Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. Oddział w Mielcu Specjalna Strefa Ekonomiczna EURO-PARK MIELEC ul. Partyzantów 25, 9-00 Mielec tel. 17 788 72 6, fax. 17 788 77 69, europark@arp.pl ZGŁOSZENIE INWESTORA ZAINTERESOWANEGO UZYSKANIEM ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA TERENIE SSE EURO - PARK MIELEC INWESTOR
1. DANE O INWESTORZE Pełna nazwa przedsiębiorcy Adres Kraj Województwo Telefon i faks (z numerem kierunkowym) E-mail Adres strony internetowej Numer w rejestrze przedsiębiorców lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) REGON Wielkość kapitału podstawowego (w PLN) Wielkość przedsiębiorcy (mikro, mały, średni, duży) 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PROWADZONEJ PRZEZ INWESTORA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Rodzaj przeważającej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007) Rok rozpoczęcia działalności Wartość sprzedaży w ostatnim roku obrotowym (w PLN) Zatrudnienie w ostatnim dniu miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia Zgłoszenia Inwestora Główne produkty lub usługi (wymienić) Główne rynki (wymienić) Udział w całkowitej sprzedaży (%) 1. 2.. Czy w okresie trzech lat od dnia rozpoczęcia prac 1 nad przewidzianą do realizacji na terenie sse inwestycją przedsiębiorca z tej samej grupy kapitałowej 2 rozpoczął pracę nad inną inwestycją objętą pomocą publiczną w tym samym podregionie wyróżnionym na poziomie trzecim (NTS ) TAK NIE Jeśli tak, to proszę określić koszty tej inwestycji (w tys. zł) Czy inwestor w ciągu dwóch lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o pomoc zakończył działalność gospodarczą wchodzącą w zakres tej samej klasy działalności na terytorium państwa będącego stroną porozumienia o EOG lub w dniu złożenia wniosku o pomoc ma zamiar zakończyć taką działalność w okresie dwóch lat od zakończenia inwestycji objętej zezwoleniem? TAK NIE 1 Oznacza rozpoczęcie robót budowlanych związanych z inwestycją lub pierwsze prawnie wiążące zobowiązanie do zamówienia urządzeń lub inne zobowiązanie, które sprawia, że inwestycja staje się nieodwracalna, zależnie od tego, co nastąpi najpierw. 2 W rozumieniu ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. (Dz. U. z 201 r. poz. 0 i 61 oraz 2014 r. poz. 768). Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591 oraz z 201 r. poz. 2). 2
2.1 Obecna pozycja Inwestora na rynku 2.2 Osoba do kontaktów Imię i Nazwisko Stanowisko Adres Tel. Fax e- mail. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA W SSE EURO PARK MIELEC.1 Proszę zaznaczyć czego dotyczyć będzie nowa inwestycja początkowa 1 założenie nowego zakładu 2 zwiększenie zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu dywersyfikacja produkcji zakładu poprzez wprowadzenie produktów uprzednio nieprodukowanych w zakładzie 4 zasadnicza zmiana dotycząca procesu produkcyjnego istniejącego zakładu 5 inne W przypadku wybrania opcji nr proszę określić wartość księgową ponownie wykorzystywanych aktywów, związanych z realizacją planowanego przedsięwzięcia na terenie sse, odnotowaną w roku obrotowym poprzedzającym rozpoczęcie dywersyfikacji: Wartość księgowa:. W przypadku wybrania opcji nr 4 proszę określić koszty amortyzacji aktywów związanych z działalnością podlegającą zmianie w okresie ostatnich trzech lat obrotowych przed dniem złożenia wniosku o pomoc: Koszty amortyzacji:.2 Krótki opis przedsięwzięcia gospodarczego planowanego do uruchomienia w SSE EURO PARK MIELEC
. Rodzaje produkcji / usług planowanych do uruchomienia na terenie SSE EURO-PARK MIELEC. Przedmiot planowanej działalności proszę sklasyfikować według Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług wprowadzonej Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 października 2008 roku..4 Lokalizacja przedsięwzięcia a. SSE EURO-PARK MIELEC Podstrefa. b. Specyfikacja nieruchomości przewidywanych do realizacji planowanego przedsięwzięcia (nr działki oraz powierzchnia) c. Forma przejęcia nieruchomości: zakup leasing dzierżawa najem inna d. Inwestor posiada prawo do dysponowania nieruchomością lub uprawdopodobni w stopniu wystarczającym uzyskanie takiego prawa.5 Planowane wydatki inwestycyjne Wyszczególnienie Wartość planowanych wydatków ( w tys. PLN ) UWAGI Planowane wydatki inwestycyjne na: 1. 2.. 4. Cena nabycia gruntów lub prawa ich użytkowania wieczystego Cena nabycia albo koszt wytworzenia we własnym zakresie środków trwałych Koszt rozbudowy lub modernizacji istniejących środków trwałych Cena nabycia wartości niematerialnych i prawnych 5. Inne wydatki (proszę wymienić jakie?) SUMA 4
.6 Źródła finansowania planowanego przedsięwzięcia Przewidywane źródła finansowania planowanego projektu w tys. PLN % Środki posiadane na rachunkach bankowych Środki pochodzące z pożyczki od udziałowców Środki pochodzące z kredytu inwestycyjnego lub z pożyczki inwestycyjnej Inne źródła finansowania (proszę wymienić jakie?) SUMA 100.7 Zasoby Ludzkie Zatrudnienie* Rok Deklarowane docelowe zatrudnienie związane z realizacją planowanej inwestycji na terenie strefy W tym: pracownicy zatrudnieni przez przedsiębiorcę po dniu wydania zezwolenia * zatrudnienie oznacza liczbę pracowników, którzy będą zatrudnieni przy prowadzeniu działalności gospodarczej na terenie strefy. Liczba pracowników oznacza pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy w okresie roku wraz z pracownikami zatrudnionymi w niepełnym wymiarze czasu pracy oraz pracownikami sezonowymi, w przeliczeniu na etaty w pełnym wymiarze czasu pracy..8 Harmonogram realizacji planowanej inwestycji Data rozpoczęcia inwestycji Planowana data zakończenia inwestycji Data Podpis i pieczątka Inwestora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania 5