ZARZi\DZENIE Nr,t18~:t NII/1S PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia tf J.Ynes 1)~o., 2015 r.

Podobne dokumenty
ZARZ1\DZENIE Nr 953 NIIII19 PREZYDENTA MIASTA LonZI z dnia 41 l~t.::n'cl()i{) r.

ZARZ1\DZENIE Nr.8062NII/18 PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia ~1 (YlOJVV-A r.

ZARZl\DZENIE Nr ljlf?l.{ NII/I8 PREZYDENTA MIAST A LODZI z dnia 28 wrx.e~ 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr $ /VII/2016 PREZYDENTA MIASTA ZGIERZA z dnia.0... marca 2016 r.

ZARZ1\DZENIE NrAb'g-l NIl/IS PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia AD '5~Fl)rQ r.

ZARZi\DZENIE Nr A819 NIII/19 PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia 46 sierpnia 2019 r.

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

NR XVII/210/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 28 stycznia 2016 r. w sprawie Programu Karta Seniora

UCHWAŁA NR XXI/244/16 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 14 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia programu,,pabianicka Karta Seniora"

Kraków, dnia 9 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 roku

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

Regulamin wydawania i korzystania z Ogólnopolskiej Karty Seniora edycja Konstancin-Jeziorna.

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 29 kwietnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 1044/2018 BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 19 listopada 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 5/2017 BURMISTRZA MIASTA LUBOŃ. z dnia 2 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

Uchwała Nr XLIV/524/13. Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 30 października 2013 r.

Zarządzenie Nr 256/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 8 maja 2014r.

Regulamin przyznawania, wydawania i korzystania. z Powiatowej Karty Rodzina 3+

Zarządzenie Nr 941 Prezydenta Miasta Sosnowca. z dnia 6 sierpnia 2013r.

Zarządzenie Nr 267/2017. Wójta Gminy Stare Babice. z dnia 8 grudnia 2017 r.

ZARZ.\DZENIE Nr ~OGo. NII14 PREZYDENTA MIAST A LODZI z dnia 15 J\}'y\es't)l~ 2014 r.

Zarządzenie nr )S^./2015 Prezydenta Miasta Siemianowic Śląskich. zarządzam, co następuje:

Zarządzenie Nr2M../VI/2014 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia listopada 2014 r.

ZARZ~DZENIE Nr t:{':fg NIII/19 PREZYDENT A MIAST A LODZI z dnia 20 mmca 2019 r.

Zarządzenie Nr 3911/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 09 stycznia 2018 roku. w sprawie regulaminu uzyskania i korzystania z Płockiej Karty Seniora.

UCHWAŁA NR 96/XIV/2015 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 29 września 2015 r. W sprawie : przyjęcia programu Myślenicka Karta Seniora.

ZARZi\DZENIE Nr!t.B NII/18 PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia g lutego 2018 r.

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

ZARZĄDZENIE NR 38/2019 PREZYDENTA MIASTA INOWROCŁAWIA z dnia 1 lutego 2019 r.

Zarządzenie Nr 48/2016 Prezydenta Miasta Pruszkowa z dnia 12 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

Zarządzenie Nr 354/2017 Prezydenta Miasta Stargard z dnia 06 września 2017 r.

UCHWAŁA NR LII/401/2018 RADY MIEJSKIEJ W DARŁOWIE. z dnia 27 marca 2018 r. w sprawie przyjęcia Programu Darłowska Karta Seniora.

Zarządzenie Nr 4205/2014

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr LXIX/652/2014 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 21 lipca 2014 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XVI RADY MIASTA EŁKU. z dnia 22 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Seniora.

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Przewodniczący Rady Miejskiej. Andrzej Robacki

w sprawie przyjęcia programu "Trzcianecka Karta Seniora"

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/464/14 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 1 kwietnia 2014 r.

ZARZi\DZENIE Nr~410 NIl/IS PREZYDENT A MIAST A LODZI z dnia!l ~r)lo r.

UCHWAŁA NR XXVI/248/17 RADY MIASTA BIŁGORAJ. z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

Uchwała Nr XV/146/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 15 września 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 29 marca 2017 r. Poz. 725 UCHWAŁA NR XXXII/318/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 28 marca 2017 r.

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA Nr 215/XLIV/2016 RADY MIEJSKIEJ W GOSTYNINIE z dnia 29 września 2016r. w sprawie przyjęcia programu Gostynińska Karta Seniora

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

Zarządzenie Nr 352/2016 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 21 października 2016r.

ZARZi\DZENIE NR WOJTA GMINY LELKOWO z dnia 19 marca 2013r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Zarządzenie Nr 4236/2014

WNIOSEK. I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić)

WNIOSEK O WYDANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

sierpnia 2013 roku zmieniającą uchwałę nr 0150/XXVII/606/09 Rady Miasta Tychy z dnia

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 42/2014 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 30 stycznia 2014 roku

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 683/2013 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 19 grudnia 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 28 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/380/17 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 29 sierpnia 2017 r.

ZARZf\DZENIE Nr ~g6 NIIII19 PREZYDENT A MIAST A LODZI z dnia A {(,l)letf\l'a., 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 0050/ 127 /12 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 6 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIV/219/17 RADY MIASTA BIŁGORAJ. z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie wprowadzenia w Biłgoraju Programu Biłgorajska Karta Seniora

zarz,idzent E Nr...!.Y.../20 r 4 lldita Gminv Kobvlnica

ZARZĄDZENIE NR 23/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 2 kwietnia 2014 r.

Zarz'ldzenie Nr 68/2011 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 4 sierpnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XLI/399/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 20 marca 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 12/2014 Burmistrza Zbąszynka z dnia 31 stycznia 2014 roku

Zarządzenie nr J.???9../2014 Prezydenta Miasta Siemianowice Śląskie. zarządzam co następuje:

ZARZ1\DZENIE Nr ~513NIII18 PREZYDENTA MIAST A LODZI z dnia AS paidziernika 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 100/2017 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 18 sierpnia 2017 r. w sprawie wprowadzenia "Śremskiej Karty Seniora"

Zarządzenie Nr 4266/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 04 czerwca 2018 roku

w ójt GMINY WŁOC'tAWEK

RADA MIEJSKA w MRĄGOWIE

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

Na podstawie Uchwały Rady Miejskiej nr XV/122/15 z dnia 29 października 2015 r. Cieszyńska Karta Dużej Rodziny wydawana jest tylko i wyłącznie na

REGULAMIN PRZYZNAWANIA, WYDAWANIA I KORZYSTANIA Z KALISKIEJ KARTY MIESZKAŃCA WRAZ Z WZOREM KARTY ORAZ WZOREM WNIOSKU O WYDANIE KARTY

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus"

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

Zarządzenie nr 78/2018 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie regulaminu wydawania i użytkowania Lubawskiej Karty Mieszkańca

ZARZĄDZENIE NR... PREZYDENTA MIASTA WAŁBRZYCHA z dnia 2014 r.

WOJTA GMINY NOWE MIASTO

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA SZUBINA. z dnia 7 lipca 2017 r.

Dane wnioskodawcy:.. (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... Seria i nr. dowodu osobistego:. Adres , nr. telefonu:

ZARZi\DZENIE Nr 1(2~9 NII/17 PREZYDENTA MIAST A LODZI z dnia,(~ listopada 2017 r.

Warszawa, dnia 22 czerwca 2015 r. KOMISJA WYBORCZA ^? ^ c ^ ZPOW /15 wpi^'^. 20i

ZARZJ\DZENIE Nr~39 1V1ll/19 PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia 30stycznia 2019 r. zmicniaj!!ce zarz!!dzenie w sprawie nadania Regulaminu organizacyjnego

Transkrypt:

ZARZi\DZENIE Nr,t18~:t NII/1S PREZYDENTA MIASTA LODZI z dnia tf J.Ynes 1)~o., 2015 r. w sprawie okreslenia regulaminu wydawania i utytkowania oraz wzoru Miejskiej Karty Seniora. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzetdzie gminnym (Oz. U. z 2013 r. poz. 594,645 i 1318, z 2014 r. poz. 379 i 1072 oraz z 2015 r. poz. 1045) w zwietzku z uchwalet Nr LIXl1255/13 Rady Miejskiej w Lodzi z dnia 27 marca 2013 r. w sprawie przyj~cia "Po1ityki zdrowia d1a Miasta Lodzi 2020+" zarz~dzam, co nast~puje: 1. Wprowadzam regu1amin wydawania i uzytkowania Miejskiej Karty Seniora, stanowietcy zaletcznik Nr 1 do zarzetdzenia. 2. Usta1am wzor Miejskiej Karty Seniora w wersjl stanowietcej zaletcznik Nr 2 do zarzetdzenia. 3. 1. Aktua1net informacj~ 0 u1gach i preferencjach oferowanych seniorom przez jednostki organizacyjne i instytucje za1ezne od Miasta Lodzi, jak i podmioty nie powietzane struktura1nie i kapitalowo z Miastem Lodziet zawiera wykaz dost~pny w Oddzia1e ds. Informacyjno-Kance1aryjnej Obslugi Mieszkancow Wydzialu Zarzetdzania Kontaktami z Mieszkancami w Oepartamencie Obslugi i Administracji Urz~du Miasta Lodzi, w Wydzia1e Zdrowia i Spraw Spolecznych w Oepartamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi oraz pub1ikowany na stronie intemetowej Urz~du Miasta Lodzi http://www.seniorzy.um1.lodz.pllkartaseniora-kategoria-74.htm1. 2. Zobowietzuj~ Oyrektora Wydzialu Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi do biezetcej aktua1izacji informacji, o ktorej mowa w ust. 1. 4. Traci moc zarzetdzenie Nr 6818NII14 Prezydenta Miasta Lodzi z dnia 4 sierpnia 2014 r. w sprawie okres1enia Regu1aminu wydawania i uzytkowania oraz wzoru Miejskiej Karty Seniora. 5. Zarzetdzenie wchodzi w zycie z dniem wydania.

Zaletcznik Nr 1 do zarzetdzenia Nr A sa2, NIII15 Prezydenta Miasta Lodzi z dnia ;1 J\flleS'nfo... 2015 r. Regulamin wydawania i uzytkowania Miejskiej Karty Seniora. Rozdziall Postanowienia ogolne 1. Organizatorem projektu Miejska Karta Seniora, zwanego dalej Projektem jest Wydzial Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi, ul. Zachodnia 47. 2. Projekt przeznaczony jest dia 16dzkich senior6w, kt6rzy dzi~ki posiadaniu Miejskiej Karty Seniora moget korzystac z uig i preferencji przygotowanych przez partner6w Projektu. 3. Regulamin okresla warunki wydawania i uzytkowania Miejskiej Karty Seniora, zwanej dalej Kartet. 4. 1. Karta potwierdza uprawnienia os6b fizycznych, kt6re osictgn~ly szescdziesietty rok zycia, mieszkajetcych na terenie Miasta Lodzi, posiadajetcych pelnet zdolnosc do czynnosci prawnych, zwanych dalej Seniorami, do korzystania z ulg i preferencji aktualnie oferowanych uczestnikom Projektu. 2. Karta jest wlasnosciet Urz~du Miasta Lodzi. 3. Karta zawiera imi~ i nazwisko uprawnionego. Rozdzial2 Zasady wydawania Karty 5. 1. Karta wydawanajest Seniorowi na podstawie wniosku. 2. Wz6r wniosku okresla zaletcznik do niniejszego Regulaminu. 3. Skladajetc wniosek wnioskodawca obowietzany jest do okazania dowodu osobistego. 4. Skladanie wniosk6w, jak i wydawanie Kart odbywa si~ w Oddziale ds. Informacyjno Kancelaryjnej Obslugi Mieszkanc6w w Wydziale Zarzetdzania Kontaktami z Mieszkancami w Departamencie Obslugi i Administracji Urz~du Miasta Lodzi, a takze w razie potrzeb w Wydziale Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi. Szczeg610wy wykaz adres6w, pod kt6rymi przyjmowane Set wnioski i wydawane Karty publikowany jest na stronie intemetowej Urz~du Miasta Lodzi http://www.seniorzy.uml.iodz.pl/kartaseniora-kategoria-74.htmi. 5. Wniosek 0 wydanie Karty rozpatrywany jest w momencie jego zlozenia. 6. Odbioru Karty dokonuje wnioskodawca, 0 kt6rym mowa w ust. 1, lub inna osoba na podstawie pisernnego upowaznienia, za okazaniem dokumentu tozsamosci. 6. Karta wydawana jest bezplatnie i bezterminowo.

7. 1 W przypadku utraty, zagubienia lub zniszczenia Karty, duplikat Karty wydawany jest na podstawie zlozonego wniosku. 2. Warunkiem wydania duplikatu Karty jest zwrot karty uszkodzonej alba zlozenie oswiadczenia 0 niemoznosci zwr6cenia Karty. 3. Wydanie drugiego duplikatu Karty podlega oplacie w wysokosci 10 PLN, platnej na konto Urz~du Miasta Lodzi 0 numerze 13 156000132026000000260025. 8. 1. Uzytkownik Karty zobowi'lzany jest do niezwlocznego powiadomienia Wydzialu Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi 0 utracie uprawnien do korzystania z Karty wraz z jednoczesnym zwrotem Karty. 2. Uzytkownik Karty moze zrezygnowae z jej uzytkowania w dowolnym momencie wraz zjednoczesnym zwrotem Karty oraz zlozeniem stosownego oswiadczenia na pismie do Wydzialu Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi. Rozdzial3 Zasady uzytkowania Karty 9. 1. Korzystanie z ulg i preferencji na podstawie Karty mozliwe jest wy1'lcznie z dokumentem potwierdzaj'lcym tozsamose uzytkownika. 2. Uzytkownik Karty moze korzystae tylko z aktualnie obowi'lzuj'lcych ulg i preferencji wskazanych w wykazie dost~pnym w Oddziale ds. Informacyjno-Kancelaryjnej Obslugi Mieszkailc6w w Wydziale Zarz'ldzania Kontaktami z Mieszkancami w Departamencie Obslugi i Administracji Urz~du Miasta Lodzi oraz w Wydziale Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi a takze publikowanym na stronie internetowej Urz~du Miasta Lodzi pod adresem intemetowym http://www.seniorzy.uml.lodz.pllkartaseniora-kategoria-74.html. 3. Na z'ldanie podmiot6w oferuj'lcych ulgi i preferencje, uzytkownik Karty zobowi'lzany jest do oi5-azania Karty wraz z dokumentem potwierdzaj'lcym tozsamose. Nieokazanie dokumentu potwierdzaj'lcego tozsamose b~dzie powodem odmowy uwzgl~dnienia uprawnien wynikaj'lcych z Karty. 10. 1. Uzytkownik Karty zobowi'lzany jest do ochrony Karty przed utrat'l lub zniszczeniem. 2. Karta rna charakter osobisty i me moze bye uzyczana b'ldz odst~powana przez uzytkownika innym osobom. 3. Urz'ld Miasta Lodzi nie ponosi odpowiedzialnosci za udost~pnienie Karty przez uzytkownika nieuprawnionym osobom. Rozdzial4 Zmiany Regulaminu 11. 1. Organizator Projektu uprawniony jest do wprowadzania zmian do niniejszego Regulaminu w kazdym momencie. 2. W przypadku wprowadzenia zmian do niniejszego Regulaminu, Organizator kazdorazowo udost~pni ujednolicony tekst zmienionego Regulaminu na stronie intemetowej www.seniorzy.uml.lodz.pl oraz w wersji papierowej do wgl'ldu w Wydziale Zdrowia i Spraw Spolecznych w Departamencie Komunikacji Spolecznej i Zdrowia Urz~du Miasta Lodzi.

Zahlcznik Nr 2 do zarzetdzenia Nr A 882 NIl/IS Prezydenta Miasta Lodzi z dnia tf Pl1C~"'rCL 2015 r. WZOR MIEJSKIEJ KARTY SENIORA MIEJSKA KARlA SENIORA 60+ CENTRUM AKTYWNEGO SENIORA MIEJSKA KARTA SENIORA jest projektem skierowanym do 16dzkich senior6w, w ramach kt6rego osoby powyiej 60 roku iycia mog'l korzystac z systemu preferencji w dost~pie do uslug miejskich oraz uslug partner6w projektu. Podp" pos,odoclo karty: www.seniorzy.uml.lodz.pl

MIEJSKA KARlA SENIORA Zahtcznik do Regulaminu wydawania i uzytkowania Miejskiej Karty Seniora Wniosek 0 wydanie MIEJSKIEJ KARTY SENIORA (prosz~ wypelnie czytelnie: komputerowo lub drukowanymi literami) L6dz, dnia............... (imi~ i nazwisko wnioskodawcy) (PESEL)... -... L6dz,.......... (adres zamieszkania) (adres email) Wnosz~ 0: (prosz~ zaznaczyc wlasciwe) o wydanie Miejskiej Karty Seniora o wydanie duplikatu Miejskiej Karty Seniora Jednoczesnie oswiadczam, ze: 1. Zamieszkuj~ w Lodzi pod wskazanym we wniosku adresem; 2. Dane zawarte we wniosku s~ zgodne z prawd~ i jestem swiadomy/a odpowiedzialnosci za skladanie nieprawdziwych oswiadczen oraz zobowi~zuj~ si~ niezwlocznie poinformowae 0 wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku; 3. Zostalam poinformowanalzostalem poinformowany, ze Karta rna charakter osobisty i nie moze bye uzyczana, b~dz odst~powana nieuprawnionym osobom. Wyrazam zgod~ - w zwi~zku z art. 7 pkt 5 w odniesieniu do art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. 0 ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z p6zn. zm.) - na przetwarzanie przez Prezydenta Miasta Lodzi, z siedzib~ w Lodzi, ul. Piotrkowska 104, danych osobowych zawartych we wniosku 0 wydanie Miejskiej Karty Seniora, w celu wydania Miejskiej Karty Seniora. Wiem, ze podanie danych jest dobrowolne oraz, ze mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dost~pu do tresci tych danych oraz ich poprawiania.

MiejskCl. Kart~ Seniora odebralemlam. (data) Do odbioru Karty upowazniam................................. (imi~, nazwisko, seria i nr dowodu osoby upowaznionej) (data) Adnotacje urz~dowe: L6di, dn.......... (podpis osoby upowaznionej) Pouczenie: Osoba skladaj~ca wniosek oraz osoba odbieraj~ca Kart~ obowi~zana jest przedstawic do wgl~du dokument tozsamosci.