ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017. Przedmiotem zamówienia jest realizacja usługi obejmująca zakup i dostawę niżej wymienionego sprzętu:

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017

ROZEZNANIE RYNKU 4/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017. Przedmiotem zamówienia jest realizacja usługi obejmująca zakup i dostawę niżej wymienionego sprzętu:

Rozeznanie rynku nr 2/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU NR 1/2018 z dnia 4 października 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Rozeznanie rynku nr 1/2017 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 6/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Projekt "TWOJA OPIEKA z sercem" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE 5/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2017

ROZEZNANIE RYNKU nr 3/2017. Montaż i eksploatacja komputerów osobistych oraz urządzeń peryferyjnych dla 16 uczestników/uczestniczek projektu

ROZEZNANIE RYNKU nr 16/2016 z dnia 29 grudnia 2016 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 20/2017 z dnia 17 marca 2017 r.

ROZEZNANIE RYNKU 2/2017

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

ROZEZNANIE RYNKU 5/2017

Zapytanie ofertowe nr 1/2018 z dnia 16 marca 2018 r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 2 z dnia /MK

ROZEZNANIE RYNKU 18/2017

Zapytanie ofertowe nr 5 /2018 z dnia 19 czerwca 2018 r.

ROZEZNANIE RYNKU 7/2017. Przedmiotem prowadzonego rozeznania jest dostawa następujących materiałów zużywalnych:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 14/2016

ROZEZNANIE RYNKU nr 1 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 17/2017 z dnia 23 lutego 2017 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016 z dnia 6 lipca 2016 r.

ROZEZNANIE RYNKU 5/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 8/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018 z dnia r.

Rozeznanie rynku nr 1/2018 z dnia 16 marca 2018 r.

Rozeznanie rynku nr 2/2018 z dnia 15 maja 2018 r.

Zapytanie ofertowe nr 2/2018 z dnia r.

Rzeszów, r.

Rozeznanie rynku nr 1/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 3 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/2016 z dnia 27 października 2016 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 07/11/2018/KOMP

ROZEZNANIE RYNKU 3/2017

Projekt "Pomysł na siebie" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE O CENĘ. I. Zamawiający: Region Środkowo-Wschodni NSZZ Solidarność Lublin , ul. Królewska 3 NIP

OFERTA WYKONAWCY. 120 godz. 1 godz. = 45 minut. 1. Oświadczam, że "Program szczegółowy szkolenia przekażę Zamawiającemu w formie elektronicznej.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 09/9.2.2/2018 (postępowanie uzupełniające) na świadczenie usług fizjoterapii domowej

na usługę tłumaczenia pisemnego do dnia do godz.12:00 w wersji papierowej

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku

Usługi w zakresie tłumaczeń pisemnych. Przedmiotem zamówienia RC/1/2018 jest usługa tłumaczenia z języka polskiego na języki:

Pleszew, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/7.1.2/WRPO/2017

1. ZAMAWIAJĄCY Fundacja Akceleracji i Inkubacji Biznesu, ul. Grunwaldzka 19 lok 3, Poznań, KRS: , REGON:

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

Zapytanie ofertowe w trybie rozeznanie rynku 1/11/2017 przeprowadzenie pośrednictwa pracy dla uczestników projektu Aktywna młodzież cenni obywatele

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Pomocna dłoń 2

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Rumia, dnia r.

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi

d). montaż puszek wentylacyjnych, e). fugowanie Oferent zobowiązany jest do zapewnienia 60 miesięcy gwarancji wraz z bezpłatnym serwisem. 5. Inne wymo

Zamawiający: Fundacja Gospodarcza Euro - Partner ul. Kopernika Kielce

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE w Trybie rozeznania rynku

Suwałki III. Tryb zamówienia

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR 1.1.1/04/2017

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE Usługi transportu lotniczego Usługi dodatkowe i pomocnicze w zakresie transportu, usługi biur podróży

ZAPYTANIE OFERTOWE CSR 3/2014

OFERTA WYKONAWCY. 60 godz. 1 godz. = 45 minut. 50 godz. 1 godz. = 45 min

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź, mail: lodz@ptsr.org.pl

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/2016 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Kraków, r.

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY. w postępowaniu zgodnym z zasadą konkurencyjności na:

Ja/My, niżej podpisany/ni... działając w imieniu i na rzecz...

Aktualizacja zapytania ofertowego nr 4

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ CATERINGOWĄ W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Sprawić Moc

ZAPYTANIE OFERTOWE 10/3.1.1/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć hipoterapii dla uczestników projektu:

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie Indywidualnych Konsultacji Specjalistów (IKS) dla uczestników projektu: Pomocna dłoń 3

Dostawa stojaków na ulotki na potrzeby realizacji projektu Obywatelskie Biuro Porad

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

ZAPYTANIE OFERTOWE 03/3.1.1/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku

Zapytanie ofertowe. (zasada konkurencyjności) Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Transkrypt:

Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k., ul. Kilińskiego 21, 90-205 Łódź Łódź, 22.05.2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017 W związku z realizacją projektu TWOJA OPIEKA z sercem współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. zaprasza podmioty zainteresowane wykonaniem zadania: dostarczenie sprzętu medycznego. I. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest realizacja usługi obejmująca zakup i dostawę niżej wymienionego sprzętu: Lp. Nazwa sprzętu Dane techniczne Ilość 1. Stolik przyłóżkowy Stolik przyłóżkowy z obracanym blatem 7 szt. posiadający regulację wysokości, dwa blaty z czego jeden jest stały a drugi obracany, regulację kąta nachylenia blatu, laminowane krawędzie, które zabezpieczają przed zsuwaniem się przedmiotów, cztery kółka z możliwością blokady. 2. Laska typu trójnóg Laska typu trójnóg wykonana z aluminium, postawa ze stali, podparcia zakończone gumowymi zabezpieczeniami antypoślizgowymi, uchwyt profilowany, uniwersalny, regulacja wysokości skokowa, co 2,5 cm, wysokość laski: Wysokość min.: 73,5-96 cm, waga: 1 kg, maksymalne obciążenie: 100 kg. 6 szt. 3. Łóżko medyczne Łóżko medyczne powinno posiadać dwie 3 szt. wysokości zawieszenia leża wyżej-niżej, leże cztero-segmentowe, płynną regulację wysokości leża za pomocą pilota, pozycję anty-

4. Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy 5. Podpórka czterokołowa aluminiowa podparciem nogi z pod 6. Balkonik rehabilitacyjny kroczący z 2 kołami 7. Wózek inwalidzki składany 8. Krzesełko toaletowe z kółkami trendelenburga, płynną regulację kąta nachylenia wezgłowia na pilota, płynną regulację kąta nachylenia segmentu uda na pilota, manualną regulację kąta nachylenia segmentu, zabudowane siłowniki, siłowniki LINAK, wysięgnik, barierki, leże metalowe. Leże powinno być metalowe o wymiarach 90 cm x 200 cm, długość łóżka ok. 214 cm. Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy powinien posiadać konstrukcję rurową o 17 komorach w układzie dwóch rzędów komór na przemian wypełnianych powietrzem, z pokrowcem. Powinien być wykonany z PCV i mieć wymiary: 190 x 85 x 11 cm, zasilany elektrycznie: pobór prądu 7 W. Podpórka czterokołowa aluminiowa, rama składana z hamulcem postojowym i siedziskiem z przodu umożliwiającym jednocześnie przewiezienie osoby. Balkonik rehabilitacyjny kroczący z 2 kołami z przodu, aluminiowy, składany z regulowaną wysokością skokową, tylne nóżki wyposażone w antypoślizgowe nakładki. Wózek aluminiowy, składany, szerokość siedziska 40 cm (1 szt.), 44 cm(1 szt.), 48 cm (1 szt.), 51 cm (2 szt.), waga wózka około 16 kg. Wózek powinien być wyposażony w koła tylne z szybkozłączką, regulowane i zdejmowane podnóżki bez użycia narzędzi, a także zdejmowane podłokietniki. Krzesełko toaletowe z kółkami powinno być zbudowane ze stali chromowanej odpornej na korozję. Powinno posiadać regulowaną wysokość skokową. Nóżki tyle powinny być wyposażone w hamulce. Wymiary krzesełka: szerokość 3 szt. 5 szt. 5 szt. 5 szt. 6 szt.

9. Drabinka przyłóżkowa 10. Ławeczka nawannowa całkowita 54 cm, wysokość do 80 cm, wymiar siedziska 47 cm x 42 cm, waga około 9 kg, maksymalne obciążenie: około 110 kg. Drabinka przyłóżkowa zbudowana z tworzywa sztucznego, wyposażona w cztery szczebelki, a także odblaski, które widoczne są w nocy. Ławeczka nawannowa aluminiowa, odporna na korozję, z dwustopniową regulacją szerokości, siedzisko powinno być wykonane z materiału umożliwiającego łatwe mycie, a także powinno zawierać otwory odpływowe. Zakończenia ławeczki powinny być wyposażone w gumowe zakończenia. 11. Stojak na kroplówkę Stojak na kroplówkę wyposażony w pięć kółek, wysokość do 230 cm, powinien również posiadać cztery zaczepy. 12. Kula inwalidzka łokciowa Kula powinna być wykonana z aluminium 5 szt. 5 szt. 10 szt. 10 szt. II. KOD CPV 33196000 POMOCE MEDYCZNE III. WYMAGANIA DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Opis przedmiotów zamówienia zawiera minimalne wymagania co oznacza, że wykonawca może zaoferować przedmiot zamówienia charakteryzujący się zbliżonymi parametrami technicznymi, lub równoważnymi. 2. Przedstawiony przez Oferenta asortyment ma być najwyższej jakości pod względem technicznym i użytkowym, spełniać warunki obowiązujących norm oraz posiadać aktualne dokumenty dopuszczające go do użytku, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, certyfikaty, deklaracje zgodności. 3. Wykonawca, który powołuje się na rozwiązania równoważne opisywanym przez zamawiającego, jest obowiązany wykazać, że oferowane przez niego dostawy, spełniają wymagania określone przez zamawiającego (np. przedstawić porównanie parametrów asortymentu wymaganego przez zamawiającego z parametrami oferowanego asortymentu itp.). 4. Wszystkie materiały będące przedmiotem umowy muszą być fabrycznie nowe, w oryginalnych opakowaniach producenta.

5. Zamówienie obejmuje również transport rzeczy do miejsca wskazanego przez Zamawiającego i rozładunek rzeczy we wskazane miejsce. 6. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usługi w ciągu 7 dni od dnia podpisania umowy z Zamawiającym. 7. Płatność za wykonaną usługę następuje w terminie 7 dni od dnia dostarczenia wszystkich zamówionych pozycji, na podstawie faktury dostarczonej do Zamawiającego. IV. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1. Osoby zainteresowane złożą ofertę na formularzu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do zapytania wraz z opisem przedmiotu zamówienia. 2. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają warunki udziału w postępowaniu określone w załączniku nr 4. 3. Oferenci nie są powiązani kapitałowo i osobowo z Zamawiającym załącznik nr 2. 4. Nie złożenie wyżej wymienionych dokumentów będzie skutkowało odrzuceniem oferty Wykonawcy. V. KRYTERIA OCENY 1. Wagi punktowe lub procentowe przypisane do poszczególnych kryteriów oceny ofert L.p. Kryterium wyboru Znaczenie (waga) kryterium 1 Cena ( C ) 95% 2 Okres gwarancji ( G ) 5% 2. Sposób przyznawania punktacji za spełnienie kryterium a) Sposób wyliczenia punktów w kryterium ceny (C): C = (C min / C b) x 95 % gdzie: C- ilość punktów oferty badanej w kryterium ceny, zaokrąglonych do dwóch miejsc po przecinku C min - łączna wartość brutto oferty o najniższej wartości (najniższej cenie)

C b - łączna wartość brutto oferty badanej b) Sposób wyliczenia punktów w kryterium okresu gwarancji (G): Zamawiający będzie przyznawał punkty w kryterium okresu gwarancji w następujący sposób: - oferowany minimalny okres gwarancji 24 miesiące - 3 pkt. - oferowany okres gwarancji 25-36 miesiące - 4 pkt. - oferowany okres gwarancji - 37 i więcej miesięcy - 5 pkt. Sposób wyliczenia punktów oferty (P): P = C +G gdzie: P - ilość punktów oferty badanej C - ilość punktów oferty badanej w kryterium ceny G - ilość punktów oferty badanej w kryterium okresu gwarancji VI. ISTOTNE WARUNKI ZMIANY UMOWY Zamawiający przewiduje możliwość dokonywania istotnych zmian postanowień umowy w zakresie: a. Terminu realizacji umowy; b. Harmonogramu realizacji umowy; c. Zasad płatności (Zamawiający informuje, że termin płatności wynagrodzenia Wykonawcy uzależniony jest od terminu wpłynięcia na konto Zamawiającego środków przeznaczonych na pokrycie wydatków związanych realizacją projektu na etapie, w którym uczestniczył w nim Wykonawca i może ulegać opóźnieniom); Wskazane powyżej istotne zmiany postanowień umowy zostaną wprowadzone do umowy pod warunkiem wystąpienia w toku realizacji Projektu okoliczności uzasadniających wprowadzenie zmian w celu należytej realizacji Projektu. Zmiany zostaną wprowadzone w drodze aneksu do umowy bądź zmiany załączników do umowy. VII. OSOBA DO KONTAKTU Osobą wyznaczoną do kontaktu jest Anna Orpel tel. 669 50 52 50, e-mail: anna.orpel@gmail.com

VIII. SPOSÓB SPORZĄDZENIA OFERTY 1. Oferta powinna być sporządzona w języku polskim. 2. Do oferty powinny być dołączone podpisane dokumenty stanowiące załącznik do niniejszego zapytania. 3. Cena brutto powinna być podana na formularzu stanowiącym załącznik 1. 4. Każdy Wykonawca może przedstawić tylko jedną ofertę. IX. TERMIN ORAZ MIEJSCE SKŁADANIA OFERT W przypadku składania oferty osobiście lub pocztą termin wyznaczono na 30 maja 2017 r. do godziny 12:00 (wiążąca jest data wpływu oferty do biura projektu). Ofertę można składać: osobiście, pocztą: w Łodzi, 90-205 Łódź ul. Kilińskiego 21, lub można przesłać na adres mailowy: anna.orpel@gmail.com

Formularz oferty Zał. nr 1 Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz.. Lp. Nazwa sprzętu Ilość Cena brutto za 1 szt. 1. Stolik przyłóżkowy 7 szt. 2. Laska typu trójnóg 6 szt. 3. Łóżko medyczne 3 szt. 4. Materac 3 szt. przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy 5. Podpórka czterokołowa 5 szt. aluminiowa z podparciem pod nogi 6. Balkonik rehabilitacyjny 5 szt. kroczący z 2 kołami 7. Wózek inwalidzki 5 szt. składany 8. Krzesełko toaletowe z 6 szt. kółkami 9. Drabinka przyłóżkowa 5 szt. 10. Ławeczka nawannowa 5 szt. 11. Stojak na kroplówkę 10 szt. 12. Kula inwalidzka łokciowa 10 szt. Cena łączna RAZEM (miejscowość, data)

Zał. 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz.. oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić

Zał. 3 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz.. wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w związku z zapytaniem ofertowym dotyczącym dostawy sprzętu medycznego dla uczestników/uczestniczek projektu TWOJA OPIEKA z sercem współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej (zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883 i Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 ). (miejscowość, data)

Zał. 4 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ O BRAKU INNYCH PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1. Posiadam uprawnienia do wykonywania działalności objętej zamówieniem. 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia. 3. Posiadam zdolność finansową do realizacji przedmiotu zamówienia. 4. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. 5. Posiadam obywatelstwo polskie. 6. Posiadam aktualne prawo do wykonywania zawodu. Ponadto oświadczam, że: 1. W stosunku do firmy. nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono jej upadłości. 2. Firma nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne. 3. Firma.. nie została skazana za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia. (miejscowość, data). (podpis Wykonawcy lub przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji)