DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 6 lipca 2012 r. Poz. 5121

Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 25 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/111/2017 RADY GMINY GZY. z dnia 30 marca 2017 r.

Uchwała Nr 16/III/2018 Rady Gminy Lesznowola z dnia 18 grudnia 2018r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 59/XI/2015 RADY POWIATU GORZOWSKIEGO. z dnia 25 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 21 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/211/2018 RADY GMINY W PARYSOWIE. z dnia 7 marca 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 marca 2017 r. Poz. 570 UCHWAŁA NR XXVIII RADY GMINY PSZCZEW. z dnia 2 marca 2017 r.

Uchwała Nr XI/83/2011 Rady Gminy Lubrza z dnia 16 grudnia 2011 roku

UCHWAŁA NR XXV/143/13 RADY GMINY RAWA MAZOWIECKA. z dnia 27 lutego 2013 r.

Wrocław, dnia 15 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/320/18 RADY GMINY SULIKÓW. z dnia 30 maja 2018 r.

Warszawa, dnia 6 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LIX/262/18 RADY GMINY KAMPINOS. z dnia 26 lutego 2018 r.

Warszawa, dnia 9 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/69/15 RADY GMINY KAMPINOS. z dnia 7 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/162/2016 RADY POWIATU NOWODWORSKIEGO. z dnia 3 listopada 2016r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/263/2018 RADY POWIATU NOWODWORSKIEGO z dnia 15 marca 2018r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY RACZKI

UCHWAŁA NR VI/63/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 24 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR L/467/2018 RADY GMINY CZARNA. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA Nr RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 27 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIX/174/17 RADY GMINY STARY LUBOTYŃ. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE Nr BURMISTRZA WYRZYSKA z dnia 27 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLIX/ 270 /13 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 23 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr XXVI/164/2014 RADY GMINY ABRAMÓW z dnia 08 maja 2014 r.

Wrocław, dnia 24 czerwca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/142/2013 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 23 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XL/372/18 RADY GMINY I MIASTA ODOLANÓW. z dnia 28 maja 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XLI/382/18 RADY GMINY I MIASTA ODOLANÓW. z dnia 20 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXV/142/2013 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI z dnia 23 maja 2013 r.

z dnia 28 czerwca 2016 r.

Warszawa, dnia 4 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LII/294/2018 RADY GMINY LESZNO. z dnia 26 września 2018 r.

Uzasadnienie do Uchwały Nr XIV/106/2011 Rady Gminy Pakosław z dnia 29 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XLIII/488/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIII/ 233/12 Rady Miejskiej w Lwówku Śląskim. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

ZASADY UDZIELANIA DOTACJI SPÓŁKOM WODNYM POWIATU KŁOBUCKIEGO Z BUDŻETU POWIATU KŁOBUCKIEGO

UCHWAŁA NR 79/2011 RADY MIASTA ZGORZELEC. z dnia 21 czerwca 2011 r.

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/75/15 RADY GMINY ŁAŃCUT. z dnia 22 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/227/2018 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 27 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR LIII/248/2018 RADY GMINY NIEBORÓW. z dnia 23 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR IX/62/2011 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 28 października 2011 r.

Uchwała NrXX/104/2016 Rady Gminy Orły z dnia 21 marca 2016r.

UCHWAŁA NR XLVI/310/2018 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 25 czerwca 2018 r.

Warszawa, dnia 10 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/276/18 RADY GMINY WODYNIE. z dnia 23 marca 2018 r.

UCHAWAŁA NR / /18 RADY MIASTA MILANÓWKA z dnia 2018 r. spółkom wodnym z budżetu Miasta Milanówka oraz sposobu jej rozliczenia.

UCHWAŁA NR XII/96/2012 RADY MIEJSKIEJ W JANOWCU WIELKOPOLSKIM. z dnia 2 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/259/2013 RADY GMINY ZBUCZYN. z dnia 17 października 2013 r.

RADA POWIATU TARNOBRZESKIEGO. UCHWAŁA NR XXXII/242/2018 Rady Powiatu Tarnobrzeskiego z dnia 21 czerwca 2018 r.

Poznań, dnia 8 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/307/2018 RADY POWIATU KONIŃSKIEGO. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR X/56/2015 RADY GMINY JEMIELNO. z dnia 30 września 2015 r.

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/364/16 RADY MIEJSKIEJ STRZELINA. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/255/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 20 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/125/2011 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 30 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r.

Poznań, dnia 2 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/123/2016 RADY MIEJSKIEJ W ZDUNACH. z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Uchwała Nr X/76/2015 Rady Gminy Dąbrówka z dnia 22 września 2015 roku

UCHWAŁA NR IV/27/11 RADY GMINY CHODZIEŻ. z dnia 29 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXV/652/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 745/XLIII/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 22 marca 2018 r.

Uchwała nr XII/68/2011 Rady Gminy Grodziec z dnia 10 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XXIV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 16 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XLII/279/18 RADY GMINY W GIDLACH. z dnia 29 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXII/174/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 27 września 2016 r.

Poznań, dnia 17 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR 260/18 RADY GMINY OSIEK MAŁY. z dnia 30 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 24 września 2013 r. Poz. 9787

UCHWAŁA NR XXXIX/772/2017 RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia 31 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/224/2018 RADY POWIATU W SIEDLCACH z dnia 20 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XLVII/338/2018 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 28 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR 680/VII/17 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 16 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR VI/38/11 RADY MIASTA ŁĘCZYCA. z dnia 3 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXVIII/587/2018 Rady Miasta Racibórz z dnia 28 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLV/552/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIII/176/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁĘCZNEJ. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

Poznań, dnia 4 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/347/2014 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 28 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia 15 marca 2018 r.

UCHWAŁA Nr XV/145/2016 RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

UCHWAŁA NR... RADY POWIATU W OTWOCKU z dnia...

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/103/15 RADY MIEJSKIEJ LĄDKA-ZDROJU. z dnia 30 listopada 2015 r.

Uchwała Nr 623/XLVI/2018. Rady Miasta Ciechanów. z dnia 30 sierpnia 2018r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

Wrocław, dnia 5 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 23 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR VII/51/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 24 lutego 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 13 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/61/15 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ. z dnia 28 października 2015 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 6 lipca 2012 r. Poz. 5121 UCHWAŁA Nr XVI/145/2012 RADY GMINY CZOSNÓW z dnia 19 czerwca 2012 r. w sprawie zasad i trybu udzielania spółkom wodnym dotacji celowej oraz sposobu jej rozliczania. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), i art. 164 ust. 5 c ustawy z dnia 18 lipca 2001r. Prawo wodne (tekst jednolity Dz.U. 2012 poz. 145 z późn. zm.) Rada Gminy Czosnów uchwala, co następuje: 1.1. Spółka wodna działająca na terenie Gminy Czosnów może otrzymać pomoc finansową na bieżące utrzymanie urządzeń wodnych oraz na finansowanie lub dofinansowanie inwestycji, z wyjątkiem tych, które są związane z działalnością gospodarczą. 2. Udzielona pomoc finansowa nie może przekroczyć 95% kosztów realizacji zadania. 3. Pomoc finansowa udzielana jest spółkom wodnym w formie dotacji pochodzi z budżetu Gminy Czosnów. 4. Łączna kwota środków przeznaczonych na pomoc finansową, o której mowa w ust. 1, jest określona w uchwale budżetowej gminy na dany rok. 2.1. Przyznanie pomocy finansowej, o której mowa w 1 ust. 1 następuje na podstawie pisemnego wniosku spółki wodnej. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 powinien zawierać: a) pełną nazwę wnioskodawcy, b) adres wnioskodawcy, c) datę i numer wpisu do katastru wodnego, d) numer rachunku bankowego wnioskodawcy, e) dane osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, f) wielkość wnioskowanej dotacji, g) szczegółowy opis zadania, h) termin i miejsce realizacji zadania, i) harmonogram realizacji zadania, j) kalkulacje przewidywanych kosztów realizacji zadania oraz wskazanie źródeł finansowania zadania, oraz udział własny członków spółki wodnej o którym mowa w art. 164 ust. 7 ustawy z dnia 18 lipca 2001r. Prawo wodne (tekst jednolity Dz.U. z 2012r. poz. 145 z późn. zm.), k) podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz. 5121 3. Wzór wniosku o przyznanie dotacji stanowi załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 4. Do wniosku należy dołączyć: a) aktualny dokument rejestrowy oraz statut wnioskodawcy, b) oświadczenie, że spółka wodna nie działa w celu osiągnięcia zysku, c) potwierdzony za zgodność z oryginałem budżet spółki wodnej za rok w którym wnioskuje o udzielenie dotacji. 5. Wójt Gminy Czosnów może uzależnić rozpatrzenie wniosku od złożenia w wyznaczonym terminie dodatkowych dokumentów bądź informacji. 6. W przypadku stwierdzenia uchybień formalnych lub innych wad wniosku Wójt Gminy Czosnów wzywa wnioskodawcę w wyznaczonym terminie do ich usunięcia lub do uzupełnienia wniosku. 7. Wniosek, którego uchybienia lub wady nie zostały usunięte we wskazanym terminie pozostaje bez rozpatrzenia. 3.1. Informacje o możliwości złożenia wniosku Wójt Gminy Czosnów podaje do publicznej wiadomości przez umieszczenie jej w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Czosnów oraz przez wywieszenie informacji na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Gminy Czosnów. 2. W informacji, o której mowa w ust. 1, Wójt Gminy Czosnów wskazuje: a) kwotę przeznaczoną w budżecie Gminy Czosnów na pomoc finansową dla spółek wodnych na realizację zadań określonych w 1 ust. 1 w danym roku. b) termin składania wniosków. 4.1. Decyzję o przyznaniu pomocy finansowej podejmuje Wójt Gminy Czosnów po uzyskaniu opinii Komisji Budżetowej Rady Gminy w Czosnowie mając na względzie wysokość środków przeznaczonych na ten cel w budżecie Gminy oraz ocenę możliwości realizacji zadania przez wnioskodawcę i znaczenie zadania dla gospodarki wodnej. 2. Wójt Gminy Czosnów pisemnie zawiadamia wnioskodawców o sposobie załatwienia wniosku. Wzywając jednocześnie wnioskodawców, którym udzielono dotacji do zawarcia stosownej umowy. 5. Warunkiem udzielenia dotacji jest zawarcie pisemnej umowy określającej: 1) szczegółowy opis zadania w tym cel na jaki dotacja została przyznana, 2) termin realizacji zadania, 3) wysokość dotacji, 4) termin i formę przekazania dotacji, 5) termin wykorzystania dotacji, nie dłuższy niż do 30 listopada danego roku budżetowego, 6) obowiązek prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej środków otrzymanych z dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków, 7) tryb kontroli wykonywania zadania, 8) termin i sposób rozliczenia dotacji, 9) termin zwrotu niewykorzystanej części dotacji, nie dłuższy niż 14 dni od daty zakończenia zadania. 6.1. Spółka wodna zobowiązana jest do rozliczenia dotacji w terminie 14 dni od daty zakończenia realizacji zadania. 2. Rozliczenie dotacji następuje w formie sprawozdania z realizacji zadania. 3. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 2 powinno zawierać: a) pełną nazwę spółki wodnej, b) adres, c) datę i numer wpisu do katastru wodnego,

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz. 5121 d) dane osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, e) wielkość rozliczanej dotacji, f) szczegółowy opis zrealizowanego zadania, g) termin i miejsce realizacji zadania, h) harmonogram zrealizowanego zadania, i) zestawienie poniesionych kosztów realizacji zadania oraz wskazanie źródeł ich finansowania, j) podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy. 4. Wzór sprawozdania z realizacji zadania stanowi załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 5. Do sprawozdania należy dołączyć: a) uwierzytelnione kserokopie dokumentów potwierdzających wykorzystanie dotacji, b) uwierzytelnione kserokopie protokołu odbioru robót, jeżeli ze względu na rodzaj wykonanych zadań wymagane było sporządzenie protokołu. 7.1. Wójt Gminy Czosnów lub osoba przez niego upoważniona może dokonać sprawdzenia stanu realizacji zadania. 2. Spółka wodna jest zobowiązana do udostępnienia na każde wezwanie osób, o których mowa w ust. 1 wszelkiej dokumentacji niezbędnej do dokonania oceny prawidłowości wykonania zadania. 3. Zakres oceny może obejmować: a) sprawdzenie przeznaczenia i wykorzystania dotacji, b) sprawdzenie zgodności wykonywanych zadań z umową, c) sprawdzenie prawidłowości udokumentowania realizowanego zadania, d) sprawdzenie prawidłowości prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej. 4. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości na podstawie dokonanej oceny wykonania zadania Wójt Gminy Czosnów ma prawo: a) wskazać spółce sposób usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, b) wstrzymać przekazywanie dotacji, c) rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym, d) żądać zwrotu dotacji. 8. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Czosnów. 9. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Gminy: Mirosław Bielecki

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz. 5121 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVI/145/2012 Rady Gminy Czosnów z dnia 19 czerwca 2012r. Wniosek o udzielenie dotacji celowej z budżetu Gminy Czosnów na dofinansowanie działań związanych z bieżącym utrzymaniem wód i urządzeń wodnych oraz na finansowanie lub dofinansowanie inwestycji na terenie Gminy Czosnów I. Dane wnioskodawcy: II. 1) Nazwa wnioskodawcy: 2) Adres wnioskodawcy:. 3) Data i numer wpisu do katastru wodnego:.. 4) Nazwa banku i numer rachunku bankowego:. 5) Dane osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy: Wielkość wnioskowanej dotacji: 1) Wnioskowana kwota dotacji:.. 2) Słownie:.. III. Opis zadania przeznaczonego do realizacji z wnioskowanej dotacji: 1) Zakres przedmiotowy zadania: 2) Zakładane rezultaty realizacji zadania:... 3) Termin i miejsce realizacji zadania: 4) Harmonogram realizacji zadania: Okres realizacji Rodzaj podejmowanych działań IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania oraz wskazanie źródeł finansowania zadania: 1) Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania: Rodzaj planowanych wydatków Łączna wartość planowanych wydatków Sfinansowanych z dotacji w tym Sfinansowanych ze środków własnych Razem

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz. 5121 2) Zestawienie źródeł finansowania zadania: Źródła finansowania zadania Łączna wartość planowanych wydatków Udział poszczególnych źródeł finansowania w łącznej wartości zadania w % Wnioskowana dotacja Środki własne Inne Razem 100 % V. Dodatkowe uwagi:... VI. Podpisy upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy:... Załączniki: 1) Aktualny odpis dokumentów rejestrowych. 2) Statut spółki. 3) Oświadczenie, że spółka wodna nie działa w celu osiągnięcia zysku. 4) Potwierdzony za zgodność z oryginałem budżet spółki wodnej. 5)

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz. 5121 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/145/2012 Rady Gminy Czosnów z dnia 19 czerwca 2012r. Sprawozdanie z realizacji działań związanych z bieżącym utrzymaniem wód i urządzeń wodnych oraz inwestycji na terenie Gminy Czosnów, na które udzielona jest dotacja celowa I. Dane podmiotu rozliczającego dotacje: II. 1) Nazwa: 2) Adres:.. 3) Data i numer wpisu do katastru wodnego:... 4) Nazwa banku i numer rachunku bankowego:.. 5) Dane osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu rozliczającego dotację:.. Wielkość rozliczanej dotacji: 1) Rozliczana kwota dotacji:... 2) Słownie:.. III. Opis zrealizowanego zadania z uzyskanej dotacji: 1) Zakres przedmiotowy zrealizowanego zadania:. 2) Osiągnięte rezultaty realizacji zadania:.. 3) Termin i miejsce realizacji zadania: 4) Harmonogram realizacji zadania: Okres realizacji Rodzaj podejmowanych działań IV. Kalkulacja poniesionych kosztów realizacji zadania oraz wskazanie źródeł finansowania zadania: 1) Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków związanych z realizacją zadania sfinansowanych z dotacji: Nr dokumentu Data wystawienia dokumentu Rodzaj wydatku Kwota wydatku w tym sfinansowany z dotacji sfinansowany ze środków własnych RAZEM

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz. 5121 2) Kalkulacja poniesionych kosztów realizacji zadania: Rodzaj poniesionych wydatków Łączna wartość poniesionych wydatków Sfinansowanych z dotacji w tym Sfinansowanych ze środków własnych Razem 3) Zestawienie źródeł finansowania zadania: Źródła finansowania zadania Dotacje z budżetu Gminy Środki własne Inne Razem Łączna wartość planowanych wydatków Udział poszczególnych źródeł finansowania w łącznej wartości zadania w % V. Dodatkowe uwagi:... VI. Podpisy upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy: Załączniki: 1) 2)