...6 ZAŁĄCZNIK NR ZAŁĄCZNIK NR

Podobne dokumenty
Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Rogalin P + Rogalin P L Kobło- Husynne Ciołki P +

Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Brzeżno na lata ZAŁĄCZNIKI

Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Zabrodzie na lata SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Krzynowłoga Mała na lata SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

ZAŁĄCZNIKÓW. ZAŁĄCZNIK NR 1 Wzór oznakowania dla miejsc zawierających azbest lub wyroby zawierające azbest.47

Wykaz firm posiadających zezwolenie na usuwanie odpadów zawierających azbest na terenie Powiatu Tarnowskiego:

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Informacje o powiecie

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

CZNIK NR 4 ZAŁACZNIK NR

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Wójt Gminy Pielgrzymka

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

Burmistrz Miasta Pionki

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Prezydent Miasta Mielca

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

W N I O S E K. Wnioskodawca

Zgłoszenie lokalizacji

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Wykaz dróg powiatowych na terenie gminy Werbkowice. L.p Nr drogi Nazwa drogi Lokalizacja Długość Twarde Ulepszone Nie ulepszone

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

UCHWAŁA NR 52/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 22 czerwca 2012 r.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 419 UCHWAŁA NR X/87/2015 RADY POWIATU W HRUBIESZOWIE. z dnia 29 grudnia 2015 r.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Warszawa, dnia 23 września 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE ministra środowiska. z dnia 7 września 2015 r.

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Rozdział 1 Przepisy ogólne

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI. z dnia 13 grudnia 2010 r.

30 3) 11 Małe uszkodzenia

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

WNIOSEK. dotyczący zgłoszenia do odbioru i unieszkodliwienia odpadów /wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZAŁĄCZNIK NR 1 DRUK INFORMACJI O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA 2

Podmioty posiadające uprawnienia w zakresie działań związanych z azbestem na terenie Powiatu SkarŜyskiego (stan na dzień r.

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW. ZAŁĄCZNIK NR 1a Druk informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania...5

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Ankieta Dane do Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu województwa kujawsko pomorskiego wg stanu na dzień r.

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Uczciwa i rzetelna inwentaryzacja są niezbędne dla zdrowia Państwa i Państwa bliskich.

REGULAMIN. Rozdział I Zasady ogólne

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

-organ, -znak, data, -termin ważności. Starosta Sanocki OS-7644/24/03, Starosta Sanocki OS-7644/26/03,

Transkrypt:

SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZAŁĄCZNIK NR 1 DRUK INFORMACJI O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA (ANKIETA WYKORZYSTANA PODCZAS INWENTARYZACJI WYROBÓW AZBESTOWYCH)...2 ZAŁĄCZNIK NR 2 OCENA STANU I MOŻLIWOŚCI BEZPIECZNEGO UŻYTKOWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST (DZ.U.04.71.649) WZÓR (ANKIETA WYKORZYSTANA PODCZAS INWENTARYZACJI WYROBÓW AZBESTOWYCH)...4 ZAŁĄCZNIK NR 3 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, KTÓRYCH WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE (DZ.U.03.192.1876) - WZÓR...6 ZAŁĄCZNIK NR 4 KARTA PRZEKAZANIA ODPADU - ODPADÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST...7 ZAŁĄCZNIK NR 5 ZESTAWIENIE ILOŚCI PŁYT AZBESTOWO-CEMENTOWYCH W M 2 NA TERENIE POSZCZEGÓLNYCH MIEJSCOWOŚCI GMIN NALEŻĄCYCH DO POWIATU HRUBIESZOWSKIEGO....8 ZAŁĄCZNIK NR 6 MAPA ZAGROŻEŃ DZIAŁANIA AZBESTU POWIAT HRUBIESZOWSKI...14 ZAŁĄCZNIK NR 7 ROZMIESZCZENIE SKŁADOWISK ODPADÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST NA TERENIE POLSKI...15 ZAŁĄCZNIK NR 8 MIKROFALOWE REAKTORY DO UTYLIZACJI ODPADÓW NIEBEZPIECZNYCH....17 ZAŁĄCZNIK NR 9 WYKAZ PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH POSIADAJĄCYCH ZEZWOLENIA NA WYTWARZANIE ODPADÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST NA TERENIE POWIATU HRUBIESZOWSKIEGO....19 1

ZAŁĄCZNIK NR 1 Druk informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania (ankieta wykorzystana podczas inwentaryzacji wyrobów azbestowych). INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA (opracowana na podstawie art. 163 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska /Dz. U. Nr 62, poz. 627, z późn. zm./ oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23 października 2003 r w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest /Dz.U.03.192.1876/). 1. Miejsce, adres...... 2. Właściciel/zarządca/użytkownik *) : a) osoba prawna - nazwa, adres...... b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres...... 3. Tytuł własności...... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)...... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Termin rozpoczęcia eksploatacji wyrobu:... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji... 8. Inne istotne informacje o wyrobach 4)... Data...... (podpis) 2

Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury). 4) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest. 3

ZAŁĄCZNIK NR 2 Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (Dz.U.04.71.649) wzór (ankieta wykorzystana podczas inwentaryzacji wyrobów azbestowych). Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane /instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj/nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2)... Grupa/ Nr Wyrób rodzaj Ocena Przyjęta punktacja I Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1000 kg/m 3 ) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15 III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby 10 zewnętrznej 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna 0 IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. Duże uszkodzenia 30 11. Małe uszkodzenia 10 12. Brak 0 V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do 10 wysokości 2 m) 15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 16. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania 10 17. Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz 10 obiektu) 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza 10 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców 35 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób 30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie 10 VII. Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 10 4

Suma punktów oceny... Stopień pilności I - (wymiana lub naprawa wymagana 65 i więcej punktów bezzwłocznie) Stopień pilności II - (ponowna ocena wymagana w czasie powyżej 35 do 60 do 1 roku) punktów Stopień pilności III - (ponowna ocena w terminie do 5 lat) do 35 punktów UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności....... Oceniający nazwisko i imię Właściciel / Zarządca... Adres... data 1) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). 2) Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia. 3) Duże uszkodzenia - widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niż 3 % powierzchni wyrobu. 4) Małe uszkodzenia - brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3 % powierzchni wyrobu. 5

ZAŁĄCZNIK NR 3 Informacja o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystywanie zostało zakończone (Dz.U.03.192.1876) - wzór 1. Miejsce, adres... 2. Właściciel/zarządca*): a) osoba prawna - nazwa, adres,...... b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres...... 3. Tytuł własności...... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)...... 5. Ilość (m2, tony) 3)... 6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów... 7. Planowane usunięcia wyrobów:... a) sposób... b) przez kogo... c) termin... 8. Inne istotne informacje 4)... (podpis)... Data... Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury). 4) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym. 6

ZAŁĄCZNIK NR 4 Karta przekazania odpadu - odpadów zawierających azbest KARTA PRZEKAZANIA ODPADU Nr karty a Rok kalendarzowy Posiadacz odpadów, który przekazuje odpad b,c Prowadzący działalność w zakresie transportu odpadu b,d Posiadacz odpadu, który przejmuje odpad b Adres e Adres d,e Adres e Telefon / fax Telefon / fax d Telefon / fax Nr REGON Nr REGON d Nr REGON Miejsce przeznaczenia odpadów f Kod odpadu: Rodzaj odpadu: Data Masa przekazanych odpadów Nr rejestracyjny pojazdu, Potwierdzenie przekazania odpadu [Mg] h Potwierdzam wykonanie usługi transportu odpadu a przyczepy lub naczepy d,i Potwierdzam przejęcie odpadu Data, pieczęć i podpis Data, pieczęć i podpis Data, pieczęć i podpis Uwaga: Karta przekazania odpadu sporządzana w trzech egzemplarzach: jeden dla odbierającego odpady, drugi dla właściciela odpadu, trzeci dla Powiatu Objaśnienia: a Numer nadawany jest przez posiadacza odpadów, który przekazuje odpad. b Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu. c W przypadku odpadów komunalnych kartę wypełnia przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008), lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. d W przypadku gdy odpad jest transportowany kolejno przez dwóch lub więcej prowadzących działalność w zakresie transportu odpadów, w oznaczonych rubrykach należy podać wymagane dane i podpisy wszystkich prowadzących działalność w zakresie transportu odpadów z zachowaniem kolejności transportowania odpadu. e Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu. f Adres miejsca odbioru odpadu, pod który należy dostarczyć odpad, wskazany przez posiadacza odpadu prowadzącemu działalność w zakresie transportu odpadów. g W przypadku odpadów niebezpiecznych podać datę przekazania odpadu. Karta może być stosowana jako jednorazowa karta przekazania odpadu lub jako zbiorcza karta przekazania odpadu, obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego, za pośrednictwem tego samego prowadzącego działalność w zakresie transportu odpadów temu samemu posiadaczowi odpadów. h Podać masę odpadów z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. i Dotyczy odpadów niebezpiecznych. 7

ZAŁĄCZNIK NR 5 Zestawienie ilości płyt azbestowo-cementowych w m 2 na terenie poszczególnych miejscowości gmin należących do powiatu hrubieszowskiego. Źródło: Dane z poszczególnych urzędów gmin powiatu hrubieszowskiego Gmina Dołhobyczów Lp. Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość m ² 1 Dołhobyczów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 28 340 2 Kadłubiska płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 12 070 3 Witków płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 26 585 4 Honiatyn płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 3 030 5 Siekierzyńce płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 3 120 6 Horoszczyce płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 7 160 7 Kościaszyn płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 1 350 8 Żniatyn płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 8 830 9 Dłużniów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 8 790 10 Podhajczyki płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 2 625 11 Przewodów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 8 570 12 Lipina płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 1 260 13 Białystok płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 1 260 14 Oszczów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 10 430 15 Żabcze płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 7 770 16 Zaręka płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 11 250 17 Gołębie płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 11 280 18 Mołczany płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 4 970 19 Wólka Pot. płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 2 440 20 Uśmierz płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 3 720 21 Liwcze płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 7 570 22 Sulimów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 3 840 23 Horodyszcze płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 5 740 24 Hulcze płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 10 450 25 Majdan płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 1 780 26 Chłopiatyn płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 12 555 27 Myców płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 1 160 28 Setniki płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 2 770 29 Liski płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 2 780 Razem Gmina Dołhobyczów 213 495 8

Gmina Mircze Lp Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość m 2 1 Ameryka Marysin eternit płaski i falisty 18 560 2 Andrzejówka eternit płaski i falisty 13 760 3 Borsuk eternit płaski i falisty 8 640 4 Dąbrowa eternit płaski i falisty 3 520 5 Górka Zabłocie eternit płaski i falisty 23 860 6 Kryłów eternit płaski i falisty 65 000 7 Kryłów Kol. eternit płaski i falisty 24 320 8 Łasków eternit płaski i falisty 19 520 9 Małków eternit płaski i falisty 15 040 10 Małków Kol. eternit płaski i falisty 19 840 11 Małków Mowy eternit płaski i falisty 5 400 12 Miętkie eternit płaski i falisty 28 800 13 Miętkie Kol. eternit płaski i falisty 25 480 14 Mircze eternit płaski i falisty 131 600 15 Modryniec eternit płaski i falisty 40 720 16 Modryń eternit płaski i falisty 25 800 17 Modryń Kol. eternit płaski i falisty 41 160 18 Mołożów eternit płaski i falisty 23 880 19 Mołożów Kol. eternit płaski i falisty 16 640 20 Prehoryłe eternit płaski i falisty 43 890 21 Radostów eternit płaski i falisty 15 680 22 Rulikówka eternit płaski i falisty 5 760 23 Smoligów eternit płaski i falisty 26 600 24 Stara Wieś eternit płaski i falisty 60 040 25 Szychowice eternit płaski i falisty 34 000 26 Tuczapy eternit płaski i falisty 29 760 27 Wereszyn eternit płaski i falisty 17 920 28 Wiszniów eternit płaski i falisty 29 040 Razem Gmina Mircze 814 230 9

Gmina Uchanie Lp Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość m 2 1 Aurelin płyty i płaskie 14 567 2 Bokinia płyty i płaskie 17 123 3 Białowody płyty i płaskie 14 729 4 Chyżowice płyty i płaskie 32 182 5 Dębina płyty i płaskie 4 974 6 Drohiczany płyty i płaskie 26 509 7 Feliksów płyty i płaskie 8 221 8 Gliniska płyty i płaskie 9 600 9 Jarosławiec płyty i płaskie 24 937 10 Lemieszów płyty i płaskie 5 371 11 Łuszczów płyty i płaskie 7 845 12 Łuszczów Kol. płyty i płaskie 8 795 13 Marysin płyty i płaskie 5 351 14 Miedniki płyty i płaskie 14 674 15 Mojsławice płyty i płaskie 18 549 16 Mojsławice Kol. płyty i płaskie 16 213 17 Odletajka płyty i płaskie 10 067 18 Pielaki płyty i płaskie 9 494 19 Putnowice Górne płyty i płaskie 6 790 20 Rozkoszówka płyty i płaskie 38 402 21 Staszic płyty i płaskie 22 651 22 Teratyn płyty i płaskie 26 404 23 Teratyn Kol. płyty i płaskie 10 239 24 Uchanie płyty i płaskie 29 616 25 Uchanie Kol. płyty i płaskie 2 072 26 Wola Uchańska płyty i płaskie 15 122 27 Wysokie płyty i płaskie 4 497 Razem Gmina Uchanie 404 994 10

Gmina Horodło Lp. Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość m ² 1 Bereżnica płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 18 545 2 Cegielnia płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 9 195 3 Ciołki płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 5 577 4 Horodło płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 39 347 5 Hrebenne płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 30 122 6 Janki płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 16 759 7 Kobło kol. płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 4 848 8 Kopyłów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 28 087 9 Liski płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 17 203 10 Łuszków płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 18 800 11 Matcze płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 25 238 12 Poraj płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 13 149 13 Rogalin płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 29 095 14 Strzyżów płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 29 103 15 Zosin płyty azbestowo-cementowe płaskie oraz faliste 19 561 Razem Gmina Horodło 304 629 Miasto Hrubieszów Lp. Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość m ² 1 Miasto Hrubieszów Płyty azbestowo-cementowe płaskie dla budownictwa 46 573,00 2 Miasto Hrubieszów Płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa 77 959,20 Razem Miasto Hrubieszów 124 532,20 11

Gmina wiejska Hrubieszów Lp Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość kg Ilość w m 2 1 Annopol 2 Białoskóry 3 Brodzica 4 Cichobór 5 Czumów 6 Czerniczyn 7 Czortowice 8 Dziekanówka 9 Dąbrowa 10 Gródek 11 Husynne 12 Janki 13 Kobło 14 Kułakowice Pierwsze 15 Kułakowice Drugie 16 Kułakowice Trzecie 17 Kozodawy 18 Kosmów 19 Łotoszyn 20 Moroczyn 21 Masłomęcz 22 Metelin 23 Moniatycze i Moniatycze Kol. 24 Mieniany 25 Nowosiółki 9 650 877 8 228 748 115 620 10 511 234 243 21 295 158 637 14 422 145 506 13 228 7 998 727 54 246 4 931 55 198 5 018 128 768 11 706 114 345 10 395 56 560 5 142 15 576 1 416 90 138 8 194 20 669 1 879 73 110 6 646 73 725 6 702 15 152 1 377 93 165 8 470 63 097 5 736 378 844 34 440 33 227 3 021 257 193 23 381 169 767 15 433 124 589 11 326 12

Gmina wiejska Hrubieszów Lp Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość kg Ilość w m 2 26 Obrowiec 27 Stefankowice 28 Szpikołosy 29 Ślipcze 30 Świerszczów 31 Teptiuków 32 Turkołówka 33 Ubrodowice 34 Wolica 35 Wołajowice 145 805 13 255 206 993 18 818 110 104 10 009 263 589 23 963 41 414 3 765 73 498 6 682 19 415 1 765 59 592 5 417 51 635 4 694 115 564 10 506 Razem gmina wiejska Hrubieszów 3 584 860 325 896 Gmina Trzeszczany Lp. Miejscowość Nazwa wyrobu zawierającego azbest Ilość m 2 1 Bogucice płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa 21 860 2 Drogojówka płyty faliste azbestowo cementowe dla budownictwa 16 068 3 Józefin płyty faliste azbestowo cementowe dla budownictwa 9 937 4 Korytyna płyty faliste azbestowo cementowe dla budownictwa 8 070 5 Leopoldów płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 12 221 6 Majdan Wielki płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 14 583 7 Mołodiatycze płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 40 134 8 Nieledew płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 55 648 9 Ostrówek płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 23 105 10 Trzeszczany Pierwsze płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 29 456 11 Trzeszczany Drugie płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 31 826 12 Zaborce płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 10 679 13 Zadębce Wieś płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 26 009 14 Zadębce Kolonia płyty faliste azbestowo - cementowe dla budownictwa 11 137 Razem Gmina Trzeszczany 310 733 W gminie Werbkowice ilość wyrobów azbestowo-cementowych to 4026,7 Mg 2 - dane na podstawie załącznika nr 1 do Programu usuwania wyrobów zawierających azbest dla terenu województwa lubelskiego, listopad 2005r. 13

ZAŁĄCZNIK NR 6 Mapa zagrożeń działania azbestu powiat hrubieszowski Legenda: - nagromadzenie płyt azbestowo cementowych w ilości < 300 000 m 2 - nagromadzenie płyt azbestowo cementowych w ilości 300 000 400 000 m 2 - nagromadzenie płyt azbestowo cementowych w ilości > 400 000 m 2 14

ZAŁĄCZNIK NR 7 Rozmieszczenie składowisk odpadów zawierających azbest 1 na terenie Polski Rozmieszczenie aktualnie czynnych i projektowanych do realizacji w najbliższych latach składowisk dla odpadów zawierających azbest na terenie poszczególnych województw przedstawiono na załączonym rysunku. Istniejąca w kraju wolna pojemność składowisk i określona projektowana 1 374 886 m 3 pozwala statystycznie w skali kraju na składowanie do końca 2007 r. odpadów zawierających azbest przewidzianych do składowania. Dane dotyczące potrzebnych pojemności składowisk powinny być na bieżąco weryfikowane po aktualizacji i zbilansowaniu ilości przewidzianych do usuwania wyrobów zawierających azbest w kolejnych latach, a zatem ilości planowanych do wytworzenia odpadów. Aktualizacja powinna być przeprowadzona w oparciu o informacje przedkładane przez właścicieli/zarządców/użytkowników wyrobów zawierających azbest bezpośrednio do wojewody lub odpowiednio do wójta, burmistrza, prezydenta miasta. Oprócz budowy składowisk naziemnych, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 16 czerwca 2005 r. w sprawie podziemnych składowisk (Dz.U. Nr 110, poz. 935), istnieje możliwość budowy i eksploatacji składowisk odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczych, w oparciu o przepisy prawa geologicznego i górniczego. W rozporządzeniu określone zostały odrębnie 1 Według Narodowego programu oczyszczania kraju z azbestu (projekt) Warszawa listopad 2006r. 15

wymagania dotyczące składowiska podziemnego odpadów niebezpiecznych, na którym są składowane wyłącznie odpady materiałów konstrukcyjnych oraz izolacyjnych zawierających azbest. Podjęcie budowy składowisk podziemnych może spowodować zmniejszenie potrzeb w zakresie lokalizacji składowisk na powierzchni ziemi, lecz bez zmniejszenia ogólnych potrzeb w tym zakresie. 16

ZAŁĄCZNIK NR 8 Mikrofalowe reaktory do utylizacji odpadów niebezpiecznych 2. Azbest jest obecnie prawnie uznany za materiał stwarzający szczególne zagrożenie dla środowiska. W Polsce zakaz stosowania azbestu w przemyśle istnieje od roku 1997. Do tego roku wyprodukowano w kraju około 15,5 mln. ton materiałów budowlanych zawierających azbest, z tego 2/3 w postaci eternitu. Obecnie rozpoczął się proces usuwania tych materiałów z budynków i budowli, często jeszcze w sposób niezgodny z przepisami i zagrażający środowisku. Zdemontowane materiały mogą być z powodzeniem wykorzystywane np. w drogownictwie jednak pod warunkiem unieszkodliwienia wchodzącego w ich skład azbestu. Niezwykle cenne zastosowanie przy utylizacji odpadów azbestowych znalazła energia mikrofalowa - w procesie, który wobec faktu istnienia ogromnej ilości tego szkodliwego materiału, może mieć bardzo ważne znaczenie ekonomiczne. Oferowana przez firmę PROMIS unikalna technologia mikrofalowa przeznaczona jest do utylizacji materiałów zawierających azbest poprzez obróbkę termiczną w silnym polu mikrofalowym, prowadzącą do zmiany jego struktury ze szkodliwej włóknistej w strukturę bezpostaciową, np. szklistą. Uniwersalny reaktor mikrofalowy (pokazany na zdjęciu) przeznaczony jest do badań procesów termicznej obróbki (utylizacji) niebezpiecznych odpadów, w tym odpadów zawierających włókna azbestowe. Odpady po rozdrobnieniu i wymieszaniu z preparatem poprawiającym tłumienie energii mikrofalowej (preparat X) umieszczane są w komorze dialektrycznej wewnątrz reaktora mikrofalowego. Następnie po zamknięciu pokrywy górnej włączana jest energia mikrofalowa generowana przez cztery generatory mikrofalowe zamontowane na ściance bocznej metalowej cylindrycznej komory reaktora. Ryc. nr 1. Reaktor ATON 2 przeznaczony do utylizacji niewielkich ilości odpadów szczególnie niebezpiecznych Zasilanie 3x380V (400V), 50Hz, Najważniejsze parametry techniczne reaktora: Układ ogrzewania obrabianego materiału mikrofalami: 4 generatory mikrofalowe o mocy wyjściowej 750W lub 1500W każdy Chłodzenie generatorów - wodne, przyłącze 1/2 cala Wsad: mieszanina odpadów z preparatem poprawiającym pochłanianie mikrofalowe, masa wsadu od 2 do 4 kg Czas grzania: dobierany zależnie od rodzaju nagrzewanego materiału, zwykle 10-20 min. Przykład zastosowania reaktora: Termiczna utylizacja odpadów zawierających azbest: 2 www.promis-tech.pl 17

Materiały zawierające azbest (np. eternit) po rozkruszeniu i wymieszaniu z preparatem poprawiającym absorpcje mikrofal umieszczane są w specjalnych pojemnikach i wstawiane do komory reaktora. W wyniku intensywnego nagrzewania mikrofalami, obrabiany termicznie materiał w ciągu kilkunastu minut osiąga temperaturę ponad 900 C. Niebezpieczna dla ludzi włóknista struktura azbestu ulega szybkiej destrukcji przechodząc w strukturę bezpostaciową. Proces destrukcji włóknistej struktury azbestu jest procesem czystym". W jego wyniku powstaje materiał obojętny dla zdrowia ludzi, który można stosować np. jako dodatek do betonów. W trakcie procesu nagrzewania uwalniana jest para wodna oraz niewielkie ilości odparowanych zanieczyszczeń. Włóknista struktura azbestu Materiał uzyskany po mikrofalowej obróbce termicznej 18

ZAŁĄCZNIK NR 9 Wykaz podmiotów gospodarczych posiadających zezwolenia na wytwarzanie odpadów zawierających azbest na terenie powiatu hrubieszowskiego. Lp. Nazwa firmy 1. Centrum Gospodarki Odpadami, Azbestu i Recyklingu CARO w Zamościu Ul. Bohaterów Monte Cassino 4/12, 22-400 Zamość 084 6273013, kom.0608435133 2. P.P.H.U. GRAMA Piotr Grabowski, Os. Gen. Maczka 17/5, 37-100 Łańcut kom. 0606966915 3. P.P.H.U. KAN-POL Iwona Łosiewicz, ul. Storczykowa 30, 20-143 Lublin 4. ALGADER Hofman Sp. z o.o. ul. Wólczyńska 133, 01-919 Warszawa kom. 0603124853 5. Zakład Remontowo-Budowlany Ambroży Sp. J. Wiesława Śliwińska, Kazimierz Ambroży, ul. Meissnera 1/3, 03-982 Warszawa 022 8310764 6. P.P.H.U. GAJAWI Gabriel Rogut, ul. Odyńca 24, 93-150 Łódź kom. 501028153 7. Przedsiębiorstwo Usług Wodno-Budowlanych WOD-BUD, ul. Piłsudskiego 14, 23-200 Kraśnik 081 8252605 8. Zakład Budownictwa Ogólnego Józef Krawiec, ul. Zamojska 26, 22-500 Hrubieszów 084 6965006 9. P.P.H.U. ABBA-EKOMED Sp. z o. o. ul. Moniuszki 11/13, 87-100 Toruń 10. Transport- Metalurgia Sp. z o.o. ul. Reymonta 62, 97-500 Radomsko 044 6854135 11. P.H.U. JUKO Jerzy Szczukocki, ul. 1-ego Maja 25, 97-300 Piotrków Trybunalski 044 7326963 12. ALBEKO Sieger Sp. J. 87-510 Kotowy 054 2800287 13. Firma Remontowo-Budowlana UTIL Stanisław Zacłona, Ryczówek, ul. Dolna 8, 32-310 Klucze 032 6420311 14. Przedsiębiorstwo Robót Termoizolacyjnych i Antykorozyjnych Termoexport, ul Żurawia 24/7, 00-515 Warszawa 022 6214064 15. Ramid Mirosław Dec, ul. Kowalskiego 1/54, 03-288 Warszawa kom.509199917, 022 6746678 16. Przedsiębiorstwo Usługowo-Handlowe DOM-BUD S.C. W. Czajka, Z. Jarzębowski R. Niedźwiadek, ul. Krochmalna 4, 20-401 Lublin 081 5320007 17. Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowe INSBUD Sp. z o.o. Żdanów 39, 22-400 Zamość kom. 6169423 18. Hydrotechnika Sp. z o.o. ul. Ściegiennego 262 A, 25-116 Kielce 041 3480660 19. P.P.U. Temipol Sp. z o.o. ul. Konduktorska 42, 40-155 Katowice tel.032 2589004 20. Przedsiębiorstwo Wielobranżowe AGTEL Sp. z o.o. ul. Zagłoby 5, 22-400 Zamość 084 6271461 21. Przedsiębiorstwo Projektowo-Wdrożeniowe AWAT Sp. z o.o. ul. Kaliskiego 9, 01-476 Warszawa 0226839248 22. AUTO-ZŁOM Bogusław Paź, Przewłoka 46, 39-406 Chodków 23. TOK-BUD Tomasz Karaś, ul. Kruczkowskiego 42, 21-040 Świdnik 24. P.P.H.U. EKO-MIX, ul. Grabiszyńska 163, 50-950 Wrocław 25. Przedsiębiorstwo Budowlane WACHLA Tomasz Wachla, Kaniów, ul. Klonowa 6, 26-050 Zagnańsk 26. Lubelska Agencja Ochrony Środowiska S.A. ul. Kuźnicza 15, 21-045 Świdnik 081 5343618 19

20