UCHWAŁA NR 3/2016 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte. z dnia 21 stycznia 2016 roku

Podobne dokumenty
załącznik do zarządzenia nr 163 Rektora UŁ z dnia r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAGRÓD REKTORA DLA STUDENTÓW I DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAGRÓD REKTORA DLA DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ŁÓDZKIEGO

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! ... WNIOSEK. o przyznanie miejsca w DOMU STUDENCKIM. w roku akademickim./.

ZARZĄDZENIE Nr 60/2016 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 czerwca 2016 r.

REKTOR PISMO OKÓLNE 38/2014. w sprawie stypendiów naukowych z własnego funduszu stypendialnego Politechniki Wrocławskiej na rok akademicki 2014/2015

Politechnika Wrocławska Wydział Elektroniki NAGRODA DZIEKANA DLA STUDENTÓW

ZARZĄDZENIE Nr 77/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 22 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIV/162/13 RADY GMINY ŁOWICZ. z dnia 14 czerwca 2013 r.

z dnia 7 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE R-33/2016

UCHWAŁA NR 77/2017 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 21 grudnia 2017 roku

UCHWAŁA NR 75/2015. SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte. z dnia 17 grudnia 2015 roku

WNIOSEK DO KOMISJI STYPENDIALNEJ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ROKU AKADEMICKIM./.

prof. dr hab. inż. Zbigniew Łukasik

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW DOKTORANCKICH DOKTORANTOM UNIWERSYTETU KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO W WARSZAWIE I. POSTANOWIENIE OGÓLNE

ZARZĄDZENIE Nr 61/2016 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 1 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR 70/2012. Senatu Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte z dnia 20 grudnia 2012 roku

Zarządzenie Nr 94/2018 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 5 lipca 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 78/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR 64/2015 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 19 listopada 2015 r.

Uchwała nr 84/VIII/2011 Rady Miasta Lublin. z dnia 31 marca 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 9/2016

UCHWAŁA NR XXXIX/368/17 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 29 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR 16/R/2019 RADY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA z dnia r.

ZARZĄDZENIE R-40/2017

Zarządzenie Nr 1419/2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 08 grudnia 2015 roku.

Termin rozpoczęcia i zakończenia rekrutacji: 7 maja 2018 r. 17 września 2018 r.

1. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE Nr 58/2013 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 23 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Zarządzenie Nr 18/2014/2015 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 30 stycznia 2015 roku

Uchwała Nr XVIII/125/2016 Rady Miejskiej w Pasymiu z dnia 27 kwietnia 2016r.

UCHWAŁA NR 49/2013 Senatu Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte z dnia 19 września 2013 roku

Kielce, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/126/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 23 marca 2015 r.

Regulamin przyznawania pomocy materialnej dla studentów - mieszkańców województwa pomorskiego

POLITECHNIKA WARSZAWSKA Zarządzenie nr 39/2012 Rektora Politechniki Warszawskiej z dnia 29 czerwca 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 33/2012

CZĘŚĆ I. DANE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

Regulamin. Samorządu Studenckiego Akademii Muzycznej im. Ignacego Jana Paderewskiego w Poznaniu

Uchwała nr 94/2015 Senatu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 24 czerwca 2015 roku

REKTOR UNIWERSYTETU MUZYCZNEGO FRYDERYKA CHOPINA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie wchodzi w życie od roku akademickiego 2012/2013. R E K T O R. prof. dr hab. inż. Zbigniew Łukasik

Zarządzenie Nr 1006(54)14 Prezydenta Miasta Piły z dnia 07 kwietnia 2014 r.

1.1. Regulacje zewnętrzne: Ustawa z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005r. Nr 164.poz.1365 ze zm.)

Załącznik do Zarządzenia nr 57/2017 Rektora UMCS

UCHWAŁA NR 76/2016 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 15 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR LXXIX/1016/09 Rady Miasta Krakowa z dnia 26 sierpnia 2009 r.

... WNIOSEK. o przyznanie miejsca w DOMU STUDENCKIM. w roku akademickim./.

Uchwała nr 186/2014 Senatu Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu z dnia 25 czerwca 2014 r.

Wniosek nale ży wypełnić DRUKOWANYMI literami. w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

CZĘŚĆ I. DANE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

UCHWAŁA NR 20/2013. Senatu Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte z dnia 18 kwietnia 2013 roku. Postanowienia ogólne

Uchwała Nr XX/172/12 Rady Miejskiej w Pelplinie z dnia 20 czerwca 2012 roku

Uchwała Nr 5/2012/I Senatu Politechniki Lubelskiej z dnia 23 lutego 2012 r.

Zarządzenie Nr 66/2014/2015 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 28 sierpnia 2015r.

UCHWAŁA NR 46/2014. Senatu Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte z dnia 20 listopada 2014 roku

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20.../20...

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

UCHWAŁA NR 11/2015. Senatu Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte z dnia 05 marca 2015 roku

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

1 Postanowienia ogólne

Uchwała nr 98/2009 Senatu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 24 czerwca 2009 roku

Zarządzenie Nr 31 /2014 Rektora Uniwersytetu Opolskiego z dnia 25 sierpnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XCI/1222/10 RADY MIASTA KRAKOWA z dnia 3 lutego 2010 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SANTANDER UNIVERSIDADES W AWF WARSZAWA

UCHWAŁA NR 44/2018 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 20 grudnia 2018 roku

WNIOSEK STUDENTA O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA UNIWERSYTETU ARTYSTYCZNEGO W POZNANIU DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN ROZDZIAŁ I PODSTAWY PRAWNE

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE Nr 73/2017 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR 15/2016 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 24 marca 2016 roku

Ponoszę związane z tym koszty wynajmu. O zmianie powyższych danych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Uczelnianą Komisję Stypendialną.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA DOKTORANTÓW AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI (wprowadzony zarządzeniem nr 3 Rektora AMG z

Projekt Mechanika i Budowa Maszyn kierunki zamawiane współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Regulamin przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Płocka dla dzieci i młodzieży za osiągnięcia artystyczne

UCHWAŁA NR 81/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO. z dnia 23 maja 2017 r.

Regulamin Samorządu Doktorantów Uniwersytetu w Białymstoku

Zarządzenie Nr 21/2017 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Ciechanowie z dnia 15 maja 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2018/2019

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

REGULAMIN SAMORZĄDU DOKTORANTÓW AKADEMII POMORSKIEJ W SŁUPSKU

Uchwała Senatu Wojskowej Akademii Technicznej im. Jarosława Dąbrowskiego. nr 61/WAT/2015 z dnia 29 października 2015 r.

Uchwała nr 76/2014 Senatu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 28 maja 2014 roku

ZARZĄDZENIE Nr 62/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 20 maja 2014 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO ORAZ ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO DLA DOKTORANTÓW UNIWERSYTETU ARTYSTYCZNEGO W POZNANIU

Kielce, dnia 21 lutego 2014 r. Poz. 772 UCHWAŁA NR LVII/999/2014 RADY MIASTA KIELCE. z dnia 20 lutego 2014 r.

Regulamin przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Płocka dla dzieci i młodzieży za osiągnięcia artystyczne oraz dla ich opiekunów artystycznych

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Zarządzenie Nr 3550/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 18 września 2013 roku

Uchwała nr 93/2010 Senatu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z dnia 30 czerwca 2010 roku

Zarządzenie nr 21/2009 Rektora Wyższej Szkoły Administracji Publicznej imienia Stanisława Staszica w Białymstoku z dnia 27 maja 2009 roku.

Rozdział 1: Postanowienia ogólne

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 3/2016 SENATU AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ im. Bohaterów Westerplatte z dnia 21 stycznia 2016 roku w sprawie: regulaminu przyznawania nagród Rektora dla studentów i doktorantów Akademii Marynarki Wojennej. 1 Na podstawie 95 ust. 8b Statutu Akademii Marynarki Wojennej Senat uchwala się Regulamin przyznawania nagród rektora dla studentów i doktorantów Akademii Marynarki Wojennej stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2 Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. REKTOR - AKADEMII MARY PRZEWODN NDANT I WOJENNEJ SENATU kmdr prof. dr habć Tomasz SZUBRYCHT

Załącznik do Uchwały Senatu AMW Nr 3/2016 z dnia 21 stycznia 2016 REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAGRÓD REKTORA DLA STUDENTÓW l DOKTORANTÓW AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ 1 Regulamin określa zasady i tryb przyznawania nagród Rektora, o których mowa w 95 ust. 8a Statutu Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte, zwanych dalej nagrodami. 1. Regulamin stosuje się do: a) studentów i doktorantów Akademii Marynarki Wojennej, zwanej w dalszej treści Akademią; b) absolwentów studiów l, II i III stopnia w roku ukończenia studiów w Akademii. 2. Regulaminu nie stosuje się do studentów będącymi kandydatami na żołnierzy zawodowych. 2 3 Nagrody mają na celu: a) promowanie aktywnego uczestnictwa w życiu Akademii; b) aktywizowanie potencjału twórczego i organizacyjnego studentów i doktorantów Akademii; c) docenienie studentów i doktorantów za pracę na rzecz rozwoju i promocji środowiska studenckiego i doktoranckiego Akademii; d) wyróżnienie studentów i doktorantów aktywnie uczestniczących w działalności społecznej i sportowej oraz osiągających najlepsze wyniki w nauce; e) wyróżnienie najlepszych absolwentów Akademii. 1. Nagrody przyznaje rektor. 2. Nagrody mogą być przyznane w formie pieniężnej lub w postaci nagród rzeczowych. 3. Limit środków na nagrody określa uchwała senatu. 4 5 1. Nagrody mogą być przyznane studentom i doktorantom Akademii aktywnie działającym na rzecz uczelni w ramach: a) organów samorządu studentów lub doktorantów; b) komisjach stypendialnych studentów lub doktorantów; c) rad programowych lub innych gremiów jednostek i organizacji działających na rzecz rozwoju nauki, kultury i sportu akademickiego w Akademii. /?*

2. W szczególności, nagrody mogą być przyznane studentom i doktorantom, którzy aktywnie uczestniczą w posiedzeniach: a) Senatu Akademii; b) rad wydziałów c) komisji powoływanych przez organy uczelni. 3. Nagrody mogą być przyznane najlepszym absolwentom Akademii za najlepsze prace licencjackie/inżynierskie, magisterskie lub doktorskie do kwoty 400,00 zł. 4. Nagrody mogą być przyznawane studentom za zajęcie pierwszych lokat w podstawowej jednostce organizacyjnej w konkursie Najlepszy student wydziału" w postaci nagrody, której minimalna kwota wynosi 200 zł. 5. W przypadku uzyskania jednakowej średniej na wydziale liczą się aktywne działania na rzecz wydziału lub uczelni oraz działalność naukowa studentów. 6. Nagrody nie może otrzymać student lub doktorant, który został ukarany karą dyscyplinarną do momentu zatarcia kary dyscyplinarnej. 7. Nagrody nie może otrzymać student lub doktorant, który powtarza rok/semestr/przedmiot. 8. Nagrody nie może otrzymać student lub doktorant, który posiada nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Akademii. 9. Nagrody nie może otrzymać student lub doktorant, który pozostaje w stosunku pracy z uczelnią. 6 1. Rektor przyznaje studentom lub doktorantom nagrody z własnej inicjatywy lub na wniosek kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej. 2. Wniosek musi zawierać merytoryczne uzasadnienie przedstawione przez osobę wnioskującą o której mowa w ust. 1. 3. Wnioski o przyznanie nagród dla studentów i doktorantów składa się do 31 lipca do pełnomocnika rektora ds. studentów i doktorantów. 3. Komisja ds. przyznawania nagród dla studentów i doktorantów powołana przez Rektora w składzie: pełnomocnik rektora ds. studentów i doktorantów, przewodniczący Prezydium Samorządu Studentów lub przewodniczący Prezydium Samorządu Doktorantów, w zależności od tego czy rozpatrywany jest wniosek o nagrodę dla studenta czy doktoranta przydziela punkty każdemu ze zgłoszonych kandydatów. 4. Komisja może posiłkować się opinią: kierownika domów studenckich i innych osób funkcyjnych - w zależności od osiągnięć studenta/doktoranta wskazanego do nagrody. 5. Komisja na zwołanym przez pełnomocnika rektora ds. studentów i doktorantów posiedzeniu rozpatruje wnioski pod względem merytoryczno-formalnym oraz rekomenduje wnioski z najwyższą liczbą uzyskanych punktów do przyznania nagrody przez rektora, nie później niż do 10 września 6. Decyzję ostateczną o przyznaniu nagród podejmuje rektor. 7. Uzasadnienie, o którym mowa w ust. 2, powinno zawierać informację o sposobie promowania Uczelni, o stopniu zaangażowania się w rozwój Uczelni, o wkładzie własnym osoby nagradzanej w rozwój i promocję środowiska studenckiego lub doktoranckiego i o innych osiągnięciach nieokreślonych w niniejszym regulaminie. 8. Zgłoszenie, w formie wniosku, zawiera imię i nazwisko, numer albumu studenta lub doktoranta wraz z uzasadnieniem przyznania nagrody. Wzór wniosku określa

załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu. Załącznikiem do wniosku jest również informacja dla celów podatkowych, której wzór stanowi załącznik nr 2. 9. Rektor, po otrzymaniu rekomendowanych wniosków, o których mowa w ust. 5, po zapoznaniu się z ich merytorycznym uzasadnieniem, podejmuje decyzje 0 przyznaniu lub nieprzyznaniu nagrody. 10. Nagrody dla studentów i doktorantów przyznawane są raz w roku akademickim 1 wypłacane są do 15 września na konta bankowe podane przez studentów i doktorantów lub w kasie uczelni. 11. Informacja o przyznanych przez rektora nagrodach dla studentów, doktorantów przekazywana jest na wydziałowych inauguracjach kolejnego roku akademickiego. 12. Nagrody dla absolwentów przyznawane są na inauguracji kolejnego roku akademickiego. 7 1. Nagrody jest trzystopniowa w zależności od zasług i osiągnięć studenta/ doktoranta. 2. Stopień uzyskanej nagrody zależy od liczby zdobytych punktów. Do każdego stopnia przypisana jest odpowiednia nagroda finansowa. 3. Ustala się następujące zasady punktacji: a) O - 10 pkt. - aktywna działalność na rzecz wydziału lub uczelni, a także za wybitne osiągnięcia sportowe. b) 0-20 pkt. - wykazanie się szczególną aktywnością i dużym zaangażowaniem w pracach: Wydziałowych Komisjach Stypendialnych, Wydziałowej Komisji Stypendialnej Doktorantów, Uczelnianej Komisji Stypendialnej Studentów, Uczelnianej Komisji Stypendialnej Doktorantów, Odwoławczej Komisji Stypendialnej Studentów, Odwoławczej Komisji Stypendialnej Doktorantów; c) O - 30 pkt. - studenci/ doktoranci wykazujący się wybitną aktywnością i zaangażowaniem w promowanie uczestnictwa w życiu Akademii oraz aktywizujący potencjał twórczy i organizacyjny studentów/doktorantów. Studenci/doktoranci aktywnie działający w środowisku akademickim promujący Uczelnię na zewnątrz. 4. Uzyskanie najwyższej liczby punktów od wszystkich członków komisji jednoznaczne jest z otrzymaniem nagrody l stopnia. 5. Uzyskanie zerowej liczby punktów powoduje podjęcie decyzji odmownej w kwestii przyznania nagrody. 6. Każdy członek komisji określonej w 6 ust. 3 może przyznać maksymalnie 60 punktów. 7. O przedziale punktowym w poszczególnych stopniach decyduje komisja ds. przyznawania nagród dla studentów i doktorantów. 8. O wysokości przyznawanych nagród decyduje Rektor przy czym nagroda III stopnia nie może być niższa niż 250,00; II stopnia 450,00 zł; l stopnia 650,00 zł. 9. Zapisy ust. 1-8 nie dotyczą nagród przyznawanych absolwentom i laureatom konkursu Najlepszy student wydziału". REKTOR kmdr prof. dr hawtbfrasz SZUBRYCHT

Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY REKTORA DLA STUDENTÓW / DOKTORANTÓW AKADEMII MARYNARKI WOJENNEJ NAZWISKO l IMIĘ WYDZIAŁ. NUMER ALBUMU.. PESEL Proszę o przyznanie nagrody Rektora w roku akademickim /_ Student/doktorant* aktywnie uczestniczył w życiu Uczelni, wykonując pracę na rzecz rozwoju i promocji środowiska studenckiego i doktoranckiego Akademii Marynarki Wojennej poprzez czynny udział w następujących organach: NAZWA ORGANU, KOMISJI, RADY itp. LICZBA PUNKTÓW PROPONOWANYCH PRZEZ PROREKTORA DS. KSZTAŁCENIA LICZBA PUNKTÓW PROPONOWANYCH PRZEZ PEŁNOMOCNIKA DS. STUDENTÓW l DOKTORANTÓW LICZBA PUNKTÓW PROPONOWANYCH PRZEZ PREZYDIUM SAMORZĄDU STUDENTÓW /DOKTORANTÓW LICZBA PUNKTÓW PRZYZNANYCH PRZEZ REKTORA DECYZJA REKTORA 1 WYSOKOŚĆ NAGRODY W ZŁ NAGRODĘ PRZYNAJĘ TAK*/ NIE* SUMA PUNKTÓW 'niepotrzebne skreślić W kwnpif ZŁ (PODPIS WNIOSKODAWCY)

UZASADNIENIE PRZYZNANIA NAGRODY (OPINIA PROREKTORA DS. KSZTAŁCENIA/ PEŁNOMOCNIKA DS. STUDENTÓW/ PRZEWODNICZĄCEGO SAMORZĄDU STUDENCKIEGO/ DOKTORANCKIEGO) (PODPIS OPINIUJĄCEGO) OPINIA ODPOWIEDNICH ORGANÓW: (PODPIS OSOBY OPINIUJĄCEJ)

Załącznik nr 2 INFORMACJE DLA CELÓW PODATKOWYCH Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię PESEL NIP - w zeznaniach podatkowych posługuję się numerem PESEL/nie prowadzę działalności gospodarczej, nie jestem podatnikiem VAT/* - w zeznaniach podatkowych posługuję się numerem NlP/prowadzę działalność gospodarczą, jestem podatnikiem VAT/* W przypadku zmiany identyfikatora podatkowego (z PESEL na NIP lub z NIP na PESEL) poinformuję Zamawiającego/ Zleceniodawcę Data urodzenia (dd,mm,rrrr) Nazwisko rodowe Adres zameldowania/zamieszkania podatnika ( do celów podatkowych): województwo powiat gmina ulica nr domu nr lokalu miejscowość Poczta Nazwa i adres urzędu skarbowego podatnika kod pocztowy Tel. kod pocztowy miejscowość ulica nr Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) kod pocztowy miejscowość ulica.... nr domu.... nr lokalu bank i nr rachunku bankowego miejsce zatrudnienia Podpis podatnika (Wykonawcy /Zleceniobiorcy) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.( t.jedn. Dz.U. z 2002r,Nr 101, poz.926 ze zm.) zawarte w tej informacji dane osobowe będą przetwarzane i wykorzystywane w Akademii Marynarki Wojennej wyłącznie w celach wynikających z ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. * Niepotrzebne skreślić