1... data... pieczęć firmowa wykonawcy Formularz oferty Nazwa i adres oferenta......tel... W nawiązaniu do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę leków i materiałów stomatologicznych, dostawa narzędzi i sprzętu stomatologicznego wg opisu Lp. Opis przedmiotu zamówienia Wielkość opakowania Część I Leki i mat. stomatologiczne 1 Cement karboksylowy proszek + płyn -ADHESOR CARBOFINE 80g +40g Nazwa handlowa proponowanego środka Cena brutto za opakow. jednostkowe Planowana wielkość zakupu w 2012 10op. Stawka VAT Wartość brutto całego zamówienia 2 Cement fosforanowy szybkowiążący -AGATOS 3 Cement fosforanowy wolnowiążący -AGATOS 4 Kompozyt światłoutwardzalny np. -HERCULITE strzykawka zestaw -TETRIC EVOCERAM zestaw strzykawka -TETRIC EVOFLOW zestaw -CHARISMA OPAL strzykawka 5 Kompozyt chemoutwardzalny np. -EVICROL (proszek+płyn) -CHARISMA (baza+katalizator) -SIMULATE II (baza+katalizator) 30g + 18g 30 op. 30g.+ 18g 10 op. 5 g 5 szt 30 g 6szt 24 g 2 op 3 g 5 szt 8x2g 2op 4 g 20 szt 70g +28g 15 op 14g+14g 15 op 20g+20g 10 op 1
6 Glasjonomer do wypełnień do ręcznego mieszania np.(proszek+płyn) -KETAC-FIL PLUS -KETAC MOLAR EASYMIX 7 Glasjonomer do wypełnień w kapsułkach np. (1op=50kap) -FUJI IX EXTRA lub REGULAR -FUJI TRIAGE 8 Glasjonomer podkładowy do ręcznego mieszania chemoutwardzalny np. -KETAC BOND (proszek+płyn) 9 Dentyna wodna np. -THYMODENTIN 100g 10 Preparat na bazie wodorotlenku wapnia nie twardniejący np. - BIOPULP 10g 11 Preparat na bazie wodorotlenku wapnia twardniejący np. -LIFE (baza+katalizator) -DYCAL (baza+katalizator) 12 Amalgamat w kapsułkach bez fazy gamma-2 np. -AMALCAP PLUS NR2 -GS-80 NR 2 13 Światłoutwardzalny kompomerowy materiał podkładowy np. -IONOSIT -strzykawka - zestaw 20 strzykawek 14 Światłoutwardzalny materiał podkładowy np. -INTERFACE 2 40g+20g 15 op 15g+10g 10 op 50 kap 10 op 50 kap 10 op 20g+12ml 5 op 20 op. 6 op. 12g+12g 5 op 13g+11g 5 op 50 kaps 20 op 50 kaps 10 op 0,3g 20x0,3g 5 op 10 g 5 op 15 Światłoutwardzalny lak do bruzd np. -HELIOSEAL (butelka) 8 g 5 op 2
3 16 Wosk modelowy 500g 10 op 17 Płyn do miejscowego tamowania krwawienia z dziąsła np -RACESTYPINE (płyn) -ALUSTIN (płyn) 18 Preparat do czasowego wypełniania ubytku np. -CAVIT -COLTOSOL F -PROVIDENT 19 Wyciskowa masa silikonowa kondensacyjna np. -THIXOFLEX M (tuba) -SITRAN F -SITRAN N 20 Uniwersalny katalizator do silikonowej masy bazowej i korekcyjnej np. -INDURENT GEL (tuba) -KNETON/SITRAN AKTYWATOR -STOMAFLEX GEL (tuba) 21 Wyciskowa masa silikonowa np 13 ml 5 op 10 g 10 op 28 g 5 op 37 g 10 op 10 g 5 op 140 ml 20 op 150 ml 30 op 150 ml 30 op 60 ml 20 op 35 ml 15 op 60 g 5 op -STOMAFLEX LIGHT (tuba) 130 g 20 op -STOMAFLEX PUTTY 1300g 5 op 22 Wyciskowa masa alginatowa np. -KROMOPAN 450 g 110 op 23 Materiał do wypełniania kanałów korzeniowych np - ENDOMETHASONE N 14 g 15 op 24 -ADSEAL uszczelniacz kanałów 13,5g 6 op 25 Materiał do tymczasowych wypełnień -TLENEK 60 g 10 op CYNKU 26 2% podchloryn sodu np. CHLORAXID 2,0% 400 g 20 op 3
4 27 Płyn stosowany w profilaktyce p/próchniczej np 50 op FLUORMEX płyn 50 g 28 Pasta do leczenia odwracalnego zapalenia miazgi i ozębnej np. -PULPOMIXINE (tubka) 5 g 15 op 29 Antyseptyczny opatrunek stomat. stos.w endodoncji do odkażania kanałów korzeniowych np. -CHAKAEM 10 g 5 op -CRESOPHENE 13 ml 5 op -KAMFENOL 10g 10 op 30 Płyn. EUGENOL 10 g 15 op 31 Środek do dewitalizacji miazgi np. -DEVIPASTA -CAUSTINERF FORT 5 g 15 op 4,5 g 10 op 32 Wkładka dozębodołowa np. -NIPAS (tabletki) 50 szt 15 op 33 Lakier ochronny zawierajacy fluor np -FLUOR PROTECTOR 50 ampułek 10 op 34 Wytrawiacz w strzykawce 13ml 15 op 35 Preparat do poszerzania kanałów korzeniowych np. -ENDO-SOLUTION -ENDOSAL -ENDOCREAM -ENDOGEL -ENDO-PREP CREAM 50ml 5 op 10 g 5 op 5,5 g 5 op 5 ml 5 op 5 ml 5 op 36 -JODOFORM 30g 5 op 37 Samo wytrawiający system łączący np. -G-BOND 5ml 5 op 38 Światłoutwardzalny mat. łączący np. -OPTIBOND SOLO PLUS 3 ml 15 op 39 Pasta do leczenia miejscowej infekcji w kanałach zębowych np 4
5 -GRINAZOLE tubka 4,5 g 10 op -METRONIDAZOL 10% tubka 5 g 10op 40 Pasta do czyszczenia przed lakowaniem np. 45 g 10 op -SUPER POLISH 41 Środek do rozmiękczania wypełnień endodontycznych np. -ENDOSOLV E 13 ml 5 op -ENDOSOLV R 13 ml 5 op 42 Pasta do mikroabrazji chemicznej i mechanicznej np. DETARTRINE 45g 5op 43 Resorbowalna pasta do wypełniania korzeni zębów mlecznych np.tempophore 7 g 5 op 44 Bloker kanalików zębinowych np. -TUBULITEC LINER 10 ml 2 op Razem: Część II Narzędzia i sprzęt stomatologiczny 1 Formówka uniwersalna Szt. 5 szt 2 Lusterka stomatologiczne powiększające rozmiar 4 150szt lub 5 szt 3 Rękojeść do lusterka stomatolog. szt 50szt 4 Tacki metalowe szt 25szt 5 Sznur do wiertarki szt 5 szt. 6 Nakładacz stomatologiczny 1,2,3, szt 50 szt 7 Pęsety stomatologiczne szt 40 szt 8 Zgłębnik stomatologiczny : -prostokątny szt 30szt -rozwartokątny 9 Płytka Petriego - średnicy 80mm - średnicy 50mm szt 20 szt szt 20 szt 10 Mandrylka do krążków polerskich szt 10 szt 11 Palnik spirytusowy szt 5 szt 12 Miski gumowe szt 5 szt 5
6 13 Upychadło kuliste szt 20 szt 14 Upychadło do amalgamatu szt 10szt 15 Formówki samozaciskowe (jednorazowe) op 10szt celuloidowe 16 Dźwignia prosta: BEIN 1 = 2mm 5 szt BEIN 2 =3mm 5 szt BEIN 3 =4mm 5 szt 17 Kleszcze ekstrakcyjne np. -BERTEN szt 5 szt 18 Łopatka do cementu szt 5 szt 19 Olej stomatologiczny np. -KAVO SPRAY 500ml -PANA SPRAY 500ml 10 szt 10 szt 20 Kleszcze Kramponowe Szt 2 szt 21 Pistolet do amalgamatu Szt 3szt 22 Nożyk do wosku Beale szt 3 szt 23 Kalka podkowiasta 6x10 szt 25 op 24 Kalka prosta artykulacyjna szt 20 szt 25 Końcówki do ślinociągu 100 szt op 50 op 26 Pędzelki do bondingu op=50szt 50 op 27 Paski metalowe do formówki szt 15 op 28 Kamienie ARKANSAS na turbinę: szt 60 szt -płomyk 29 Gumki do polerowania np. -TOP GLOSS 6szt=op 15 op 30 Szczoteczka miedziana do wierteł szt 25 szt 31 Krążki ścierne do polerowania np. 50szt=1op 15 op SOF-LEX 32 Szczoteczki do usuwania osadu szt 20 szt 33 Paski metalowe z brzuszkiem op 40 op 34 Taśma ścierna polistyrenowa op 10 op 35 Paski celuloidowe na rolce 10mm op 20 op 36 Frezy do akrylu szt 20 szt 6
7 37 Bloczki papierowe Op. 90 op 38 Paski metalowe ścierne Op. 15 op 39 Łyżki wyciskowe jednorazowe Op. 30 op 40 Serwetki stomatologiczne rolka 40szt Op. 200 op 41 Łańcuszek do serwet Szt 4 szt 42 Wkłady koronowo-korzeniowe tytanowe w 5 op zestawie np. -NORDIN 60szt=1op 43 Kliny międzyzębowe 100szt. Op. 15 op 44 Ćwieki gutaperkowe op 25 op 45 Sączki papierowe op 80 op 46 Ostrza do skalpela nr 13 100szt Op 3 op 47 Igły jednorazowe do płukania kanałów 60 op korzeniowych 0,3mm x 25mm op=10szt 48 Miazgociągi op=6szt 60 op 49 Igły Lentulo do kątnicy op=6szt 53 op 50 Poszerzacze maszynowe Gates Op=6szt 8 op 51 Poszerzacze Hendstroma op=6szt 10 op 52 Poszerzacz K Op=6szt 30 op 53 Poszerzacz NiTi K Op=6szt 20 op 54 Poszukiwacze S Finder Op=6szt 30 op 55 Pilnik H op=6szt 30 op 56 Pilnik NiTi H Op=6szt 20 op 57 Pilnik NiTi K Op=6szt 15 op 58 Pilnik S Op=6szt 10 op 59 PROTAPER ręczny,asortyment Op=6szt 10 op 60 Miniaturowa wanienka na wiertła np. -SEKUDRIL BOX Szt 5 szt Razem : 7
8 Uwaga!!! 1. W nazwie asortymentu użyto przykładowych nazw handlowych. Zamawiający dopuszcza odpowiedniki innych producentów przy zachowaniu składu jakościowego i ilościowego substancji czynnych oraz postaci farmaceutycznej. 2. Dla preparatów złożonych podano nazwy handlowe. Zamawiający dopuszcza odpowiednik innych producentów. 3. Zamawiający nie dopuszcza zmiany ilości w opakowaniu Wartość zamówienia brutto ( suma za część I,II ) wynosi...zł słownie......w tym...% Vat 1. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych. Formularz oferty musi być wypełniony dokładnie w każdej pozycji. Brak wypełnienia wszystkich pozycji skutkować będzie odrzuceniem oferty. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 3. Oświadczamy,że dostarczane produkty będą odpowiadały wymaganiom dla wyrobów medycznych określonym w ustawie z dnia 20.IV.2004 (DZ.U 93 poz. 896 oraz z 2005 DZ.U 64 poz. 565 ), posiadają deklarację zgodności CE, spełniają normy EN 4. Oświadczamy,że spełniamy wymogi określone w art. 22 oraz nie podlegamy wykluczeniu z postępowania. 5. Gwarantujemy,że okres ważności dostarczanych produktów będzie wynosił... Termin wykonania usług od 2.I.2012 do 31.XII.2012. Termin płatności...dni od daty otrzymania faktury Vat. Załącznikami do formularza oferty są :............... Oferta zawiera...ponumerowanych i spiętych stron pieczątka i podpis osoby upoważnionej 8
9 9
1 1