(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Międzylesie UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 426 483,00 zł 1. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Wawra (1232) 2 900,00 zł 2. POMYSŁOWE GOSPODYNIE - spotkania dla kobiet (713) 13 200,00 zł 3. Zrealizuj swoje marzenia o znajomości języka obcego (661) 100 000,00 zł Strona 1 / 5
4. TABLICE INFORMACYJNE (2575) 11 250,00 zł 5. Nie pozwól by twoje dziecko stało się ofiarą! SOS-System Obrony Skutecznej dla dzieci i młodzieży (218) 100 000,00 zł 6. Multimedia dla dzieci-filmy i audibooki w 2017 roku. (209) 10 300,00 zł 7. Spotkanie z podróżnikiem dla dzieci w wieku 6-12 lat w 2017 r. Europa - Historia, kultura i obyczaje (315) 4 140,00 zł 8. Nauka pływania dzieci od niemowląt do 6 roku życia. (280) 30 800,00 zł 9. BIOFEEDBACK - TRENING UMYSŁU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY (1196) 26 800,00 zł 10. Niewidomi są WŚRÓD nas i RAZEM z nami - II edycja. Dotknij Ośrodka Sportu (1355) 62 580,00 zł 11. Ju-Jitsu - zajęcia ogólnorozwojowe dla dzieci (1174) 14 200,00 zł 12. Nie bądź ofiarą! Obroń się sama! SOS - System Obrony Skutecznej dla kobiet (224) 57 500,00 zł 13. Stacja naprawy rowerów (2591) 5 100,00 zł 14. Biblioteka dla seniora - mówiące i powiększone książki (1412) 96 270,00 zł 15. Filmowe Wieczory (1907) 6 200,00 zł 16. Ciekawostki Wawra w publikacji książkowej (948) 32 000,00 zł 17. Zajęcia rozwijająco-edukacyjne dla rodziców z małymi dziećmi (1318) 43 787,00 zł 18. ROWEROWE PASJE NA SZLAKACH ZIELONEGO WAWRA (535) 103 680,00 zł 19. Harcerskie Zawody z GPS i Radiem w Dzielnicy Wawer (1890) 90 000,00 zł 20. WAWERSKI FESTYN REKREACYJNO - SPORTOWY (2499) 52 330,00 zł 21. Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji (1985) 79 650,00 zł 22. Wawerska Telewizja Wielopokoleniowa (1572) 75 876,00 zł 23. WARSZTATY TEATRALNE "SMOKI WAWERSKIE" (2602) 38 120,00 zł 24. Nie pozwól by twoje dziecko stało się ofiarą! SOS-system obrony skutecznej dla dzieci i młodzieży. (208) 100 000,00 zł 25. Zapewnij swojemu dziecku skuteczną naukę języka angielskiego (656) 100 000,00 zł 26. Radosne lato w Wawrze - letnie pikniki sąsiedzkie w Starym Młynie (1113) 81 360,00 zł 27. Senior w siłowni plenerowej - zajęcia pokazowe (404) 5 000,00 zł 28. Rozbudowa placu zabaw przy basenie w Aninie (1282) 94 800,00 zł 29. Wawer Dzieciom Muzyczna Akademia Pana Kleksa w Starym Młynie (2555) 68 900,00 zł Strona 2 / 5
30. Zakup gier planszowych do wypożyczalni gier Zgrany Wawer (721) 10 000,00 zł 31. PODPÓRKI DLA ROWERZYSTÓW czekających na przejazd przez skrzyżowanie (2096) 4 000,00 zł 32. Zagospodarowanie otoczenia stawu "Morskie Oko" (1304) 83 000,00 zł 33. Gimnastyka dla kobiet - bądź sprawna do 100 lat (447) 4 300,00 zł 34. Tylko 36 minut! Reaktywacja sprawności, wigoru i młodości. Kosmiczny, inteligentny, innowacyjny trening dla Wawra. #znowu_działam! (2193) 26 900,00 zł 35. Biblioteczka dla dyslektyków (1092) 16 000,00 zł 36. Tor rowerowy dla każdego - Pumptrack Wawer (403) 150 060,00 zł 37. Narysowana Warszawa - Wawer (690) 33 413,00 zł 38. NADWIŚLE - INTEGRACJA MIESZKAŃCÓW (2604) 28 000,00 zł 39.,,Wawerskie Maluchy"-zajęcia rozwojowo-edukacyjno-plastyczne dla dzieci w wieku 1,5-3 lata w 2017 roku (296) 9 324,00 zł 40. Zakup pieca do wypału ceramiki (1520) 17 000,00 zł 41. 42. Spotkanie z podróżnikiem dla młodzieży 13-16 lat w 2017 r Najpiękniejsze stolice Eurpy (272) Nowości książkowe dla dzieci i młodzieży w 2017 r. w języku polskim,w języku angielskim (270) 3 940,00 zł 10 250,00 zł 43. DZIECI Z ODBLASKAMI TO BEZPIECZNE DZIECI (338) 139 000,00 zł 44. Książki z dużą czcionką do Wypożyczalni Nr 59 w Marysinie Wawerskim. (1205) 7 000,00 zł 45. Ładna historia! Pokazy, rekonstrukcje i kurs dawnych sztuk walk (1270) 46 000,00 zł 46. Wydawanie gazety ogólnodzielnicowej: Twoje nowinki (2452) 10 000,00 zł 47. Wspieraj swoje dziecko! Ocenianie kształtujące dla rodziców! - Wawer (1638) 15 650,00 zł 48. Historyczny Wawer - Zachowanie pamięci o wydarzeniach 27.12.1939 r. (2498) 242 000,00 zł 49. Kiosk Multimedialny w Wawerskim Centrum Kultury (886) 10 200,00 zł 50. Gra wysokich lotów-badminton od przedszkolaka do seniora (2502) 22 615,00 zł 51. Nie bądź ofiarą! Obroń się sama! SOS - System Obrony Skutecznej dla kobiet (225) 57 500,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł Strona 3 / 5
B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Międzylesie Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 133 458,00 zł 1. Plac zabaw w Zachodnim Międzylesiu (1525) 50 000,00 zł 2. 3. SPOTKANIA ZE ZNANYMI LITERATAMI W BIBLIOTECE W OSIEDLU MIĘDZYLESIE (1057) PRENUMERATA PRASY DLA BIBLIOTEKI PUBLICZNEJ-WYPOŻYCZALNI NR 121 W MIĘDZYLESIU NA ROK 2017 (205) 5 000,00 zł 6 033,00 zł 4. Zieleń i ławeczki w Zachodnim Międzylesiu (1515) 10 000,00 zł 5. WIRTUOZI KAMERALISTYKI w MIĘDZYLESIU (1999) 76 800,00 zł 6. Stworzenie i wyposażenie placu rekreacyjnego przy szkole podstawowej nr 138 Warszawa (441) 110 000,00 zł 7. Rewitalizacja boiska przy szkole podstawowej nr 138 Warszawa (402) 40 500,00 zł 8. Ścieżka edukacyjna w Zachodnim Międzylesiu. (1517) 5 000,00 zł 9. ZAKUP NOWOŚCI KSIĄŻKOWYCH DLA BIBLIOTEKI PUBLICZNEJ W OSIEDLU MIĘDZYLESIE (1021) 15 000,00 zł 10. Siłownia plenerowa w Zachodnim Międzylesiu (1518) 10 000,00 zł 11. Wawerskie Potańcówki (899) 7 000,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5