Numer postępowania: NP/2015/08/0776/SWI Załącznik nr 5 do SIWZ Formularz OFERTA (pieczęć Dostawcy) Zamawiający: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. ul. Mszczonowska 4, 02-337 Warszawa Punkt kontaktowy: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. Oddział w Świerklanach ul. Wodzisławska 54, 44-266 Świerklany Składając ofertę w Postępowaniu na zadanie pn.: Remont SRP Myszków Partyzantów - wykonanie dokumentacji wykonawczej wraz z realizacją, numer postępowania: NP/2015/08/0776/SWI, my niżej podpisani: Dostawca 1... adres ul....... kod.. miasto... kraj nr telefonów... nr faksu... adres email:.. NIP..., REGON... Dostawca 2*... adres ul....... kod.. miasto... kraj nr telefonów... nr faksu... adres email:.. NIP..., REGON... Pełnomocnik* do reprezentowania Dostawców ubiegających się wspólnie o udzielenie Zamówienia Niepublicznego (Lider Konsorcjum)... adres ul....... kod.. miasto... kraj 1

Numer postępowania: NP/2015/08/0776/SWI nr telefonów... nr faksu... adres email:.. NIP..., REGON... * wypełniają jedynie Dostawcy wspólne ubiegający się o udzielenie Zamówienia Niepublicznego (spółki cywilne lub konsorcja) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu Zamówienia Niepublicznego zgodnie z treścią SIWZ. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami Postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, iż wykazując spełnianie warunków, o których mowa w Rozdziale VIII pkt. 3. pkt. 4. SIWZ będziemy polegać na zasobach następujących podmiotów (na zasadach określonych w Rozdziale VIII UWAGA lit. a) b) SIWZ)**: Podmiot nr 1... adres ul... kod. miasto kraj nr telefonów... nr faksu... NIP..., REGON... Dostawca polega na wiedzy i doświadczeniu Podmiotu nr 1. Podmiot nr 1 będzie brał udział w realizacji części Zamówienia w charakterze podwykonawcy Dostawcy**. Dostawca polega na osobach zdolnych do wykonania Zamówienia **, Podmiotu nr 1. Podmiot nr 1 będzie **/nie będzie ** brał udziału w realizacji części Zamówienia. Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 1**:..... Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą**. lub Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 1**:... Sposób reprezentacji Podmiotu nr 1**:... Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 1**:... Podmiot nr 2... adres ul... kod. miasto kraj nr telefonów... nr faksu... NIP..., REGON... Dostawca polega na wiedzy i doświadczeniu Podmiotu nr 2. Podmiot nr 2 będzie brał udział w realizacji części Zamówienia w charakterze podwykonawcy Dostawcy**. Dostawca polega na osobach zdolnych do wykonania Zamówienia **, Podmiotu nr 2. Podmiot nr 2 będzie **/nie będzie ** brał udziału w realizacji części Zamówienia. 2

Numer postępowania: NP/2015/08/0776/SWI Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 2**:..... Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą**. lub Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 2**:... Sposób reprezentacji Podmiotu nr 2**:... Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 2**:... 4. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu Zamówienia Niepublicznego za kwotę: cena netto za całość Zamówienia:... PLN (słownie:...) plus VAT...%... PLN (słownie:...) cena brutto za całość Zamówienia...PLN (słownie:...) 5. OŚWIADCZAMY, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania Zamówienia Niepublicznego realizacji przyszłego świadczenia umownego. 6. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ wykonać Zamówienie Niepubliczne w terminie: 21 grudnia 2015r. 7. Zamówienie zrealizujemy: sami** /przy udziale podwykonawców, którym zostanie powierzona następująca część zamówienia **:...... 8. Oświadczamy, że w przypadku, gdy realizacja prac będzie wymagała udziału Podwykonawców, będziemy w pełni odpowiedzialni za działania lub uchybienia każdego Podwykonawcy, tak jakby to były nasze działania lub uchybienia. 9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Kodeksem Postępowania dla Dostawców Operatora Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do jego stosowania w trakcie realizacji przedmiotu umowy. 10. OŚWIADCZAMY, iż niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji za wyjątkiem informacji zawartych w ofercie na stronach nr od do, oraz w dokumentach złożonych wraz z ofertą, na stronach nr od do **. 11. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym Załącznik nr 7 do SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3

Numer postępowania: NP/2015/08/0776/SWI 12. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni licząc od terminu składania ofert. 13. OFERTĘ niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach. 14. W ZAŁĄCZENIU do oferty przedkładamy komplet nw. dokumentów: a) b) **niepotrzebne skreślić.. dn.... (podpis wraz z pieczątką uprawnionego przedstawiciela Dostawcy) 4