URZĄD MIEJSKI, w Mszczonowie OSWIADCZENIE MAJĄ TKOWI -320M~;Jh.~~.8 )f!:)łs~' 01 I' entrala Il'o)85B2820,sekrelanaHC- 8 840 Wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika Je'dnost~ q~j1nej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną o~!hhrw!br~co"soos.l n<;"05~3 e::-~1.ulzad rneis IT1S2czonoW.P. \.un~zcz n. wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta'...mszczonów, dnia 24.04.2013 r. e miejscowość) o'po \1 y 6p1' Uwaga: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać " nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje mejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a) Jadwiga Marta Barbulant...Jastrzębska. e imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony( a) 29.07.1960 r.. w Działoszycach. Urząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy ( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584, z późno zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późno zrn), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład rnałżerskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 14.000zł..... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy. - papiery wartościowe: nie dotyczy.... na kwotę. II. 1
1. Dom o powierzchni: 299,5 m 2, o wartości 350.000zł tytuł prawny małżeńska wspólność majątkowa. 2. Mieszkanie o powierzchni:54,5 m 2,o wartości 235.000 zł tytuł prawny małżeńska wspólno ŚĆ majątkowa. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa.uprawa zbóż powierzchnia.1,04 ha. o wartości: 50.000 zł. rodzaj zabudowy: nie dotyczy. 4. tytuł prawny małżeńska wspólność majątkowa. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. nie dotyczy. 5. Inne nieruchomości: Powierzchnia: Działka nr 184-896 m kw.... Działka nr 185-940 m kw. o wartości: 17.860zł... 6. tytuł prawny: małżeńska wspólność majątkowa. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... nie dotyczy. udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:.... nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy IV. Posiadam akacje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... nie dotyczy. akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..nie dotyczy. tv 2
v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego dojego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy pod, ac OpISmierna.. "dl, atę nab' ycia, odk ogo:.... nie dotyczy. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarcza' (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...... nie dotyczy. osobiście nie dotyczy. wspólnie z innymi osobami nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód idochód w wysokości:... nie dotyczy. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... nie dotyczy. osobiście nie dotyczy. wspólnie z innymi osobami nie dotyczy: ;.....,... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... nie dotyczy. VII. l. W spółkach handlowych ( nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy. nie dotyczy. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy. 3
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... nie dotyczy. 2. W spółdzielniach:... nie dotyczy.... nie dotyczy. jestem członkiem rady nadzorczej'( od kiedy):.... nie dotyczy. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.., nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... nie dotyczy. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... nie dotyczy.... nie dotyczy. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.... nie dotyczy. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... nie dotyczy. vm. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.1.110 zł- inne źródła. 111.187,24 zł umowa o pracę - dochód. 2.357,14 zł umowa zlecenie - działalność wykonywana osobiście. 4
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok prodikcji):.... : nie dotyczy. x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zd arzelllem,. w Ja. k' lej. wyso k OSCl; ' ')...kredyt hipoteczny na budowę domu 55.588,38 zł Bank BPR SA O/Żyrardów. kredyt hipoteczny na zakup mieszkania 146.863,25 zł Bank Ochrony Środowiska III 0/ Warszawa umowa leasingu na zakup samochodu osobowego- Toyota Avensis 2009r. 10.150,52 zł CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.... *~~~~.Mszczonów 24.04.2013 r. b.~~ Miejscowość i data Podpis l Niewłaściwe skreślić 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. \V 5