UCHWAŁA NR XXIII/252/2016 RADY GMINY PSARY. z dnia 27 października 2016 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą... (*jak w poz. II.1.)

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

W N I O S E K o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą:... realizowanego w okresie od... do...

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

(data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PRZEDSIĘWZIĘCIA POD NAZWĄ :...

..., dnia r. OFERTA o przyznanie dotacji z zakresu tworzenia warunków sprzyjających rozwojowi sportu z dziedziny:.. pod nazwą ... w okresie od do.

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą..

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Pcim

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 12 marca 2015 r.

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

Powiat Sokólski w roku...

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu... (nazwa projektu)

Pieczęć Urzędu Gminy Bolesław z datą wpływu wniosku

... (pieczęć wnioskodawcy) (data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwala Nr 176/XXXIV/2013 Rady Miejskiej w Gostyninie z dnia 20 lutego 2013r.

WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU

Wniosek o dofinansowanie zadnia z zakresu sportu.... (rodzaj zadania)

zarządzam, co następuje:

STAROSTWO POWIATOWE W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM UL. KOŚCIUSZKI SĘPÓLNO KRAJEŃSKIE WNIOSEK O SFINANSOWANIE ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR ... OFERTA PODMIOTU DOTYCZĄCA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. ...

OFERTA Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. (rodzaj zadania) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ GMINĘ MALBORK

UCHWAŁA NR XV/156/15 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Otwarty konkurs ofert na zadania publiczne Gminy Mikołów: Wsparcie sektora pozarządowego, w tym promocja i organizacja wolontariatu

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

Gmina Bogatynia (nazwa organu zlecającego)

z dnia 28 października 2010 r.

(rodzaj projektu) w okresie od... do... składany na podstawie uchwały Nr.. Rady Gminy Lipusz z dnia r.

Kraków, dnia 15 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/265/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLBROMIU. z dnia 27 października 2016 roku

Wójt Gminy Stanisław Gnosowski

WZÓR WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu. (nazwa projektu) Realizowanego w okresie od do.

ZARZĄDZENIE NR 30/2014 WÓJTA GMINY BOĆKI

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO SZKOLENIE SPORTOWE

UCHWAŁA NR XXXVI/746/13 RADY MIASTA TYCHY z dnia 28 listopada 2013 r.

Wniosek klubu sportowego

1.Wyznacza się termin składania ofert na dzień 25 stycznia 2016 r, do godz w sekretariacie Urzędu Gminy Poświętne.

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

- W Z Ó R (pieczęć wnioskodawcy) (data i miejsce sporządzenia wniosku) WNIOSEK

I. Dane Wnioskodawcy.

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

Warszawa, dnia 24 sierpnia 2012 r. Poz. 6041

Uchwała Nr XXXIX / 365 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 8 marca 2017 r.

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

Uchwała Nr XI/147/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 czerwca 2011 r.

pok. 116 tel.: , , fax: siedziba Wydzia³u: Bytom, ul. Smolenia 35

UCHWAŁA NR XLV/74/2010 RADY GMINY ZIELONKI. z dnia 10 listopada 2010 r.

Data wpływu oferty do Urzędu

WNIOSEK. O przyznanie dotacji na wsparcie realizacji zadania z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą:

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

Oferty zostaną rozpatrzone do dnia 31 sierpnia 2012 r. przez komisję konkursową powołaną przez Wójta Gminy Wójt Gminy Witold Malarowski

Warunki i tryb finansowania zadań własnych Powiatu Krapkowickiego w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu

Ogłoszenie. Wójt Gminy Izabelin ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadań z zakresu upowszechniania sportu. I. W konkursie mogą brać udział:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

(stowarzyszenie, fundacja, uczniowski klub sportowy, stowarzyszenie kultury fizycznej, organizacja kościelna, spółdzielnia socjalna, inne)

UCHWAŁA NR XXXI/103/2016 RADY MIASTA SKARŻYSKA-KAMIENNEJ. z dnia 24 listopada 2016 r.

Uchwała Nr XXXIII / 288 / 2016 Rady Miasta Ząbki z dnia 18 listopada 2016 r.

WZÓR. OFERTA podmiotu niezaliczonego do sektora finansów publicznych i niedziałającego w celu osiągnięcia zysku

Prezydent Miasta Kalisza

... WZÓR WNIOSEK O WSPARCIE FINANSOWE ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY SOMPOLNO W KWOCIE...ZŁ NA REALIZACJĘ ZADANIA WŁASNEGO W ZAKRESIE ROZWOJU SPORTU. pn...

WZÓR OFERTA ORGANIZACJ I POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR X/86/15 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 23 września 2015 r.

WZÓR OFERTY (USTAWA O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

Referat Edukacji i Informacji

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL

przez WÓJTA GMINY RZĄŚNIK (nazwa organu zlecającego)

UCHWAŁA NR XXVIII/126/13 RADY GMINY WĄDROŻE WIELKIE. z dnia 30 stycznia 2013 r.

ZARZADZENIE Nr Burmistrza Miasta i Gminy Prusice z dnia 19 grudnia 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR 10/2012 Wójta Gminy Szydłowo z dnia 24 stycznia 2012 roku

U C H W A Ł A Nr XXX / 282 / 09 R A D Y M I E J S K I E J W O Z I M K U. z dnia 26 stycznia 2009 r.

UCHWAŁA NR V/31/11 RADY GMINY LUBASZ. z dnia 9 lutego 2011 r. w sprawie warunków i trybu finansowania rozwoju sportu

... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL. w kwocie... w okresie od... do...

UCHWAŁA Nr LVIII / /2014 RADY GMINY GNIEZNO z dnia 12 listopada 2014r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY CZERNICE BOROWE Nr.. z dnia r.

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UCHWAŁA NR RADY GMINY LUBIN. z dnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 15/2015 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 2 lutego 2015 r.

Wypoczynek letni dzieci i młodzieży 2010

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/96/2012 RADY GMINY WIERZCHOSŁAWICE. z dnia 14 lutego 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXXIII/559/2016. Rady Miejskiej w Środzie Wielkopolskiej. z dnia 29 września 2016r.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR III/11/10 RADY GMINY NIWISKA z dnia 29 grudnia 2010 r.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 12 września 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zarządzenie Nr 7/ 2017 Wójta Gminy Kamiennik z dnia 23 stycznia 2017 roku

ZARZĄDZENIE NR RGO WÓJTA GMINY POŚWIĘTNE

ZARZĄDZENIE NR RGO WÓJTA GMINY POŚWIĘTNE

UCHWAŁA NR XX/203/2012 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 21 listopada 2012 r.

WZÓR Urząd Gminy Lubsko (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

ZARZĄDZENIE NR 237/2017 BURMISTRZA ŻNINA z dnia 22 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/294/2014 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 25 września 2014 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXIII/252/2016 RADY GMINY PSARY z dnia 27 października 2016 r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu w gminie Psary Na podstawie art. 18 ust.2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 i 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U z 2016 roku, poz. 446 ze zmianami), art. 27 ust. 2, art.28 ustawy z dnia 25 czerwca 2010r. o sporcie (Dz. U z 2016 roku, poz. 176 ze zmianami) oraz art. 221 ust.4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r.o finansach publicznych (Dz. U z 2013 roku, poz.885 ze zmianami) Rada Gminy Psary uchwala: 1. Określa się warunki i tryb udzielania wsparcia finansowego w formie dotacji celowych na realizację zadania własnego gminy Psary w zakresie tworzenia warunków sprzyjających rozwojowi sportu. 2. Warunki otrzymywania dotacji 1) O dotację, która jest formą realizacji celu publicznego może ubiegać się każdy klub sportowy niedziałający w celu osiągnięcia zysku, który na terenie gminy Psary prowadzi działalność sportową. 2) Przyjmuje się, że cel publiczny, jaki gmina Psary zamierza osiągnąć w zakresie rozwoju sportu obejmuje poprawę warunków uprawiania sportu, osiągnięcie wyższych wyników sportowych przez zawodników klubów sportowych oraz upowszechnianie i krzewienie kultury fizycznej. 3) Przedmiotem dotacji może być przedsięwzięcie klubu sportowego o charakterze sportowym obejmujące dofinansowanie wydatków z tytułu: a) realizacji programów szkolenia sportowego; b) zakupu sprzętu sportowego; c) organizowania zawodów sportowych lub uczestnictwa w tych zawodach; d) korzystania z obiektów sportowych dla celów szkolenia sportowego; e) wynagrodzenia kadry szkoleniowej. 3. Tryb wsparcia finansowego 1) Dotacja na realizację zadania w zakresie rozwoju sportu może być przyznana przez Wójta Gminy Psary, na wniosek klubu sportowego, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2) Wnioski, o których mowa w ust. 1 winny być składane w terminie do 15 września roku poprzedzającego rok budżetowy, jeżeli zadanie ma być rozpoczęte i zakończone w roku następnym, z zastrzeżeniem, że wnioski dotyczące roku 2017 składane będą w terminie do 14 dni od daty wejścia w życie niniejszej uchwały. 3) Przy opiniowaniu wniosków należy brać pod uwagę w szczególności: a) oddziaływanie zadania na sferę organizacyjną sportu lub współzawodnictwo sportowe i ich rozwój na właściwym poziomie, b) wysokość planowanych w budżecie gminy środków przeznaczonych na dotacje celową w zakresie tworzenia warunków sprzyjających rozwojowi sportu, c) realizację celów publicznych z zakresu sportu, d) przedstawioną kalkulację kosztów w odniesieniu do zakresu rzeczowego, celu zadania i planowanych efektów 4) Wykaz klubów sportowych, zleconych zadań, na które przyznano dotacje i kwot przyznanych na realizację tych zadań należy zamieścić na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Psary, oraz na stronach Biuletynu Informacji Publicznej. 5) Otrzymanie wsparcia finansowego przez klub sportowy następuje na podstawie umowy zawartej na czas realizacji zadania. 4. Kontrola realizacji wykonania zadania Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 1

1) Wójt Gminy zleca kontrolę sposobu wykorzystania dotacji. 2) Zakres kontroli obejmuje: a) sprawdzenie rzeczywistego przebiegu realizacji zadania oraz osiągnięcia celu zakładanego w zakresie dotowanego zadania, b) sprawdzeniu dokumentów związanych z realizacją dotowanego zadania, w szczególności znajdujących się w siedzibie podmiotu oryginału dokumentów finansowych. 3) W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w sposobie wykorzystania dotacji, polegających w szczególności na: niewłaściwym (niezgodnym z celem określonym we wniosku i zawartej umowie) realizowaniem dotowanego zadania; rozbieżnościach między oryginałami dokumentów a przedstawionymi do rozliczenia kopiami lub zestawieniami; przedstawieniu nieprawdy w załączonych do rozliczenia oświadczeniach wstrzymuje się przekazywanie kolejnych transz dotacji, a dotychczas przekazywana kwota podlega zwrotowi wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U z 2013 roku, poz.885 ze zmianami) 5. Rozliczenie dotacji 1) Dotacja podlega szczegółowemu rozliczeniu finansowemu i rzeczowemu w sprawozdaniu, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2) Do rozliczenia dotacji stosuje się postanowienia zawartej umowy oraz przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U z 2013 roku, poz.885 ze zmianami) 3) Przedmiotem rozliczenia dotacji nie mogą być koszty, które beneficjent poniósł na realizację zadania przed zawarciem umowy. 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Psary. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Psary Jacenty Kubica Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 2

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXIII/252/2016 Rady Gminy Psary z dnia 27 października 2016r.... (pieczęć wnioskodawcy) W N I O S E K o przyznanie dotacji na wsparcie zadania z zakresu rozwoju sportu pod nazwą...... realizowanego w okresie od........ do......... I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1) pełna nazwa...... 2) forma prawna...... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*...... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia... 5) nr NIP... nr REGON.... 6) dokładny adres siedziby: miejscowość...ul..... gmina... powiat...województwo.... 7) tel.... faks.... e-mail:......http://...... 8) nazwa banku i numer rachunku, na który przekazana ma być dotacja........ 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisania umowy dotacji.......... 10) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku o dotację (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)............... 11)przedmiot działalności statutowej wnioskodawcy: a) działalność statutowa nieodpłatna..... b) działalność statutowa odpłatna...... 12)jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą: a)numer wpisu do rejestru przedsiębiorców....... b)przedmiot działalności gospodarczej.......... II. Opis zadania 1.Nazwa zadania Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 1

........................ 2.Miejsce wykonywania zadania (*adekwatnie do jego opisu i harmonogramu)...... 3.Cel zadania.......... 4. Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji zadania /spójny z kosztorysem/........ 5.Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/............. 6.Zakładane rezultaty realizacji zadania w zakresie rozwoju sportu na terenie gminy Psary.... III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1.Całkowity koszt zadania......zł, (słownie złotych:................. ) 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj i przedmiot zakupywanego składnika rzeczowego lub usług służących realizacji projektu Koszt całkowity (w zł) wnioskowanej dotacji (w zł) finansowych środków własnych, wnioskodawcy i innych źródeł (w zł)* Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 2

OGÓŁEM: 3.Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu (*uzasadnienie niezbędności poniesienia wszystkich kosztów i ich związek z realizowanym zadaniem)....................... IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 1. Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów projektu*/z tego wpłaty i opłaty adresatów projektu Ogółem: 100% 2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych lub innych*......... 3. Rzeczowy wkład własny wnioskodawcy w realizację zadania (np. nie obejmowany kosztorysem wkład w postaci udostępnianego lokalu, obiektu, materiałów, pracy wolontariuszy)........ 4.Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu projektu z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji projektu/.......... Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy, 2) w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów projektu, 3) wnioskodawca jest związany niniejszym wnioskiem przez okres do dnia...., 4) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (pieczęć wnioskodawcy)...... Załączniki i ewentualne referencje: 1.Statut organizacji lub inny dokument określający przedmiot działalności wnioskodawcy, (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 3

2.Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących. 3.Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok lub za okres działalności.* 4...... 5...... * Niepotrzebne skreślić. Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 4

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIII/252/2016 Rady Gminy Psary z dnia 27 października 2016r. SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z REALIZACJI ZADANIA......... (nazwa zadania) realizowanego w okresie od..... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu... pomiędzy Gminą Psary a...... Data złożenia sprawozdania:...... I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku? Jeśli nie dlaczego?..... 2. Opis wykonania zadania................ 3. Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania....... II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) Lp. Rodzaj i przedmiot zakupywanego składnika rzeczowego lub usługi służących realizacji projektu Całość zadania (zgodnie z umową) Koszt całkowity(w zł) wnioskowanej dotacji (w zł) finansowych środków własnych dotowanego i innych źródeł (w zł)* Bieżący okres sprawozdawczy za okres realizacji zadania Koszt całkowity(w zł) wnioskowanej dotacji (w zł) finansowych środków własnych dotowanego i innych źródeł (w zł)* 1. 2. Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 1

3. Ogółem 2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania Całość zadania (zgodnie z umową) Bieżący okres sprawozdawczy za okres realizacji zadania zł % zł % Koszty pokryte z dotacji Koszty pokryte z finansowych środków własnych dotowanego, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów */z tego wpłaty i opłaty adresatów projektu Ogółem: 100% 100% Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:... 3. Zestawienie faktur (rachunków)* Lp. Numer dokumentu księgowego Data wystawienia dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu Nazwa wydatku Kwota (zł) e środków pochodzących z dotacji (zł) e środków własnych dotowanego 1. 2. 3.... III. Dodatkowe informacje..... Załączniki: 1.... 2.... 3.... 4.... Oświadczam(-my), że: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny dotowanego, 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.... (pieczęć dotowanego) Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 2

... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu dotowanego) * Niepotrzebne skreślić Id: AQSJO-QGCDU-EFIGX-CEMJN-SNDVE. Podpisany Strona 3