WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis (wniosek kierowany do BGK za pośrednictwem Banku Kredytującego) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy: 2. Adres siedziby 5. Numer KRS 3. Kod pocztowy: - 4. Województwo 6. REGON - II. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ GWARANCJI: 1. Wnioskuję/my o gwarancję spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis Banku Gospodarstwa Krajowego, jako zabezpieczenie spłaty kredytu udzielonego przez (nazwa i adres Banku Kredytującego) w kwocie zł, na okres.., z przeznaczeniem na........ 2. Wnioskuję/my o gwarancję do dnia... w wysokości stanowiącej... % kwoty kredytu wymienionego w pkt 1, tj. w kwocie... zł. Do wiadomości Wnioskodawcy: 1. Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7 (dalej: BGK) informuje o możliwości przekazania danych Wnioskodawcy do systemu Bankowy Rejestr (dalej: system BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich Biuro Obsługi Klienta, Warszawa, ul. Postępu 17A, działającego na podstawie przepisu art. 105 ust. 1 i ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn.zm.). 2. BGK informuje, że dane gromadzone w systemie BR w celu bezpieczeństwa systemu bankowego i ochrony depozytów bankowych mogą być udostępnione biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530, z późn.zm.), na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym. Oświadczenie Wnioskodawcy: 1. Oświadczam/y, że składając niniejszy wniosek zapoznałem/liśmy się z zasadami udzielenia przez BGK wnioskowanej gwarancji, określonymi w Warunkach uzyskania w Banku Gospodarstwa Krajowego gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis oraz że akceptujemy te zasady. W szczególności oświadczam/y, iż mam/my świadomość, że w przypadku wypłaty przez BGK na rzecz Banku Kredytującego kwoty z tytułu gwarancji, o którą wnioskuję/my, zobowiązany/ni będę/będziemy do zwrotu BGK kwoty wypłaconej przez BGK tytułem takiej gwarancji wraz z należnościami ubocznymi, w tym odsetkami od zadłużenia przeterminowanego naliczanymi od dnia wypłaty kwoty z gwarancji (w wysokości 4-krotności obowiązującej stopy kredytu lombardowego NBP) i poniesionymi przez BGK kosztami. 2. Oświadczam/y, że jestem/śmy / nie jestem/śmy 1) powiązany/i kapitałowo lub organizacyjnie z członkiem Zarządu, Rady Nadzorczej lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w BGK. 3. Oświadczam/y, że: 1) W roku podatkowym, w którym ubiegam/y się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych: a) nie otrzymałem/liśmy de minimis 1) 1), 2) b) otrzymałem/liśmy pomoc de minimis w następujących wysokościach:
Dzień udzielenia de minimis Podmiot udzielający Wartość de minimis w PLN Wartość de minimis w EUR Razem 2) Środki z kredytu objętego gwarancją w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis: a) nie będą wykorzystywane na finansowanie kosztów kwalifikowanych przedsięwzięć wymienionych w części C załącznika do Wniosku 1), b) będą wykorzystywane na finansowanie kosztów kwalifikowanych przedsięwzięć wymienionych w części C załącznika do Wniosku, w zakresie nie powodującym przekroczenia dopuszczalnej intensywności 1). 3) Ciąży/nie ciąży 1) na mnie/nas obowiązek zwrotu, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. 4) Jest mi/nam znana treść art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.), stanowiącego że za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39 tej ustawy, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u beneficjenta, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro. 5) Jestem/jesteśmy świadom/i, że w razie przekroczenia limitu de minimis pomoc traktowana jest jako pomoc nielegalna i podlega zwrotowi wraz z odsetkami, o których mowa w art. 14 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) 659/1999 z dnia 22 marca 1999 ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania art. 93 Traktatu WE (Dz. Urz. WE L 83 z 27.03.1999)...,.. (miejscowość) (data) (pieczęć firmowa) (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) 1) niepotrzebne skreślić 2) dotyczy również otrzymanej przez podmioty powiązane, zgodnie z definicją podmiotu powiązanego określoną w załączniku I do rozporządzenia Komisji Europejskiej (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)
Załącznik do Wniosku o udzielenie gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której Wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) - - - 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość Wnioskodawcy 2)3) mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo 7. Klasa działalności (PKD), w związku z którą Wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis 4) 8. Data utworzenia - - 1) pełne 7-cyfrowe oznaczenie gminy, na obszarze której kredytobiorca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania wg rejestru teryt (krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju) dostępnego na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego 2) właściwe zaznaczyć 3) zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji Europejskiej (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) 4) zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
B Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą Wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis 5) Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: Tak Nie 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowanie Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8), jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... 5) właściwe zaznaczyć 6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/200 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str 22, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198) 7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie państwa do przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170) 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012r., poz. 1265, z późn. zm.)
C Informacje dotyczące otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. Dzień udzielen ia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznaczenie informacje podstawowe informacje szczegółowe nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 1. 2. 3. 4. 5. Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność : 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:..,.. (miejscowość) (data) (pieczęć firmowa) (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) 9) wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. Dz. U. Nr 53 poz. 311)