...... pieczątka podmiotu leczniczego.. miejscowość, data 1. Zużycie składników krwi w podmiocie leczniczym w 2015 roku Lp. Oddziały Liczba łóżek do autotransfuzji w tym: po inaktywacji jednn. FFP w tym: autotransfuzje jednn. KKP zlewany KKP z aferezy ubogoeukocytarny krioprecypitat 1. Interna 2. Kardiologia 3. Przewlekle Chorzy/Geriatria 4. Pulmonologia 1
5. Toksykologia 6. Zakaźny 7. Psychiatria 8. OIOM 9. Torakochirurgia 10. Kardiochirurgia 11. Chirurgia Ogólna 12. Chirurgia Urazowa/ Neurochirurgia 13. Chirurgia Naczyń 14. Chirurgia Szczękowa 2
15. Chirurgia Dziecięca 16. Urologia 17. Transplantologia 18. Ortopedia 19. Ginekologia i Położnictwo 20 Onkologia 21. Hematologia i Przeszczepy Szpiku 22. 23. 24. Hematologia Dziecięca z Przeszczepami Szpiku Pediatria/Neonatologia (opakowania pediatr./jednostki) Szpitalny Oddział Ratunkowy 3
25. Inne: Nefrologia i Ośrodek Dializ, Laryngologia, Dermatologia, Neurologia, Okulistyka W przypadku funkcjonowania w szpitalu oddziału nie wymienionego w tabeli, dane o przetoczeniach należy umieścić przy oddziale o najbardziej zbliżonym profilu. 2. Składniki krwi przetoczone w podmiocie leczniczym, a zakupione bez pośrednictwa RCKiK w Lublinie w innych Centrach Krwiodawstwa w 2015 roku FFP Składniki krwi przetoczone w podmiocie leczniczym, a zakupione bez pośrednictwa RCKiK w Lublinie w innych Centrach Krwiodawstwa do autotransfuzji w tym: jednostki po inaktywacji jednn. w tym: do autotransfuzji KKP zlewany KKP z aferezy ubogoeukocytarny krioprecypitat 4
3. Oprócz tego przetoczono w 2015 roku Koncentrat granulocytarny: liczba jednostek... Koncentrat czynnika VIII: liczba jednostek... Koncentrat czynnika IX: liczba jednostek... Inne koncentraty czynników krzepnięcia: liczba jednostek... 4. Liczba wykonanych transfuzji składników krwi w 2015 roku Przetoczone składniki krwi FFP ogółem Liczba transfuzji (liczba jednostek) w tym z donacji autologicznych Liczba pacjentów FFP po inaktywacji KKP zlewany KKP z aferezy krioprecypitat 5
5. Zabiegi lecznicze związane z krwią wykonane w 2015 roku Rodzaj zabiegu leczniczego Liczba procedur Liczba pacjentów Krwioupust Plazmafereza lecznicza Leukafereza lecznicza Trombafereza lecznicza Fotofereza Inne 6. Autotransfuzje przeprowadzone w 2015 roku Rodzaj autotransfuzji Hemodilucja śródoperacyjna Odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego Odzyskiwanie krwi pooperacyjnie Liczba procedur (liczba jednostek pobranej krwi) Liczba pacjentów 6
7. Liczba pacjentów, którym wykonano transfuzje w 2015 roku Przedział wiekowy Kobiety Mężczyźni w wieku poniżej 5 lat w wieku 5-14 lat w wieku 15-44 lat w wieku 45-59 lat w wieku powyżej 60 lat Należy zaliczyć tu wszystkie przetoczenia, które odbywały się na podstawie tego samego zlecenia lekarskiego, niezależnie od objętości przetoczonego składnika krwi. Jeśli temu samemu pacjentowi kilkakrotnie w ciągu roku przetaczano krew/jej składniki, ale w różnych dniach/na podstawie różnych zleceń, to każdą transfuzję należy liczyć oddzielnie. Należy uwzględnić tu również transfuzje autologiczne. 8. Czy w Państwa podmiocie leczniczym jest powołany lekarz odpowiedzialny za gospodarkę krwią? TAK* / podać dane: tytuł, imię i nazwisko, specjalizacja, nr tel. kontaktowego, e-mail/ * właściwe zaznaczyć NIE* 7
9. Czy w Państwa podmiocie leczniczym jest powołany Komitet Transfuzjologiczny? TAK* / podać skład uwzględniając tytuł, imię, nazwisko, funkcję/ * właściwe zaznaczyć NIE* Przewodniczący:... Członkowie: 1.... 8.... 2.... 9.... 3.... 10.... 4.... 11.... 5.... 12.... 6.... 13.... 7.... 14...... data, podpis i pieczęć lekarza odpowiedzialnego za gospodarkę krwią w podmiocie leczniczym 8