Załącznik D.15 Wzór formularza wniosku o powierzeniu grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć) WNIOSEK NA POWIERZENIE GRANTU w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność. (data i podpis pracownika LGD) Znak sprawy/liczba załączonych dokumentów I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU PRZEZ LOKALNĄ GRUPĘ DZIAŁANIA (LGD) OPERACJI DO DOFINANSOWANIA (WYPEŁNIA LGD) 1. DANE INDENTYFIKACYJNE LGD 1.1 Numer identyfikacyjny LGD 1.2 Rodzaj LGD 1.2.1 Istniejąca 1.2.2 Nowoutworzona 1.3 Nazwa LGD.. 2. ADRES LGD 2.1 Województwo 2.2 Powiat 2.3 Gmina 2.4 Ulica 2.5 Nr domu 2.6 Nr lokalu 2.7 Miejscowość 2.8 Kod pocztowy 2.9 Poczta 2.10 Nr telefonu 2.11 Nr faksu 2.12 Adres e-mail 2.13 Strona www 3. DECYZJA LGD W SPRAWIE WYBORU POWIERZENIA GRANTU 3.1 Uchwała właściwego organu LGD (organu decyzyjnego) w sprawie wyboru operacji (grantu)
3.1.1 Data podjęcia uchwały. -. -. R. Numer uchwały 3.2.1 Operacja została wybrana do finansowania w ramach LSR TAK NIE 4. DORADZTWO LGD 4.1 Grantobiorca korzystał z doradztwa LGD TAK NIE 4.2 Rodzaj udzielonego doradztwa Telefoniczne Indywidualne II. IDENTYFIKACJA GRANTOBIORCY (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) 5. NUMER IDENTYFIKACYJNY 6. FORMA PRAWNA GRANTOBIORCY 6. 1 Organizacja pozarządowa zarejestrowana w KRS nie prowadząca działalności gospodarczej 6.2 Jednostka samorządu terytorialnego 6.3 Grupa nieformalna działająca przy organizacji pozarządowej lub innym uprawnionym podmiocie 6.4 Instytucja kultury, dla której organizatorem jest jednostka samorządu terytorialnego 7. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY 7.1 Nazwa/Nazwisko 7.2 Pierwsze imię 7.3 Drugie imię 7.4 Obywatelstwo 7.5.2 Mężczyzna 7.5 Płeć : 7.5.1 Kobieta 7.6 Numer PESEL
7.7 Numer NIP 7.8 Seria i numer dowodu tożsamości 7.9 Numer w KRS/Numer w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ 7.10 REGON 8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES SIEDZIBY GRANTOBIORCY 8.1 Województwo 8.2 Powiat 8.3 Gmina 8.4 Ulica 8.5 Nr domu 8.6 Nr lokalu 8.7 Miejscowość 8.8 Kod pocztowy 8.9 Poczta 8.10 Nr telefonu 8.11 Nr faksu 8.12 Adres e-mail 8.13 Adres strony www 9. SIEDZIBA ODDZIAŁU GRANTOBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ ALBO JEDNOSTKĄ ORGANIZACYJNĄ NIEPOSIADAJĄCĄ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, KTÓREJ USTAWA PRZYZNAJE ZDOLNOŚĆ PRAWNĄ 9.1 Województwo 9.2 Powiat
9.3 Gmina 9.4 Ulica 9.5 Nr domu 9.6 Nr lokalu 9.7 Miejscowość 9.8 Kod pocztowy 9.9 Poczta 9.10 Nr telefonu 9.11 Nr faksu 9.12 Adres e-mail 10. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 10.1 Nazwisko 10.2 Imię 10.3 Numer telefonu 10.4 Numer faksu 10.5 Adres e-mail 11. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY GRANTOBIORCY 11.1 Województwo 11.2 Powiat 11.3 Gmina 11.4 Ulica 11.5 Nr domu 11.6 Nr lokalu 11.7 Miejscowość 11.8 Kod pocztowy
11.9 Poczta 11.10 Nr telefonu 11.11 Nr faksu 11.12 Adres e-mail 11.13 Adres strony www 12. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA GRANTOBIORCY 12.1 Imię 12.2 Nazwisko 12.3 Stanowisko/Funkcja 13. DANE PEŁNOMOCNIKA GRANTOBIORCY (jeśli dotyczy) 13.1 Nazwisko 13.2 Imię 13.3 Stanowisko/Funkcja 13.4 Województwo 13.5 Powiat 13.6 Nr Gmina 13.7 Ulica 13.8 Nr domu 13.9 Nr lokalu 13.10 Miejscowość 13.11 Kod pocztowy 13.12 Poczta 13.14 Numer telefonu 13.15 Numer faksu
13.16 Adres e-mail III. IDENTYFIKACJA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) 14. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 14.1 Nazwa jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej 15. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 15.1 Imię 15.2 Nazwisko 15.3 Stanowisko/Funkcja 16. ADRES SIEDZIBY JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 16.1 Województwo 16.2 Powiat 16.3 Gmina 16.4 Ulica 16.5 Nr domu 16.6 Nr lokalu 16.7 Miejscowość 16.8 Kod pocztowy 16.9 Poczta 16.10 Nr telefonu 16.11 Nr faksu 16.12 Adres e-mail
17. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES SIEDZIBY JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 17.1 Województwo 17.2 Powiat 17.3 Gmina 17.4 Ulica 17.5 Nr domu 17.6 Nr lokalu 17.7 Miejscowość 17.8 Kod pocztowy 17.9 Poczta 17.10 Nr telefonu 17.11 Nr faksu 17.12 Adres e-mail 18. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 18.1 Nazwisko 18.2 Imię 18.3 Numer telefonu 18.4 Numer faksu 18.5 Adres e-mail IV. IDENTYFIKACJA ZADANIA (WYPEŁNIA GRANTOBIORCA) 19. KORZYSTANIE Z USŁUG DORADCZYCH LGD TAK NIE 19.1 Rodzaj udzielonego doradztwa
20. TYTUŁ ZADANIA 20.1 Cele zadania 20.2 Uzasadnienie zgodności z celami grantu określonymi w ogłoszeniu o naborze wniosków o powierzenie grantów 20.3 Uzasadnienie zgodności z zakresem grantu określonym w ogłoszeniu o naborze wniosków o powierzenie grantów 20.4 Opis działań komunikacyjnych i promocyjnych grantu 21. WPŁYW GRANTU NA REALIZACJĘ CELÓW I WSKAŹNIKÓWVLSR, KTÓRYCH OSIĄGNIĘCIE JEST ZAKŁADANE W WYNIKU JEGO REALIZACJI: Wskaźniki produktu:
Liczba 1. Liczba działań polegających na zachowaniu lokalnego dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego 2. Liczba szkoleń i/ lub warsztatów o charakterze edukacyjno-rozwojowym 3. Liczba imprez rekreacyjno-kulturalnych i/ lub sportowych 4. Liczba zagospodarowanych terenów turystycznych i/ lub rekreacyjnych oraz centrów wsi 5. Liczba stworzonych i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących funkcje izb pamięci 6. Liczba działań edukacyjnych podnoszące wiedzę z zakresu ochrony środowiska i zmian klimatycznych, także z wykorzystaniem rozwiązań innowacyjnych Wskaźniki rezultatu: Liczba: 1.Liczba odbiorców działań polegających na zachowaniu lokalnego dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego lub/i zagospodarowaniu terenów turystycznych i/ lub rekreacyjnych oraz centrów wsi i/ lub stworzonych i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących funkcje izb pamięci 2.Liczba przeszkolonych osób, które ukończyły szkolenie z wynikiem pozytywnym, w tym zdobyły wiedzę z zakresu ochrony środowiska i zmian klimatycznych 2.Liczba uczestników imprez 22. PLANOWANY TERMIN REALIZACJI ZADANIA (MIESIĄC/ROK) 23. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA 23.1 Obszar LSR 23.2 Obszar poza LSR 23.2.1 Województwo 23.2.2 Powiat 23.2.3 Gmina 23.2.4 Miejscowość 23.2.5 Kod pocztowy 23.2.6 Poczta
23.2.7 Ulica/Oznaczenie działki 23.2.8 Kod pocztowy 23.2.9 Nr domu 23.2.10 Nr lokalu
V. PLAN FINANSOWY ZADANIA WRAZ Z WNIIOSKOWANĄ KWOTĄ DOTACJI 24. KOSZTY REALIZACJI ZADANIA Rodzaje kosztów 24.1.1 Koszty określone w & 17.1 rozporządzenia z wyłączeniem wartości wkładu niepieniężnego, wkładu własnego finansowego oraz kosztów ogólnych 24.1.2 Wartość wkładu niepieniężnego (Koszty pracy i usług świadczonych nieodpłatnie) 24.1.3 Wartość wkładu finansowego Całkowity koszt operacji (w zł) Koszty kwailifikowalne operacji (w zł) 24.1.4 Koszty ogólne 24.1.5 Inne koszty (niekwalifikowalne) 24.1 Koszty realizacji grantu razem (suma kwot 24.1.1 24.1.5)
25. LIMIT DOSTĘPNY NA BENEFICJENTA W LATACH 2014-2020 (W ZŁ) PRZYSŁUGUJĄCY GRANTOBIORCY: 25.1 LIMIT POMOCY NA JEDEN GRANT W LATACH 2014-2020 (W ZŁ) TAK NIE 26. POZOSTAŁY LIMIT POMOCY DO WYKORZYSTANIA W LATACH 2014-2020 (W ZŁ) 27. KOSZTY KWALIFIKOWALNE REALIZACJI GRANTU (W ZŁ) 28. MAKSYMALNY POZIOM DOFINANSOWANIA ZADANIA 80%, W PRZYPADKU JEDNOSTEK SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH 63,63% 29. MAKSYMALNA WYSOKOŚĆ POMOCY NA GRANT (W ZŁ) 10 000 30. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI VI. OPIS ZADANIA PLANOWANEGO DO REALIZACJI W RAMACH GRANTU
VII. OPIS ZADAŃ WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWO FINANSOWYM ZADANIA Oznaczenie zadania Nazwa zadania Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa (w zł) Kwota ogółem (w zł) Kwota kosztów kwalifikowalnych zadania (w zł) Uzasadnienie/Uwagi Źródła przyjętej ceny (adresy stron internetowych, oferty, itp.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 RAZEM
VIII. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE ZADANIA Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Mierniki rzeczowe Ilość (liczba) Jedn. miary Koszty kwalifikowalne zadania ogółem w tym VAT Źródła przyjętej ceny (adresy stron internetowych, oferty, itp.) 1 2 3 4 5 6 7 I Koszty określone w & 17.1 rozporządzenia z wyłączeniem wartości wkładu niepieniężnego, wkładu własnego finansowego oraz kosztów ogólnych Suma I II Wartość wkładu niepieniężnego (Koszty pracy i usług świadczonych nieodpłatnie) Suma II III Wartość wkładu finansowego Suma III IV Koszty ogólne (Ko) Suma IV V Suma kosztów kwalifikowalnych zadania (I+II+III+IV)
IX. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH TAK Wniosek w postaci dokumentu elektronicznego zapisanego na informatycznym nośniku danych Lp. Nazwa załącznika Liczba Tak ND A. Załączniki dotyczące Grantobiorcy A.1 Osoba fizyczna 1. Dokument tożsamości części dotyczące danych osobowych kopia 2. Oświadczenie o zameldowaniu na obszarze LSR wdrażanej przez LGD A.2 Osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, którym ustawy przyznają zdolność prawną, jeżeli posiadają siedzibę na obszarze objętym LSR 3. Aktualne dane Grantobiorcy są dostępne w postaci elektronicznej na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości w wyszukiwarce podmiotów Krajowym Rejestrze Sądowym albo Aktualny albo pełnym odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy oryginał lub kopia 4. Umowa lub statut - oryginał lub kopia 5. Dokument(-y) określający(-e) lub potwierdzający(-e) zdolność prawną Grantobiorcy (jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej) oraz posiadanie przez Grantobiorcę siedziby na obszarze objętym LSR - kopia A.3 Jednostka samorządu terytorialnego, z wyłączeniem województwa 6. Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania jednostki samorządu terytorialnego - kopia
7. Uchwała o powołaniu skarbnika kopia B. Załączniki wspólne dla Grantobiorców 8. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym nadanym zgodnie z Ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2012 r. poz. 86) kopia 9. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone oryginał lub kopia 10. Oświadczenie Grantobiorcy o kwalifikowalności VAT dla Grantobiorcy będącego osobą prawną lub jednostką nieposiadającą osobowości prawnej, jeżeli Grantobiorca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych oryginał sporządzony na formularzu sporządzonym przez LGD 11. Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego Grantobiorcy lub jego pełnomocnika prowadzonego przez bank - oryginał lub kopia 12. Numer elektronicznej księgi wieczystej dostępnej w przeglądarce ksiąg wieczystych na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości albo Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, na której realizowane będzie zadanie kopia 13. Oświadczenie właściciela(-i) lub współwłaściciela(-i) lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża(-ją) on(-i) zgodę na realizację zadana bezpośrednio związanej z nieruchomością jeżeli zadanie jest realizowane na terenie nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłaścicieli oryginał 14. Dokumenty potwierdzające przeprowadzenie rozeznania cenowego C. Inne załączniki
RAZEM:
X. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY 1.Wnioskuję o przyznanie ddotacji w wysokości: zł słownie: 2. Oświadczam, że: a) znane mi są zasady przyznawania i wypłaty pomocy w ramach grantu, w szczególności związanych z prefinansowaniem grantu b) nie wykonuję działalności gospodarczej (w tym działalności zwolnionej spod rygorów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej) c) koszty kwalifikowalne zadania nie były finansowane z innych środków publicznych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia, d) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, e) nie podlegam wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia nr 640/2014, f) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, g) podatek od towarów i usług (VAT) jest kosztem kwalifikowalnym, h) jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 3. Zobowiązuję się do: a) umożliwienia przeprowadzenia kontroli, b) prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, c) do stosowania Księgi wizualizacji znaku Programu. miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) (podpis Grantobiorcy/osób reprezentujących Grantobiorcę/pełnomocnika)