UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR IX/34/07 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIV/195/05 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY z dnia 31 sierpnia 2005r.

Poznań, dnia poniedziałek, 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII / 55 / 2019 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 27 marca 2019 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

UCHWAŁA NR LIX/665/10 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 24 czerwca 2010 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

UCHWAŁA NR VIII/67/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 29 czerwca 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

Warszawa, dnia 18 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/136/2016 RADY MIEJSKIEJ W RACIĄŻU. z dnia 5 kwietnia 2016 r.

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

Uchwała nr 253/XL/10 Rady Miejskiej w Cybince z dnia 09 czerwca 2010 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/135/09 RADY GMINY CISEK z dnia 27 lipca 2009 r.

UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE. z dnia... r.

Warszawa, dnia 9 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 619/VII/38/2017 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 25 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR VII/ 40 /2015 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 28 lipca 2015

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR 38/5/VI/07 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ Z DNIA 27 marca 2007r.

Uchwała Nr XLII/445/2014 Rady Powiatu Kaliskiego z dnia 14 maja 2014 roku

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/120/2011 RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 24 sierpnia 2011 r.

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

UCHWAŁA Nr VII/41/2015

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/328/2018 RADY GMINY ŻELAZKÓW. z dnia 7 czerwca 2018 r.

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Poznań, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/180/15 RADY GMINY DOPIEWO. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/174/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 27 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

Wrocław, dnia 31 stycznia 2018 r. Poz. 465 UCHWAŁA NR XXXVIII/359/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR XX/123/2012 RADY GMINY WARNICE. z dnia 3 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

Zasady i tryb postępowania o udzielenie, rozliczenie i kontrola wykorzystania dotacji...

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Rzeszów, dnia 28 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/9/18 RADY GMINY JODŁOWA. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/273/13 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 22 października 2013 r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

UCHWAŁA NR XL/305/09 RADY MIEJSKIEJ W RADOMSKU. z dnia 21 maja 2009 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

Poznań, dnia 2 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/79/2015 RADY POWIATU W ŚREMIE. z dnia 28 sierpnia 2015 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR LXXII/1383/06 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI. z dnia 12 lipca 2006 r.

UCHWAŁA NR 817/LVII/10

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r.

Rzeszów, dnia 9 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/249/18 RADY GMINY PADEW NARODOWA. z dnia 26 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

Uchwała Nr XXVIII/111/08 Rady Powiatu w Opatowie z dnia 18 listopada 2008 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

Uchwała Nr.../.../... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia... roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XIX/ 226 / 05 Rady Gminy Pszczółki z dnia 23 marca 2005 roku

UCHWAŁA NR 378/XXI/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 409/2016 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 19 grudnia 2016 r.

I. Postanowienia ogólne 1. Ilekroć w niniejszym załączniku jest mowa o:

Uchwała Nr XXI/193/2016 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/20/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 10 lutego 2015 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie zasad i trybu

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR V/27/4/2016 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO. z dnia 19 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XLII/481/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 lutego 2018 r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR IX/ 60 /2007 RADY MIEJSKIEJ MIĘDZYCHODU z dnia 25 kwietnia 2007 roku

UCHWAŁA NR XL/285/10 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 czerwca 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXV/215/2013. Rady Miejskiej w Nowym Mieście nad Pilicą. z dnia 17 maja 2013 roku

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Szczecin, dnia 5 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/231/2016 RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 27 czerwca 2016 r.

Białystok, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/393/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 5 października 2016 r.

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

Białystok, dnia 23 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/29/2015 RADY GMINY SZTABIN. z dnia 17 czerwca 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/296/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO. z dnia 22 października 2012 r.

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI z dnia 29 sierpnia 2012 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. Na podstawie art. l8 ust. 2 pkt l5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203 i Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz. 1441 i Nr 175, poz.1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128 i Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974 i Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz. 1111 i Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 52, poz. 420 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230 i Nr 106, poz. 675 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117. poz. 679, Nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 567), art. 81 w związku z art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162 poz. 1568, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 238, poz. 2390, z 2006 r. Nr 50, poz. 362, Nr 126, poz. 875, z 2007 r. Nr 192, poz. 1394, z 2009 r. Nr 31, poz. 206, Nr 97, poz. 804, z 2010 r. Nr 75, poz. 474, Nr 130, poz. 871) i art. 218 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz. 1240, z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 96, poz. 620, Nr 123, poz. 835, Nr 152, poz. 1020, Nr 238, poz. 1578, Nr 257, poz. 1726, z 2011 r. Nr 185, poz. 1092, Nr 201, poz. 1183, Nr 234, poz. 1386, Nr 240, poz. 1429, Nr 291, poz.1707), Rada Miasta uchwala, co następuje: 1. 1. Z budżetu miasta mogą być udzielane dotacje celowe na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków znajdującym się na obszarze miasta Bielsk Podlaski, jeżeli: 1) obiekt znajduje się w złym stanie technicznym, 2) obiekt posiada istotne znaczenie historyczne, artystyczne lub naukowe dla miasta. 2. Dotacja może być udzielona każdemu, kto jest właścicielem lub posiadaczem zabytku, o którym mowa w ust. 1. 3. Dotacja może być udzielona na dofinansowanie nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w ust. 1, ustalonych na podstawie kosztorysu zgodnego z zaakceptowanym przez Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków programem prac, które zostaną przeprowadzone w roku złożenia przez wnioskodawcę wniosku o udzielenie dotacji. 4. Dotacja na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane może obejmować nakłady konieczne na prace, określone w art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami. 2. 1. Dotacja może być udzielona w wysokości do 50 % nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w 1 ust. 1. 2. Jeżeli zabytek, o którym mowa w 1 ust. 1, posiada wyjątkową wartość historyczną, artystyczną lub naukową albo wymaga przeprowadzenia złożonych pod względem technologicznym prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych, dotacja może być udzielona w wysokości do 100 % nakładów koniecznych na wykonanie tych prac lub robót. 3. W przypadku, jeżeli stan zachowania zabytku, o którym mowa w 1 ust. 1, wymaga niezwłocznego podjęcia prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, dotacja może być również udzielona do wysokości 100 % nakładów koniecznych na wykonanie tych prac lub robót. 4. Dotacja na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w 1 ust. 1, nie może zostać udzielona: 1) jeżeli nakłady konieczne na te prace lub roboty w 100% są finansowane z dotacji pochodzących z innych źródeł, 2) jeżeli łączna kwota dotacji udzielonych przez miasto Bielsk Podlaski i inne uprawnione organy przekroczyła wysokość 100% nakładów koniecznych na te prace lub roboty. 3. 1. Ubiegający się o dotację winien złożyć wniosek o dotację wraz z następującymi załącznikami: 1) pozwoleniem wojewódzkiego konserwatora zabytków na przeprowadzenie prac objętych wnioskiem, Strona 1 z 5

2) pozwoleniem na budowę, 3) dokumentem potwierdzającym posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku, 4) decyzją o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, 5) kosztorysem ofertowym lub wstępnym przewidywanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania, 2. Wzór wniosku o udzielenie dotacji stanowi załącznik do uchwały. 4. 1. Wnioski o dotację składa się Burmistrzowi Miasta do końca lutego każdego roku. 2. Termin, o którym mowa w ust. 1, nie ma zastosowania w przypadku, o którym mowa w 2 ust. 3 oraz w odniesieniu do dotacji udzielonej w roku 2012. 5. 1. Dotacje uchwala Rada Miasta na wniosek Burmistrza Miasta. 2. W uchwale Rady Miasta określa się nazwę otrzymującego dotację, prace lub roboty, na wykonanie których przyznano dotację oraz kwotę przyznanej dotacji. 3. Uchwałę, o której mowa w ust. 2, ogłasza się na stronie internetowej Urzędu Miasta Bielsk Podlaski oraz na tablicach ogłoszeń Urzędu Miasta. 6. Przekazanie dotacji następuje na podstawie umowy określającej w szczególności: 1) opis prac lub robót i termin ich wykonania, 2) kwotę dotacji i tryb jej płatności uzależniony od wyniku każdorazowej kontroli postępu prac lub robót i rozliczenia tych wydatków, 3) sposób i termin rozliczenia udzielonej dotacji oraz zasady zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji lub wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem, 4) pouczenie o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych przy wydatkowaniu otrzymanej dotacji, 5) zobowiązanie ubiegającego się o dotację do poddania się pełnej kontroli w zakresie należytego wykonania prac lub robót, w tym udostępnienia niezbędnej dokumentacji. 7. 1. W celu rozliczenia dotacji składa się sprawozdanie z wykonania prac lub robót Burmistrzowi Miasta. 2. Sprawozdanie winno zawierać: 1) opis zrealizowanych zadań, 2) opis wymiernych efektów zrealizowanych zadań, 3) sprawozdanie finansowe, 4) kserokopię protokołu odbioru z wykonania prac lub robót, 5) kserokopię rachunków lub faktur za wykonane prace lub roboty wraz z adnotacją o opłaceniu ich ze środków dotacji. 8. Burmistrz Miasta prowadzi wykaz udzielonych dotacji oraz informuje inne organy uprawnione do udzielania dotacji o przyznanych dotacjach. 9. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta. 10. Traci moc Uchwała Nr IX/34/07 Rady Miasta Bielsk Podlaski z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub troboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dz. Urz. Woj. Podl. z 2007 r. Nr 111, poz. 1004). 11. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Kazimierz Henryk Leszczyński Strona 2 z 5

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXII/144/12 Rady Miasta Bielsk Podlaski z dnia 29 sierpnia 2012 r. Wzór wniosku o udzielenie dotacji Wniosek Burmistrz Miasta Bielsk Podlaski ul. Kopernika 1 17-100 Bielsk Podlaski o udzielenie w roku... dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, zwane dalej pracami przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. I. Wnioskodawca (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą) II. Dane o zabytku: Miejscowość Określenie zabytku Obiekt został wpisany w księdze rejestru... pod numerem... (jeżeli przedmiotem dotacji mają być prace przy częściach składowych zabytku lub jego przynależnościach należy podać numer rejestru, pod jakim zostały wpisane te części lub przynależności) Dokładny adres obiektu Strona 3 z 5

Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr... w Sądzie Rejonowym w... III. Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku IV. Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: Ogólny koszt prac objętych wnioskiem:...(słownie)... Kwota dotacji...(słownie)... Wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac... V. Zakres prac, które mają być objęte dotacją: VI. Termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem:... VII. Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac: z dnia... 1. dz... Pozwolenie na budowę: z dnia... 1 dz.... VIII. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5 lat, z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych. Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione wydatki Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i wskazanie prac na które zostały przeznaczone) Strona 4 z 5

IX. Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów: Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację Wysokość wnioskowanej dotacji X. Wykaz załączników do wniosku: Załączniki pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na przeprowadzenie prac objętych wnioskiem Należy określić tak lub nie Pozwolenie na budowę Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków Kosztorys ofertowy prac Kosztorys wstępny prac XI. Numer konta bankowego wnioskodawcy Miejscowość, data Podpis, pieczęć Strona 5 z 5