatywy lokalnej 1. Wnioski o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zwane dalej wnioskami", mogą składać Mieszkańcy Gminy Myślenice, zwani dalej Wnioskodawcami,bezpośrednio, lub za pośrednictwem organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwane dalej wnioskodawcami, w zakresie: 1.1.Działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych 1.2. Działalności charytatywnej 1.3.Podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej, 1.4 Kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego, 1.5 Wspierania i upowszechniania kultury fizycznej 1.6 Działalności na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka regionalnego 1.7 Promocji i organizacji wolontariatu, 1.8 Nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania 1.9 Turystyki i krajoznawstwa 1.10 Ekologii, ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego 1.11 Porządku i bezpieczeństwa publicznego W przypadku wniosków składanych przez grupę Mieszkańców do wniosku należy dołączyć listę poparcia inicjatywy podpisaną przez min. 20 osób. 2. Wnioskodawca może złożyć tylko jeden projekt w jednym naborze 3. Z udziału w Programie wyłączone są przedsięwzięcia finansowane przez Gminę z innych źródeł. 2

3 Zasady współudziału 1. Współudział (wkład własny) Wnioskodawcy w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej może polegać na: a) Świadczeniu pracy społecznej b) Świadczeniu pieniężnym c) Świadczeniu rzeczowym 2. Wsparcie Gminy Myślenice w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej może mieć charakter: a) Rzeczowy b) Organizacyjny c) Finansowy 3. W ramach dofinansowania nie przewiduje się udzielenia dotacji, wydatki ponoszone są bezpośrednio przez Gminę Myślenice. 4. Projektowanie, przygotowanie i wykonywanie zadań realizowanych w trybie inicjatywy lokalnej następuje zgodnie z obowiązującym prawem w zakresie Ustawy o Finansach Publicznych i Ustawy Prawo Zamówień Publicznych. 5. Minimalny wkład własny określa się na poziomie 15 % ogólnych kosztów realizacji inicjatywy lokalnej 6. Wkład własny mogą stanowić świadczenia osobowe (praca społeczna), pieniężne lub rzeczowe. 4 Składanie wniosków 1. Podstawą otrzymania wsparcia w ramach inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 jest złożenie wniosku sporządzonego zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 niniejszego zarządzenia 2. Wnioski składane są w trybie konkursowym. 3. Wniosek o realizację zadania publicznego gminy Myślenice w zakresie inicjatywy lokalnej należy składać w formie pisemnej pod rygorem pozostawienia ich bez rozpatrzenia w terminach: a) Nabór I: 26.IV.2017-09.V.2017 r. b) Nabór II: 25.VIII.2017-06.IX.2017 r. 4. Wnioski wraz z niezbędnymi załącznikami składane są osobiście na Dzienniku Podawczym w Urzędzie Miasta i Gminy Myślenice lub przesyłką na adres: Urząd Miasta i Gminy Myślenice, 3

Rynek 8/9, 32-400 Myślenice. Dopuszcza się możliwość przesłania skanu wniosku w wersji elektronicznej na adres info@myslenice.pl. W przypadku wysłania wniosków pocztą lub w formie elektronicznej decyduje data wpływu do Urzędu Miasta i Gminy Myślenice. 5. Złożone wnioski będą rozpatrywane w ramach posiadanych środków finansowych przeznaczonych na inicjatywę lokalną Myślenice 2017: a) W naborze I 90 000,00 PLN b) W naborze II 30 000,00 PLN 6. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zgodnie z art. 19b ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, stanowi wniosek w rozumieniu Kodeksu postępowania administracyjnego. 5. Nabór wniosków, ocena formalna i merytoryczna 1. Wniosek o którym mowa w 4, zwany dalej wnioskiem, jest weryfikowany pod względem formalnym przez pracowników Wydziału Strategii, Rozwoju Gospodarczego i Promocji., w zakresie poprawności oraz niezbędnej dokumentacji. 2. Wnioskodawcy mogą być wezwani do złożenia: poprawek i uzupełnień do wniosku oraz przedłożenia dodatkowych dokumentów. Poprawki powinny być dokonane w terminie do 3 dni roboczych od dnia powiadomienia podmiotu o uchybieniach drogą telefoniczną lub na adres e- mail wskazany w formularzu wniosku. 3. W przypadku nieusunięcia wskazanych uchybień wniosek pozostanie bez rozpatrzenia. 4. Ocena merytoryczna dokonywana jest przez Komisję, powołaną odrębnym zarządzeniem Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice. 5. W pracach Komisji z głosem doradczym, mogą brać udział eksperci z danej dziedziny oraz Naczelnicy poszczególnych wydziałów wskazanych przez Przewodniczącego Komisji. 6. Wniosek ocenia i opiniuje Komisja ds. wspierania inicjatyw lokalnych uwzględniając kryteria wskazane w 4 uchwały Rady Miejskiej w Myślenicach nr 286/XXXIV/2017 z dnia 31 marca 2017 r w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Wykaz kryteriów stanowi załącznik do niniejszego regulaminu. 7. Z posiedzenia Komisji sporządza się protokół, w którym określa się ilość osób biorących udział w posiedzeniu, ocenę poszczególnych kryteriów oraz opinię na temat potrzeby realizacji wniosku. W opinii wskazuje się również propozycję wydziału, który za realizację zadania powinien być odpowiedzialny. Lista rankingowa projektów rekomendowanych do realizacji przekazywana jest Burmistrzowi Miasta i Gminy Myślenice. 8. Ostatecznego wyboru zadań rekomendowanych do realizacji dokonuje Burmistrz Miasta i Gminy Myślenice. 9. Lista przedsięwzięć, które będą dofinansowane w ramach programu zostanie opublikowana na stronie internetowej miasta www.myslenice.pl. 4

6. Umowa 1. W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji Miasto i Gmina Myślenice zawiera z Wnioskodawcą umowę na czas określony o wykonanie inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 w terminie nie później niż do 7 dni od wezwania Wnioskodawcy do jej podpisu. 2. Umowa o wykonanie inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 zawiera w szczególności: przedmiot inicjatywy, wysokość udziału Miasta i Gminy Myślenice, podziału zadań, rodzaju wsparcia, zasady sprawozdawczości oraz kontroli prawidłowości wykonywania zadania publicznego. 3. Burmistrz Miasta i Gminy Myślenice może odstąpić od wykonania umowy jeżeli po jej zawarciu zostaną ujawnione nowe okoliczności uniemożliwiające realizację inicjatywy lokalnej Myślenice 2017, bądź Wnioskodawca nie wywiąże się z zadeklarowanego wkładu własnego. 4. Nadzór nad realizacją zadania w ramach inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 sprawuje wydział Strategii, Rozwoju Gospodarczego i Promocji w Urzędzie Miasta i Gminy Myślenice. 8 Rozliczenie zadania 1. Po zrealizowaniu zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia w określonym w umowie terminie sprawozdania z wykonanego przedsięwzięcia. 2. Nie złożenie sprawozdania we wskazanym terminie wyklucza Wnioskodawcę o ubieganie się o współfinansowanie zadań z budżetu Miasta i Gminy Myślenice w kolejnym roku kalendarzowym. 9 Postanowienia końcowe W zakresie nieuregulowanym w niniejszym Regulaminie, do umowy o wykonanie inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego. 5

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice nr OA 0050.100.2017 w sprawie określenia wzoru wniosku oraz szczegółowego trybu realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej pieczęć i data wpływu ( nie dotyczy wniosków składanych w wersji elektronicznej) WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ MYŚLENICE 2017 I. PODSTAWOWE INFORMACJE O INICJATYWIE 1. Tytuł zadania publicznego 2.Termin realizacji zadania publicznego 3.Wnioskowana kwota (zgodna z pkt 12 wniosku) Data rozpoczęcia: Data Zakończenia: Nie później niż 24.12.2017 r. II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa Wnioskodawcy ( Wnioskodawców) ( w przypadku grupy inicjatywnej do wniosku należy dołączyć listę poparcia projektu podpisaną przez min. 20 osób) 2. Forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, 2. Dokładny adres siedziby ( miejscowość, kod pocztowy, ul. numer domu i lokalu np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej) 6

2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, (numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej) 3. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu wraz z danymi kontaktowymi (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu) 4. Adres do korespondencji, (jeśli jest inny niż adres siedziby) III. PODSTAWOWE DANE O INICJATYWIE/PRZEDSIĘWZIĘCIU 1. Partnerzy przedsięwzięcia (proszę wymienić wszystkich) Partner 1 (dane) Partner 2 (dane) 2. Opis przedsięwzięcia: (max 2500 znaków) 3. Cele przedsięwzięcia/korzyści wynikające z realizacji inicjatywy/zgodność inicjatywy z potrzebami społeczności lokalnej i z dokumentami strategicznymi Cel główny Cel szczegółowy 1 Cel szczegółowy 2 Cel szczegółowy 3 4. Charakterystyka grupy docelowej: (krótki opis charakteryzujący odbiorców przedsięwzięcia) 5. Miejsce wykonywania inicjatywy i zasięg przedsięwzięcia: (lokalny, regionalny, ogólnopolski,) 6. Szacowana liczba uczestników, do których trafi przekaz promocyjny oraz liczba osób, którym będzie służyć inicjatywa lokalna: (w przypadku przedsięwzięć cyklicznych proszę podać liczbę uczestników każdej z trzech ostatnich edycji) 7

7. Patronaty planowane do pozyskania dla realizowanego przedsięwzięcia: (w przypadku przedsięwzięć cyklicznych proszę podać liczbę każdej z trzech ostatnich edycji) Patronaty medialne Patronaty imienne 8. Media zaproszone do udziału w przedsięwzięciu: (patronat medialny inicjatywy lokalnej) 9. Opis działań promocyjnych: Rodzaj TAK/NIE INNE Umieszczenie logo Gminy i informacji w materiałach reklamowych dotyczących inicjatywy TAK NIE Informowanie o udziale Gminy w Inicjatywie: W materiałach redakcyjnych TAK NIE W drukowanych materiałach reklamowych (plakaty, ulotki zaproszenia, inne.) TAK NIE.. podać ilość sztuk W materiałach przekazywanych do mediów TAK NIE Na stronach internetowych TAK NIE.. jakich W mediach społecznościowych TAK NIE.... jakich III PODSTAWOWE DANE FINANSOWE INICJATYWY/PRZEDSIĘWZIĘCIA ( minimalny wkład własny określa się na poziomie 15 % ogólnych kosztów realizacji inicjatywy, przy czym wkład własny mogą stanowić świadczenia osobowe ( praca społeczna), pieniężne lub rzeczowe) 10. Szacunkowy kosztorys przedsięwzięcia należy przedstawić szacunkowe koszty przedsięwzięcia, z rozbiciem na finansowe środki własne, wkład własny rzeczowy i osobowy, wskazać inne zapewnione źródła finansowania 8

11. Przewidziane opłaty dla uczestników inicjatywy np. wpisowe/ bilety wstępu ( podać kwotę) 12. Wysokość wnioskowanej kwoty, w tym sposób jej wydatkowania (z podziałem na zakup materiałów/usług itp.) 13. Wielkość osobowego wkładu pracy społecznej Wnioskodawcy w realizację przedsięwzięcia: Do 20 godz. Wielkość Wielkość Powyżej 100 godz. do 200 godz. Powyżej 20 godz. do 50 godz. Powyżej 50 godz. do 100 godz. Powyżej 200 godz. do 300 godz. Powyżej 300 godz. Zaznaczyć właściwe Opis: 14. Wielkość wkładu finansowego Wnioskodawcy w realizację inicjatywy/przedsięwzięcia: Wielkość Wielkość Do 15% Powyżej 40% do 60% Powyżej 15% do 20% Powyżej 60% do 80% Powyżej 20% do 40% Powyżej 80% Zaznaczyć właściwe Opis: 15. Wielkość wkładu rzeczowego Wnioskodawcy w realizację inicjatywy/przedsięwzięcia: Wielkość Wielkość Do 10% Powyżej 30% do 40% Powyżej 10% do 20% Powyżej 40% do 50% Powyżej 20% do 30% Powyżej 50% Zaznaczyć właściwe Opis: 9

IV. DODATKOWE INFORMACJE 16. Informacja nt. dotychczasowej współpracy z Miastem i Gminą Myślenice oraz o dotrzymywaniu terminów rozliczeń i sprawozdań itp.) 17. Dotychczas wykonane prace, zaawansowanie przygotowań, które przyczyniają się do osiągnięcia celu inicjatywy. 18. Przewidywany roczny koszt eksploatacji przedmiotu inicjatywy oraz przewidywane źródła jej finansowania Miejscowość, data Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wnioskodawcy Załączniki: 1. Lista poparcia inicjatywy 2. Inne dokumenty stosowne do podejmowanej inicjatywy 3. Inne ( wymienić) Informacji o sposobie wypełniania wniosku oraz przebiegu procedury udzielają pracownicy Wydziału Strategii, Rozwoju Gospodarczego i Promocji Urzędu Miasta i Gminy Myślenice, tel. 12 639 23 08/09 mail.: promocja@myslenice.pl 10

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice Nr OA.0050.100.2017 w sprawie określenia wzoru wniosku oraz szczegółowego trybu realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ MYŚLENICE 2017 I. PODSTAWOWE INFORMACJE: Okres, za jaki jest składane sprawozdanie 1. Tytuł zadania publicznego 3.Umowa 3.Wnioskowana kwota Data zawarcia Numer umowy (jeśli był) II SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym w złożonym wniosku. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego. 2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu) 3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach, w tym działaniach informacyjnych i promocyjnych, zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania) 11

III. SPRAWOZDANIE FINANSOWE Z WYKONANIA WYDATKÓW. 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) L. Nazwa zadania Numer, data wystawieni a dokumentu Wartość w zł Z tego ze środków finansowych Gminy Z tego ze środków finansowych Inicjatora Z tego wkład pracy społecznej Z tego wkład rzeczowy Data zapłaty 1 2 Opis: 2. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego (należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego) 3. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń) IV. DODATKOWE INFORMACJE 12

Oświadczam(y), że: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Wnioskodawcy(-ców); 2) wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego we wniosku i w terminie wskazanym w umowie, 4) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.). 5) w zakresie związanym z konkursem na realizację inicjatyw lokalnych Myślenice 2017, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Miejscowość, data Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wnioskodawcy 13

KRYTERIA oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Myślenice 2017 NAZWA KRYTERIUM LICZBA PUNKTÓW KRYTERIUM I Spójność inicjatywy z potrzebami społeczności lokalnej i priorytetami samorządu 0-5 gminnego ( zgodność z dokumentami strategicznymi, programami, uchwałami RM ) KRYTERIUM II Celowość inicjatywy/przedsięwzięcia 0-5 KRYTERIUM III Atrakcyjność pomysłu dla społeczności 0-10 Oryginalność przedsięwzięcia 0-5 Innowacyjność, a w przypadku cyklicznych działań - nowe elementy 0-5 KRYTERIUM IV Liczba osób, którym służyć będzie inicjatywa/przedsięwzięcie 10 pkt Do 15 osób. 1 Powyżej 15 osób do 50 osób. 2 Powyżej 50 osób do 100 osób 4 Powyżej 100 osób do 200 osób 5 Powyżej 200 osób do 500 osób 6 Powyżej 500 osób do 1000 osób 8 Powyżej 1000 osób 10 KRYTERIUM V Liczebność grupy wnioskującej i wykonującej świadczenia w ramach inicjatywy 0-5 KRYTERIUM VI Działania informacyjne i promocyjne przedsięwzięcia 0-10 KRYTERIUM VII Zasięg przedsięwzięcia, liczba uczestników, do których trafi przekaz informacyjny przedsięwzięcia 5 pkt Do 100 osób 1 Powyżej 100 osób do 200 osób 2 Powyżej 200 osób do 500 osób 3 Powyżej 500 osób do 1000 osób 4 Powyżej 1000 osób 5 KRYTERIUM VIII Wysokość udziału finansowego wnioskodawcy w całkowitych szacunkowych kosztach realizacji przedsięwzięcia 5 pkt Do 15% 0 Powyżej 15% do 20% 1 Powyżej 20% do 40% 2 Powyżej 40% do 60% 3 Powyżej 60% do 80% 4 Powyżej 80% 5 KRYTERIUM VI Wielkość rzeczowego wkładu o wnioskodawcy w realizację inicjatywy/przedsięwzięcia 5 pkt Do 10% 0 Powyżej 10% do 20% 1 Powyżej 20% do 30% 2 Powyżej 30% do 40% 3 Powyżej 40% do 50% 4 Powyżej 50% 5 KRYTERIUM VII Ocena w pkt. 14

Wielkość osobowego wkładu pracy społecznej wnioskodawcy w realizację inicjatywy/ przedsięwzięcia 5 pkt Do 20 godz. 0 Powyżej 20 godz. do 50 godz. 1 Powyżej 50 godz. do 100 godz. 2 Powyżej 100 godz. do 200 godz. 3 Powyżej 200 godz. do 300 godz. 4 Powyżej 300 godz. 5 KRYTERIUM VIII Przewidziane opłaty dla uczestników inicjatywy np. wpisowe/ bilety - 5 pkt KRYTERIUM VIII Wielkość przewidywanych przyszłych nakładów na utrzymanie efektów zrealizowanego - 10 pkt przedsięwzięcia obciążających budżet Miasta i Gminy Myślenice Powyżej 1000 zł/rocznie - 10 pkt Kryterium IX Racjonalność i efektywność wydatków 5 pkt Harmonogram rzeczowo-finansowy, budżet zadania, metodologia liczenia kosztów (rynkowe) 0-5 Kryterium X Stan przygotowania przedsięwzięcia 5 pkt Rezerwacje, potwierdzenia, deklaracje udziałowców, sponsorów, inne dokumenty potwierdzające stan zaawansowania przygotowań 0-5 Brak dokumentacji 0 Kryterium XI Zaangażowanie środków budżetu Miasta i Gminy Myślenice w realizację inicjatywy/ przedsięwzięcia 5 pkt Do 500 zł 5 Powyżej 500 zł do 1000 zł 4 Powyżej 1000 zł do 2000 zł 3 Powyżej 2000 zł do 3000 zł 4 Powyżej 3000 zł do 5000 zł 1 Powyżej 5000 0 Kryterium XII Doświadczenie i rzetelność wnioskodawcy 10 pkt.w organizacji podobnych przedsięwzięć 0-5.we współpracy z MiG Myślenice (rozliczone projekty zakończone terminowym składaniem sprawozdania) 0-5 15

16