Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej oraz rolniczej w Banku Spółdzielczym w Wodzisławiu Śl. nr wniosku.. data przyjęcia wniosku.... WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Status prawny KRS: NIP: REGON: Data rozpoczęcia działalności: Nr telefonu e-mail Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko, numer telefonu: Modulo Klienta... Imię i nazwisko/ Nazwa Główni udziałowcy firmy (dot. spółek handlowych): Nr dowodu tożsamości/ Adres/ Siedziba PESEL/ REGON/ NIP Wielkość posiadanych udziałów PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO/ MAJĄTKOWO/ ORGANIZACYJNIE/ PERSONALNIE* POSIADAJĄCYMI ZOBOWIĄZANIA WOBEC BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W WODZISŁAWIU ŚL.: Nr dowodu tożsamości/ Imię i nazwisko/ Nazwa* Rodzaj powiązania PESEL/ REGON/ NIP* Rodzaj oraz opis prowadzonej działalności: 1
2. FORMA PROWADZONEJ KSIĘGOWOŚCI pełna księgowość ryczałt ewidencjonowany książka przychodów i rozchodów inna 3. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU kredyt w rachunku bieżącym Rodzaj kredyt inwestycyjny Kwota Ilość rat zł kredyt obrotowy kredyt konsolidacyjny słownie: Okres kredytowania od do miesiąc/rok Karencja miesięcy Przeznaczenie kredytu Całkowity koszt przedsięwzięcia: zł Źródła finansowania: Dotychczas poniesione nakłady Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.) Termin rozpoczęcia inwestycji (miesiąc/ rok) Termin zakończenia inwestycji (miesiąc/ rok) Termin oddania do eksploatacji (miesiąc/rok) Środki własne: Pozostałe środki: 4. TERMINY URUCHOMIENIA ORAZ TRANSZE KREDYTU: jednorazowo w transzach Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota Termin uruchomienia transzy kwota 2
5. SPŁATA KREDYTU: Formy spłaty miesięcznie kwartalnie jednorazowo Terminy spłaty 10-ego każdego m-ca 20-ego każdego m-ca ostatniego każdego m-ca Spłaty Spłata kredytu następować będzie z: 6. SPŁATA ODSETEK: w równych miesięcznych kwotach (kapitał i odsetki) kapitał w równych miesięcznych ratach, zaś odsetki miesięcznie w kwotach malejących rachunku bieżącego płatność przelewem lub gotówkową na rachunek kredytu. Termin spłaty : miesięcznie kwartalnie jednorazowo 7. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) 8. INFORMACJE O PRODUKTACH, USŁUGACH, RYNKACH ZBYTU: Główni dostawcy: Dostawca Udział procentowy w dostawach surowców, materiałów lub towarów ogółem Sposób rozliczeń (gotówka, bezgotówkowy) Ciągłość dostaw, posiadanych ewentualnie umów czy zamówień (np. dostawy 2x w miesiącu itp.) Okres współpracy 3
Główni odbiorcy: Łączna ilość odbiorców około Odbiorca Udział procentowy każdego z odbiorców w strukturze sprzedaży Sposób rozliczeń (gotówka, bezgotówkowy) Częstotliwość odbioru produktów (np. odbiory dzienne, raz w tygodniu) Okres współpracy Konkurencja Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi (proszę wymienić głównych konkurentów): 9. TERMINOWOŚĆ ROZLICZEŃ HANDLOWYCH : Lp. Wyszczególnienie Kwota w zł według stanu na dzień. 1. Należności z tytułu dostaw i usług do 30 dni powyżej 30 dni do 60 dni powyżej 60 dni do 120 dni powyżej 120 dni do 180 dni powyżej 180 dni 2. Zobowiązania z tytułu dostaw i usług do 30 dni powyżej 30 dni do 60 dni powyżej 60 dni do 120 dni powyżej 120 dni do 180 dni powyżej 180 dni 10. STRUKTURA ZATRUDNIENIA : Lp. Kierownictwo Stanowisko Staż pracy w firmie Wykształcenie 1 2 3 4
Zatrudnieni na umowę o pracę Ilość osób Status lokalu w którym prowadzona jest działalność gospodarcza: własność / umowa użyczenia / umowa najmu / umowa dzierżawy* 11. INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY Nazwa składnika Wartość w złotych Wyceniony wg wartości 12. INNY MAJĄTEK OSOBISTY DANE Imię i nazwisko, imię ojca Imię i nazwisko, imię ojca Czy majątek jest obciążony DANE WSPÓŁMAŁŻONKA W jakiej wartości i na czyją rzecz Adres zamieszkania Adres zamieszkania Seria i numer dowodu osobistego Seria i numer dowodu osobistego PESEL PESEL Nazwa składnika Wartość w złotych Wyceniony wg wartości Czy majątek jest obciążony W jakiej wartości i na czyją rzecz Podpis.. podpis współmałżonka 5
13. POSIADANE RACHUNKI BANKOWE 14. INNE UZYSKIWANE DOCHODY (Z JAKIEGO TYTUŁU, W JAKIEJ WYSOKOŚCI) 15. DOCHODY WSPÓŁMAŁŻONKA (Z JAKIEGO TYTUŁU, W JAKIEJ WYSOKOŚCI) 6
16. KREDYTY I POŻYCZKI Nazwa Banku Rodzaj kredytu (np. obrotowy, inwestycyjny itp.) Kwota udzielonego kredytu Kwota pozostała do spłaty Termin spłaty Wysokość raty kapitałowej % Zabezpieczenie 7
II. Oświadczenia: 1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą* oraz posiadamy/nie posiadamy* zaległości wobec stosownych Urzędu z tytułu podatku od nieruchomości. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/nie toczą się lub grożą/nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* złożony wniosek o ogłoszenie upadłości lub został/nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub została/nie została zawieszona działalność gospodarcza. 5) Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/ współmałżonką*. 6) Oświadczam, że środki przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z kredytu. 7) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 09 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r, poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Wodzisławiu Śl. do występowania za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie oraz Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań począwszy od dnia złożenia wniosku o udzielenie kredytu do dnia zakończenia obowiązywania umowy na tej podstawie zawartej. Bank Spółdzielczy w Wodzisławiu Śląskim informuje, że dane zawarte we wniosku kredytowym będzie przetwarzać wyłącznie w celu realizowania wszelkich czynności bankowych oraz innych czynności stanowiących przedmiot działalności Banku. Dane Pani/Pana nie będą przez Bank udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo Bankowe (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 128z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Jednocześnie informuje, iż Pani/Pan ma prawo wyglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art. 32-35 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016, poz. 922 z późn. zm.). Wyrażam/y* zgodę, na pobranie z mojego rachunku w Banku Spółdzielczym w Wodzisławiu Śl. opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku. Wyrażam/y* zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. Wodzisław Śl. dn....... (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) *niepotrzebne skreślić 8
Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę i określające jego status prawny (kopie dokumentów stwierdzających tożsamość, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wydruk CEIDG, umowa spółki, REGON, NIP, KRS, inne); koncesje lub zezwolenia na wykonywanie określonej działalności (praktyka lekarska, kancelaria prawna, wolne zawody, itp); dokumenty określające sytuacje gospodarczo-finansową i majątkową Wnioskodawcy (dane finansowe z ostatniego roku i roku bieżącego, bilans, rachunek zysku i strat, deklaracje podatkowe, aktualne zaświadczenia z US i ZUS, kwestionariusz osobisty, wyceny majątku, wykaz posiadanych maszyn, umowy najmu, itp.) opinie banków dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń (dowody rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchomości, stany magazynowe, itp.) plany finansowe (prognozy finansowe na okres kredytowania) dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego (pozwolenie na budowę, biznes plan, itp.) inne 9