KARTA USŁUG NR SO/39 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

Podobne dokumenty
KARTA USŁUG NR SO/76 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/42 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/45 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/44 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/78 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/75 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/77 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/59 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/41 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/49 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/46 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/26 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/25 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/56 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/57 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/40 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/48 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/52 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/53 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/47 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/54 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/48 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/02 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/58 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/1 REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU ZAKUPIONEGO NA TERENIE POLSKI

KARTA USŁUG. STAROSTWO POWIATOWE W RACIBORZU RACIBÓRZ Pl. OKRZEI 4 tel. (32) , (32) (centrala) fax.

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/1 REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU ZAKUPIONEGO NA TERENIE POLSKI

STAROSTWO POWIATOWE W PUŁ TUSKU WYREJESTROWANIE POJAZDU

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/2 REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU SPROWADZONEGO Z ZAGRANICY

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/1 REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU ZAKUPIONEGO NA TERENIE POLSKI

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/6 REJESTRACJA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERENIE POLSKI

REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU. Wydział Komunikacji w Zielonej Górze i Delegatura w Sulechowie (w zależności od miejsca zamieszkania)

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/2 REJESTRACJA NOWEGO POJAZDU SPROWADZONEGO Z ZAGRANICY

Karta Informacyjna. Rejestracja pojazdu. I. Podstawa Prawna

KARTA USŁUGI Starostwo Powiatowe w Siemiatyczach

rejestracja pojazdów Biuletyn Informacji Publicznej Urzędu Miasta Leszna Szczegóły Treść

KARTA USŁUG REJESTRACJA CZASOWA POJAZDU NA WNIOSEK WŁAŚCICIELA

PODSTAWA PRAWNA REJESTRACJI POJAZDÓW (m.in.):

Karta załatwienia sprawy kierowanej do Starosty Krośnieńskiego. I. Miejsce załatwienia sprawy. Il. Miejsce złożenia dokumentów. III.

Rejestracja czasowa pojazdu na wniosek właściciela lub jednostki upoważnionej do przeprowadzenia badań homologacyjnych

KARTA INFORMACYJNA SPRAWY

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/14 CZASOWA REJESTRACJA POJAZDU NA WNIOSEK WŁAŚCICIELA

Czynność: Organ właściwy: Podstawa prawna: Uzyskanie wtórnika tablic rejestracyjnych w przypadku kradzieży, zniszczenia, zgubienia Starosta Sępoleński

Rejestracja pojazdów. Nr strony 1/5 KM.01

KARTA INFORMACYJNA. Starostwo Powiatowe w Krakowie

Wyrejestrowanie stałe pojazdu

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/3 REJESTRACJA POJAZDU ZABYTKOWEGO

KARTA INFORMACYJNA. Starostwo Powiatowe w Krakowie

Rejestracja pojazdu nowego.

Pierwsza rejestracja pojazdu sprowadzonego z zagranicy.

Rejestracja pojazdu marki "SAM"

Rejestracja pojazdu używanego sprowadzonego z zagranicy

Rejestracja pojazdów używanych zakupionych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/14 CZASOWA REJESTRACJA POJAZDU NA WNIOSEK WŁAŚCICIELA

REJESTRACJA CZASOWA POJAZDU NA WNIOSEK WŁAŚCICIELA POJAZDU

Wydanie decyzji w sprawie rejestracji pojazdu sprowadzonego z obszaru Unii Europejskiej

Rejestracja pojazdów. Nr strony 1/6 KM.01

Rejestracja pojazdu nowego zakupionego w Polsce oraz za granicą

Wydanie decyzji w sprawie rejestracji pojazdu powierzonego podmiotowi polskiemu przez zagraniczną osobę prawną lub fizyczną z terenu Unii Europejskiej

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/5 REJESTRACJA POJAZDU ZŁOŻONEGO SAMODZIELNIE (TYPU SAM)

Karta Usługi. Referat ds. Rejestracji Pojazdów i Praw Jazdy. Stanowisko: Rejestracja Pojazdów

REJESTRACJA POJAZDU SPROWADZONEGO Z ZAGRANICY

Wydanie decyzji w sprawie rejestracji nowego pojazdu sprowadzonego z obszaru Unii Europejskiej

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/3 REJESTRACJA POJAZDU ZABYTKOWEGO

STAROSTWO POWIATOWE W SŁUPSKU Wydział Komunikacji i Drogownictwa REJESTRACJA POJAZDÓW

Rejestracja pojazdu zabytkowego

Pierwsza rejestracja pojazdu, którego markę określa się jako SAM

STAROSTWO POWIATOWE W ELBLĄGU. Wydział Komunikacji i Transportu ul. Saperów 14a tel rejestracja pojazdów prawa jazdy

Karta informacyjna sprawy

Pierwsza rejestracja w kraju pojazdów sprowadzonych z zagranicy

K A R T A I N F O R M A C Y J NA

STAROSTWO POWIATOWE W JAŚLE ul. Rynek 18, Jasło tel/fax centrala: tel/fax ,

WTÓRNIK/WYMIANA TABLIC REJESTRACYJNYCH/DODATKOWA TABLICA REJESTRACYJNA

KARTA USŁUGI Nr KD

Wydanie E wg stanu na dzień KARTA INFORMACYJNA. Rejestracja pojazdu sprowadzonego z zagranicy

KARTA INFORMACYJNA KIT - 18

INFORMACJA O WARUNKACH REJESTRACJI POJAZDÓW

1. Pojazd zarejestrowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

KARTA USŁUG NR SO/17 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

REJESTRACJA POJAZDU Z ZAGRANICY Uwaga: standardowe procedury nie wyczerpują katalogu wszystkich możliwych do zaistnienia przypadków - każda sprawa

REJESTRACJA POJAZDU SPROWADZONEGO INDYWIDUALNIE Z ZAGRANICY

Rejestracja i wyrejestrowanie pojazdu

KARTA USŁUG NR SO/14 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

Pierwsza rejestracja pojazdu, którego markę określa się jako SAM (PRZYCZEPY)

STAROSTWO POWIATOWE W GOLUBIU DOBRZYNIU

Wydział Komunikacji i Paszportów- Pierwsza rejestracja w kraju pojazdu sprowadzonego z zagranicy

Karta usługi / procedura zewnętrzna nr KM-14. TYTUŁ Rejestracja pojazdu używanego sprowadzonego z zagranicy URZĄD MIASTA KRAKOWA

KARTA INFORMACYJNA KT Nr 28Rejestracja pojazdu marki SAM

Urząd Miejski w Gliwicach

TYTUŁ KARTY/NAZWA PROCEDURY: REJESTRACJA CZASOWA POJAZDU NA WNIOSEK WŁAŚCICIELA

Urząd Miejski w Gliwicach

Rejestracja pojazdów

KARTA USŁUG NR WG/01 WYDZIAŁ GEODEZJI I GOSPODARKI NIERUCHOMOŚCIAMI

INFORMACJA O WARUNKACH REJESTRACJI POJAZDÓW

Wysokości opłat w poszczególnych sprawach:

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/5 REJESTRACJA POJAZDU ZŁOŻONEGO SAMODZIELNIE (TYPU SAM)

KARTA USŁUGI PODATEK ROLNY OD OSÓB PRAWNYCH

ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

STAROSTWO POWIATOWE W GOLUBIU DOBRZYNIU

Bank Spółdzielczy w Kłobucku

Transkrypt:

Strona nr 1 1. Nazwa usługi: Rejestracja pojazdu nowego zakupionego w Polsce. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U.013.67). ) Ustawa z dnia 0 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 01 r. poz. 1137). 3) Ustawa z dnia 16 listopada 006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 01 r. poz. 18). 4) Ustawa z dnia maja 003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 003 r. Nr 14, poz. 115 z późn. zm.). 5) Ustawa z dnia 0 stycznia 005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. z 005 r. Nr 5, poz. 0 z późn. zm.). 6) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z lipca 00 r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (tekst jednolity: Dz. U. z 007 r. Nr 186, poz. 13 z późn. zm.). 7) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 7 września 003 r. w sprawie szczegółowych czynności organów związanych z dopuszczeniem pojazdu do ruchu oraz wzorów dokumentów w tych sprawach (tekst jednolity: Dz. U. z 007 r. Nr 137, poz. 968 z późn. zm.). 8) Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 16 kwietnia 01 r. w sprawie opłaty ewidencyjnej (Dz. U. z 01 r. poz. 447). 9) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 0 października 003 r. w sprawie warunków i trybu wydawania kart pojazdów, wzoru karty pojazdu oraz jej opisu (Dz. U. z 003 r. Nr 189, poz. 1858 z późn. zm.). 10) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia grudnia 003 r. w sprawie wysokości opłat za wydanie dowodu rejestracyjnego, pozwolenia czasowego i tablic (tablicy) rejestracyjnych pojazdów (Dz. U. z 003 r. Nr 30, poz. 30 z późn. zm.). 11) Ustawa z dnia 1 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 010 r. nr 95, poz. 613 z późn. zm.) 3. Wymagane dokumenty: 1) Wniosek właściciela o rejestrację pojazdu. (wzór wniosku w załączeniu). ) Dowód własności pojazdu (dowodem własności jest w szczególności jeden z następujących dokumentów: faktura VAT potwierdzająca nabycie pojazdu, umowa sprzedaży, umowa zamiany, umowa darowizny, umowa dożywocia, prawomocne orzeczenie sądu rozstrzygające o prawie własności). 3) Świadectwo zgodności WE albo świadectwo zgodności wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, dopuszczenie jednostkowe pojazdu, decyzja o uznaniu dopuszczenia jednostkowego pojazdu albo świadectwo dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu. 4) Karta pojazdu, jeżeli była wydana. 5) Dokument potwierdzający udzielenie pełnomocnictwa, jeżeli w sprawie występuje pełnomocnik (wzór przykładowego pełnomocnictwa). W przypadku gdy właścicielem pojazdu jest osoba fizyczna wymagany jest dokument tożsamości: dowód osobisty lub inny dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość (do wglądu). W przypadku gdy właścicielem pojazdu jest osoba prawna wymagany jest aktualny odpis z Krajowego

Strona nr Rejestru Sądowego (do wglądu). Sprawy związane z rejestracją pojazdu w imieniu osoby prawnej mogą załatwić wyłącznie osoby do tego upoważnione. W przypadku gdy właścicielem pojazdu jest cudzoziemiec nieposiadający stałego pobytu na terenie RP, firma zagraniczna lub zagraniczne: ośrodki kultury, fundacje, korespondenci prasowi wymagane są: 1) dokument tożsamości cudzoziemca: paszport oraz wiza pobytowa i potwierdzenie czasowego pobytu lub karta czasowego pobytu lub potwierdzenie czasowego zameldowania cudzoziemca (do wglądu) osoba fizyczna. ) zaświadczenie o dokonaniu wpisu do ewidencji przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych wydane przez Ministra Gospodarki lub aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego dla oddziału zagranicznego przedsiębiorcy (do wglądu) firma zagraniczna. Ośrodki kultury, fundacje, korespondenci prasowi umowy międzynarodowe, zaświadczenia z ambasad, akredytacje (do wglądu). 4. Opłaty: 4.1. rejestracja pojazdu: Opłaty za wydanie: Samochód Przyczepa/ naczepa/ Ciągnik rolniczy Motocykl Motorower Tablice rejestracyjne zwyczajne 80,00 zł 40,00 zł 40,00 zł 30,00 zł Tablice rejestracyjne indywidualne 1000,00 zł - 500,00 zł - Dowód rejestracyjny 54,00 zł 54,00 zł 54,00 zł 54,00 zł Pozwolenie czasowe 13,50 zł 13,50 zł 13,50 zł 13,50 zł Nalepka kontrolna 18,50 zł - - - Nalepka legalizacyjna 1,50 zł 1,50 zł 1,50 zł 1,50 zł Opłata ewidencyjna,00 zł 1,50 zł 1,50 zł 1,50 zł RAZEM (w przypadku zwyczajnych tablic rej.) RAZEM (w przypadku indywidualnych tablic rej.) 180,50 zł 11,50 zł 11,50 zł 111,50 zł 1100,50 zł - 581,50 zł - 4.. wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną: Opłaty za wydanie: Dodatkowa tablica rejestracyjna Nalepka legalizacyjna Opłata ewidencyjna Kwota 40,00 zł 1,50 zł 0,50 zł Opłat można dokonać przelewem lub przekazem na rachunek bankowy Starostwa Powiatowego w Kwidzynie, bądź bezpośrednio w kasie Starostwa.

Strona nr 3 17,00 zł opłata skarbowa za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa. Zapłaty opłaty skarbowej można dokonać przelewem lub przekazem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Kwidzyna. W tytule wpłaty należy wpisać markę, model pojazdu i jego numer rejestracyjny bądź w przypadku braku numeru rejestracyjnego - numer VIN. 5. Przewidywany termin załatwienia sprawy: 1. Niezwłocznie sprawy nie wymagające zbierania dowodów, informacji lub wyjaśnień.. Do 1 miesiąca sprawy wymagające postępowania wyjaśniającego. 3. Do miesięcy sprawy szczególnie skomplikowane 6. Odpowiedzialność za załatwienie spraw: Wydział /Stanowiska: Wydział Komunikacji, Bezpieczeństwa Obywateli i Zarządzania Kryzysowego/stanowiska ds. rejestracji pojazdów Nr pokoju: 19, 0 Nr telefonu: 55 646 50 11, 15 Godziny pracy: 7.00-16.00 7. Tryb odwoławczy: Za pośrednictwem Starosty do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Gdańsku w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. 8. Uwagi: W przypadku utraty karty pojazdu przed pierwszą rejestracją pojazdu, na pisemny wniosek właściciela pojazdu organ rejestrujący wydaje wtórnik karty po uzyskaniu potwierdzenia, że utracona karta była wydana. Do wniosku właściciel pojazdu dołącza pisemną informację wskazującą producenta i importera, który wydał utraconą kartę. Pojazd może zostać zarejestrowany warunkowo, pomimo braku dokumentów: dowodu odprawy celnej, akcyzy. W tym celu właściciel składa stosowne oświadczenie. Dokumenty te powinny zostać złożone przed wydaniem dowodu rejestracyjnego. Organy właściwe w sprawach rejestracji pojazdów są obowiązane do przeprowadzania kontroli spełnienia obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (nieokazanie ważnej polisy OC nie wpływa na pozytywne załatwienie sprawy, skutkuje natomiast powiadomieniem Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego o nieprzedłożeniu dokumentu). Podane informacje mają charakter ogólny i wynikają z przepisów prawa. W jednostkowych przypadkach może być wymagane złożenie dodatkowych dokumentów i wyjaśnień. Osoby fizyczne i prawne będące właścicielami samochodów ciężarowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony, ciągników siodłowych i balastowych o dopuszczalnej masie całkowitej zespołu pojazdów od 3,5 tony, przyczep i naczep, które łącznie z pojazdem silnikowym posiadają dopuszczalną masę całkowitą od 7 ton, autobusów są zobowiązane do uiszczenia podatku od środków transportowych. Opłatę podatku należy wnieść w Urzędzie Dzielnicy właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej bądź siedzibą firmy.

Strona nr 4 W przypadku gdy właścicielem ww pojazdów jest cudzoziemiec lub oddział / przedstawicielstwo firmy zagranicznej opłatę podatku od środków transportowych należy wnieść w urzędzie gminy zgodnie z miejscem zamieszkania cudzoziemca lub siedziby oddziału / przedstawicielstwa firmy zagranicznej. 9. Miejsce na notatki:

Strona nr 5 Imię i nazwisko Podpis 1) Autor... ) Zatwierdził: Bogdan Dubik... Nr wydania Przyczyna wydania Data 1. Pierwsze wydanie 15.10.015 r.. Wydanie drugie aktualizacja zapisów w związku ze zmianą przepisów prawa: 1) W pkt 3 wykreślono ppkt 5; ) w pkt 4 w nazwie kolumny pierwszej wykreślono słowo komunikacyjne ; 3) w pkt 8 wykreślono zapisy dotyczące zaświadczenia VAT-5 i opłaty recyklingowej; 4) zmodyfikowano wzór wniosku. 31.1.015 r. UWAGA: Oryginał karty usługi znajduje się w punkcie informacyjnym Starostwa Powiatowego w Kwidzynie Zabrania się kopiowania dokumentu bez konsultacji z pracownikiem w/w. stanowiska.

Właściciel imię i nazwisko lub nazwa właściciela adres/siedziba właściciela PESEL /REGON*/data urodzenia właściciela** Współwłaściciel Kwidzyn, dnia.... imię i nazwisko lub nazwa właściciela.... adres/siedziba współwłaściciela...... PESEL/REGON*/data urodzenia współwłaściciela** telefon/adres e-mail.... telefon/ adres e-mail.. Starostwo Powiatowe w Kwidzynie WNIOSEK Wnoszę o ***: Rejestrację wraz z wydaniem dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną Czasową rejestrację w celu... Wyrejestrowanie z powodu następującego pojazdu: 1. RODZAJ POJAZDU I PRZEZNACZENIE:... MARKA, TYP, MODEL:..... 3. NR IDENTYFIKACYJNY VIN/ NR NADWOZIA:...... 4. ROK PRODUKCJI:...... 5. DOTYCHCZASOWY NR REJESTRACYJNY:.... 6. NR KARTY POJAZDU:....... 7. LICZBA OSI:.. 8. RODZAJ NADWOZIA:... 9. PALIWO:... Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1........ 3.... 4.... 5.... 6.... Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu:... ****. podpis właściciela/właścicieli * - Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. ** - Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL *** - Właściwe zakreślić **** - Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.

Tożsamość osoby/osób ustalono na podstawie dowodu osobistego: właściciel/osoba upoważniona* współwłaściciel seria numer. seria numer. wydany przez.. wydany przez.. dnia.. dnia.. Kwidzyn, dnia. *niepotrzebne skreślić.. (podpis pracownika)