Projekt Umowy Zał. nr 5 do SWKO o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu... pomiędzy: Wojewódzkim Zespołem Specjalistycznym w Rzeszowie ul. Warzywna 3, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000003893, NIP: 813-29-27-169, reprezentowanym przez Sławomira Poradę Dyrektora Zespołu zwany dalej Udzielającym Zamówienia : a... zwaną dalej Przyjmującym Zamówienie. Podstawę prawną niniejszej umowy stanowią: 1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej ( Dz. U. Nr 112, poz. 654). 2. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty / Dz. U. z 2008 r. Nr 136 poz. 857 z późn. zm./; 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej /Dz. U. Nr 111, poz. 653/; 4. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą /Dz. U. Nr 293 poz. 1729/. 5. Regulamin w sprawie zamówień na udzielenie świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Zespole Specjalistycznym w Rzeszowie stanowiącym załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 82/2011 Dyrektora Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego w Rzeszowie z dnia 10 października 2011r. Na podstawie art. 27 ustawy o działalności leczniczej, strony zawierają umowę następującej treści; 1 1. Przedmiotem zamówienia jest udzielanie świadczeń dla osób ubezpieczonych i innych osób uprawnionych. 2. Szacunkowa liczba pacjentów i innych osób uprawnionych do świadczeń publicznych zakładów opieki zdrowotnej z terenu województwa podkarpackiego wynosi ok. 2,2 mln osób. 3. Udzielający Zamówienia zleca wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie..., a Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania wymienionych zadań na zasadach określonych w niniejszej umowie oraz zgodnie z wymaganiami określonymi w aktualnych zarządzaniach NFZ. 4. Miejscem wykonywania zamówienia jest Wojewódzki Zespół Specjalistyczny w Rzeszowie Poradnia... 5. Przyjmujący Zamówienie udziela świadczeń w pomieszczeniach wskazanych przez Udzielającego Zamówienie. 6. Celem realizacji umowy Udzielający Zamówienia udostępnia Przyjmującemu Zamówienie pomieszczenia o powierzchni..., znajdujące się w budynku Przychodni przy ul.... w Rzeszowie. 7. Przyjmujący Zmówienie udostępnione pomieszczenia wykorzystuje wyłącznie na działalność związaną z realizacją niniejszej Umowy. 8. Po zakończeniu Umowy Przyjmujący Zamówienie zwraca udostępnione pomieszczenia w stanie nie pogorszonym, przy czym nie ponosi on odpowiedzialności za ich zużycie wynikające z prawidłowego używania.
9. Przyjmujący Zamówienie odpowiada za szkody w udostępnionych pomieszczeniach, jeżeli powstały z jego winy. W szczególności dotyczy to szkód wynikłych z używania pomieszczeń w sposób sprzeczny z ich przeznaczeniem oraz właściwościami. 10. Przyjmujący Zamówienie nie może oddawać udostępnionych pomieszczeń do używania osobom trzecim. 11. Naruszenie przez Przyjmującego Zamówienie obowiązków, o których mowa w ust. 7, 9 i 10 upoważnia Udzielającego Zamówienie do rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 12. Udzielający zamówienia udostępnia Przyjmującemu Zamówienie do wykorzystania sprzęt oraz aparaturę medyczną konieczną do udzielania świadczeń zgodnie z umową. 13. Przyjmujący Zamówienie udostępniony sprzęt oraz aparaturę medyczną wykorzystuje wyłącznie na działalność związaną z realizacją niniejszej umowy. 14. Po zakończeniu Umowy Przyjmujący Zamówienie zwraca udostępniony sprzęt oraz aparaturę medyczną w stanie nie pogorszonym, przy czym nie ponosi on odpowiedzialności za ich zużycie wynikające z prawidłowego używania. 15. Przyjmujący Zamówienie odpowiada za szkody w udostępnionym sprzęcie oraz aparaturze medycznej, jeżeli powstały z jego winy. W szczególności dotyczy to szkód wynikłych z używania tego sprzętu lub aparatury w sposób sprzeczny z ich przeznaczeniem oraz właściwościami. 16. Przyjmujący Zamówienie nie może oddawać udostępnionego sprzętu oraz aparatury medycznej do używania osobom trzecim. 17. Naruszenie przez Przyjmującego Zamówienie obowiązków, o których mowa w ust. 13, 15 i 16 upoważnia Udzielającego Zamówienie do rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 2 1. Udzielający Zamówienia w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową zapewnia nieodpłatnie na warunkach określonych w niniejszej umowie leki i materiały opatrunkowe, badania diagnostyczne, transport sanitarny. 2. Korzystanie z w/w środków może odbywać się w zakresie niezbędnym do świadczenia zleconych umową usług medycznych. 3. Przyjmujący Zamówienie nie może wykorzystywać pomieszczeń i aparatury, o których mowa w 1, ust. 5 na cele odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych chyba, że odpłatność wynika z przepisów obowiązujących Udzielającego Zamówienia i jest pobierana na jego rzecz. 3 1. Sposób zgłaszania się i rejestracji pacjentów, organizację udzielania świadczeń zdrowotnych objętych umową oraz sposób podawania ich do wiadomości osobom uprawnionym określają ogólnie obowiązujące u Udzielającego Zamówienia przepisy. 2. Przyjmujący Zamówienie udziela osobiście świadczeń zdrowotnych wynikających z niniejszej umowy w dniach i godzinach ustalonych w harmonogramie stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 3. Zmiany w harmonogramie pracy mogą być wprowadzone tylko za obopólną zgodą Przyjmującego Zamówienie i Udzielającego Zamówienia na podstawie wniosku Przyjmującego Zamówienie stanowiącego załącznik nr 2 do umowy. 4. Ewidencja udzielania świadczeń zdrowotnych przez Przyjmującego Zamówienie oraz tryb przekazywania Udzielającemu Zamówienia informacji o realizacji przyjętego zamówienia prowadzone będą w sposób przyjęty u Udzielającego Zamówienia. 4 1. Przyjmujący Zamówienie przyjmuje na siebie obowiązek poddawania się kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia, Udzielającego Zamówienie oraz innych uprawnionych organów i osób, szczególnie w zakresie dostępności i sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych.
2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach wymaganych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz obowiązujących zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami. 5 1. Nadzór w sferze organizacyjnej oraz koordynowanie udzielania świadczeń zdrowotnych przez Przyjmującego Zamówienie sprawuje Udzielający Zamówienie. 2. Planowane przerwy w wykonywaniu świadczeń wymagają pisemnej zgody Udzielającego Zamówienie i są zgłaszane wg. wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszej umowy. 3. W nagłych przypadkach nieobecności w pracy Przyjmujący Zamówienie obowiązany jest powiadomić Rejestrację w celu dokonania zmian w terminach wizyt umówionych pacjentów. 6 1. W procesie diagnostyki i leczenia Przyjmujący Zamówienie po uzgodnieniu z Udzielającym Zamówienie korzysta z pomocy średniego personelu medycznego. 2. Nadzór nad pracą personelu pomocniczego sprawuje Udzielający Zamówienie. 7 Udostępnienie dokumentacji medycznej przez Przyjmującego Zamówienie osobom trzecim odbywa się na zasadach określonych przepisami ustawy o działalności leczniczej i zgodnie z warunkami szczegółowymi określonymi przez Narodowy Funduszu Zdrowia. 8 Przyjmujący Zamówienie : 1/ ubezpiecza się od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń zdrowotnych określonych w 1, również od ryzyka wystąpienia chorób zakaźnych w tym wirusem HIV. Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC w okresie trwania niniejszej umowy w odniesieniu do jednego zdarzenia którego skutki objęte są umową ubezpieczenia OC wynosi równowartość w złotych 75 000 euro. 2/ okazuje oryginał polisy ubezpieczeniowej, o której mowa w pkt 1 przy podpisywaniu niniejszej Umowy oraz dostarcza potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię polisy Udzielającemu Zamówienie, 3/ utrzymuje przez cały okres obowiązywania niniejszej Umowy stałą sumę gwarancyjną oraz wartości ubezpieczenia. 9 1. Udzielający i Przyjmujący Zamówienie uzgadniają, iż odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń medycznych ponosić będą solidarnie. 2. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określonych w niniejszej umowie do wysokości sumy ubezpieczenia przy jednym zdarzeniu, o której mowa w 8 pkt 1. 10 Strony umowy uzgadniają, że Przyjmujący Zamówienie może przenieść prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy na osobę trzecią po wcześniejszej akceptacji Udzielającego Zamówienie. 11 1. Z tytułu udzielania świadczeń objętych niniejszą Umową Przyjmujący Zamówienie otrzymywać będzie należność miesięczną obliczoną w następujący sposób; za każdy punkt wypracowany oraz uznany i sfinansowany przez NFZ w ramach porad specjalistycznych w Poradni...... zł brutto (słownie:...). 2. Przyjmuje się, że pierwszy okres rozliczeniowy trwa od 1.10.2012 roku do 31.12.2012 roku. 3. Miesięczna liczba punktów do wykonania wynosi:
a) za okres od 1.10.2012r. do 31.12.2012r. -... 4. Łączna kwota zobowiązania Udzielającego Zamówienie wobec Przyjmującego Zamówienie z tytułu realizacji umowy w okresie od 1.10.2012 roku do 31.12.2012 roku wynosi maksymalnie... (słownie:... ). 5. Przyjmujący Zamówienie może przekroczyć miesięczny limit punktów maksymalnie o 10%. Przyjmujący zamówienie będzie rozliczany z punktów ponadlimitowych (nadywkonań) kwartalnie, na koniec marca, czerwca, września i grudnia. 6. Na koniec każdego kwartału Przyjmujący Zamówienie nie może mieć wypracowanych jakichkolwiek punktów ponadlimitowych. Nadwykonania miesięczne Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest kompensować w ramach każdego kwartału, tj. w taki sposób, by na koniec kwartału liczba punktów wynosiła dokładnie trzykrotność limitu miesięcznego (przykładowo: nadywkonania ze stycznia i lutego, po 10%, powinny być skompensowane w marcu). 7. Jeżeli na koniec kwartału Przyjmujący Zamówienie będzie miał punkty ponadlimitowe, Udzielający Zamówienie potrąci mu kwotę stanowiącą iloczyn punktów ponadlimitowych oraz ustalonej przez NFZ wartości za jeden punkt, z wynagrodzenia należnego Przyjmującemu Zamówienie w następnym miesiącu/miesiącach. Jeżeli Przyjmujący Zamówienie będzie miał wypracowane punkty ponadlimitowe na koniec okresu obowiązywania niniejszej umowy, Udzielający Zamówienie dokona potrącenia od ostatniego należnego Przyjmującemu Zamówienie wynagrodzenia. Jeżeli kwota należna z tytułu nadwykonań będzie wyższa niż ostatnie należne Przyjmującemu Zamówienie wynagrodzenie, Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest zapłacić Udzielającemu Zamówienie różnicę. 8. Udzielający Zamówienie nie dopuszcza możliwości gromadzenia punktów ponadlimitowych na konto przyszłej, planowanej przerwy w udzielaniu świadczeń przez Przyjmującego Zamówienie ( urlop ). 9. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest podać Udzielającemu Zamówienie okres przerwy w udzielaniu przez siebie świadczeń ( urlop przekraczający 5 kolejnych dni roboczych) z co najmniej dwumiesięcznym wyprzedzeniem. 10. Jeżeli z powodu planowanej przerwy w udzielaniu świadczeń Przyjmujący Zamówienie nie zrealizował miesięcznego limitu punktów, niewypracowane punkty może on wykorzystać w następnym miesiącu. Informacji o liczbie niezrealizowanych punktów Przyjmującemu Zamówienie udziela w formie pisemnej odpowiednia sekcja Udzielającego Zamówienie. Skorzystanie z uprawnienia odpracowania niewykorzystanych punktów możliwe jest wyłącznie po uprzednim pisemnym zawiadomieniu Udzielającego Zamówienie. 11. Ustalenie kwoty zobowiązania Udzielającego Zamówienie wobec Przyjmującego Zamówienie z tytułu realizacji umowy na następny okres rozliczeniowy dokonane będzie w terminie do ostatniego dnia miesiąca danego okresu rozliczeniowego. 12. W razie nieustalenia kwoty zobowiązania Udzielającego Zamówienie wobec Przyjmującego Zamówienie z tytułu realizacji umowy na następny okres rozliczeniowy w terminie określonym w ust. 11, umowa ulega rozwiązaniu z ostatnim dniem drugiego miesiąca następnego okresu rozliczeniowego. Udzielający Zamówienia dokonuje płatności za świadczenia udzielone w okresie tych dwóch miesięcy następnego okresu rozliczeniowego, za zasadach obowiązujących w ostatnim miesiącu poprzedniego okresu rozliczeniowego. 13. Wielkość osiągniętych przychodów w danym miesiącu przez Przyjmującego Zamówienie zależy od ilości wykonanych, rozliczonych i zapłaconych przez NFZ punktów. 14. Przyjmujący Zamówienie nie może odmówić udzielenia pacjentowi świadczenia zdrowotnego, jeżeli istnieje zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, w sytuacji wyczerpania limitu punktów zakontraktowanych przez NFZ. Sytuację taką Przyjmujący Zamówienie ma obowiązek uzasadnić w dokumentacji medycznej pacjenta. 12 1. Udzielający Zamówienie dostarcza Przyjmującemu Zamówienie, do 5 dnia każdego miesiąca, w drodze elektronicznej lub pisemnie, informację o ilości wykonanych punktów. 2. Przyjmujący Zamówienie, do 10 dnia każdego miesiąca, składa w Sekretariacie Zespołu rachunek z wykonanych świadczeń. Rachunek sporządza się na podstawie informacji, o której mowa w ust. 1 oraz w oparciu o postanowienia niniejszej umowy.
3. Sekcja Sprzedaży i Rozliczeń Usług Zdrowotnych weryfikuje rachunek wyłącznie co do zgodności z systemem KS-Somed, z dzienną ewidencją przyjęć pacjentów oraz ze sprawozdaniami z poszczególnych pracowni. Sekcja Rozliczeń i Informatyki nie weryfikuje zasadności przypisania przez Przyjmującego Zlecenie poszczególnych procedur do udzielonych przez niego świadczeń zdrowotnych 4. Weryfikacji rachunku pod względem finansowo rachunkowym dokonuje Sekcja Finansowo- Księgowa. 5. W razie stwierdzenie nieprawidłowości w przedłożonym rachunku Udzielający Zamówienia zwraca go Przyjmującemu Zamówienie wraz z informacją o zakresie i przedmiocie koniecznych zmian. Zwrot rachunku powinien nastąpić nie później niż 7 dnia od jego przedłożenia przez Przyjmującego Zamówienie 6. Jeżeli ostatni dzień terminów, o których mowa w ust. 1, 2 i 5 przypada na dzień wolny od pracy, za ostatni dzień terminu uważa się następujący po tym dniu pierwszy dzień pracujący. 7. Wynagrodzenie będzie płatne do dnia 21-go następnego miesiąca. W razie niezłożenia rachunku w terminie, o którym mowa w ust. 2, termin płatności przesuwa się o 30 dni. 8. Przyjmujący Zamówienie otrzymuje wynagrodzenie na wskazany rachunek bankowy. 9. W razie nieuznania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń zrealizowanych przez Udzielającego Zamówienie Przyjmującemu Zamówienie udostępnia mu sporządzoną na tę okoliczność dokumentację. 10. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się zwrócić Udzielającemu Zamówienie równowartość nieuznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń, za które Przyjmujący Zamówienie otrzymał wynagrodzenie. 11. W razie opóźnienia w wypłacie wynagrodzenia Przyjmującemu Zamówienie przysługują odsetki ustawowe. 12. Ostateczne rozliczenie umowy nastąpi w terminie 14 dni od dnia ostatecznego rozliczenia umowy przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 13 Strony umowy uzgadniają, że Przyjmujący Zamówienie będzie rozliczał z zobowiązań publicznoprawnych się we właściwym Urzędzie Skarbowym i uiszczał składki z tytułu ubezpieczenia społecznego i ubezpieczenia Zdrowotnego w ZUS. 14 W celu realizacji niniejszej umowy Strony umowy uzgadniają, że Przyjmujący Zamówienie we własnym zakresie i na własny koszt zabezpieczy: 1./ odzież roboczą, 2./ aktualne szkolenia z zakresu bhp, 3./ aktualne badania profilaktyczne zgodnie z obowiązującymi wymogami. 15 Umowa zostaje zawarta na okres od 1 października 2012 roku do 31 marca 2014 roku. 16 Jeśli w toku wykonywania umowy wystąpią okoliczności, których Strony nie mogły przewidzieć przy jej zawieraniu będzie to podstawą do wystąpienia Stron o renegocjację warunków umowy lub skrócenie czasu jej obowiązywania. 17 Każda ze stron może bez podawania przyczyn rozwiązać umowę za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia dokonanym na koniec miesiąca kalendarzowego złożonym drugiej stronie w formie pisemnej. 18 Udzielający Zamówienie może wypowiedzieć umowę za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia dokonanym na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku wypowiedzenia umowy przez Narodowy Fundusz Zdrowia z przyczyn leżących po stronie Przyjmującego Zamówienie, a w szczególności:
1. ograniczenie dostępności świadczeń, zawężenie ich zakresu lub ich nieodpowiedniej jakości, 2. nie przekazywania w ustalonym terminie przez Przyjmującego Zamówienie wymaganych sprawozdań i informacji, 3. uzasadnionych skarg pacjentów, gdy wynikają one z rażącego naruszenia niniejszej umowy oraz przepisów prawa. 19 Udzielający Zamówienia może rozwiązać niniejszą umowę w formie pisemnej ze skutkiem natychmiastowym przed upływem ustalonego w 17 terminu w razie: 1. Utraty przez Przyjmującego Zamówienie uprawnień do wykonywania zawodu, 2. Popełnienie w czasie trwania umowy przestępstwa, które uniemożliwia dalsze świadczenie usług zdrowotnych przez Przyjmującego Zamówienie, jeśli popełnienie przestępstwa zostało stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądowym lub jest oczywiste, 3. Zaistnienia okoliczności, o których mowa w 21. 20 Umowa ulega rozwiązaniu bez wypowiedzenia w przypadku nieudokumentowania, w terminie 30 dni od daty podpisania umowy przez przyjmującego zamówienie, zawarcia przez niego umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w art. 25, ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 21 Strony umowy uzgadniają, że Przyjmującego Zamówienie obowiązuje bezwzględny zakaz pobierania opłat lub innych dóbr od pacjentów lub ich rodzin z tytułu udzielania świadczeń medycznych objętych niniejszą umową jak również zakaz udzielania świadczeń w stanie wskazującym na spożycie alkoholu lub spożywanie alkoholu w czasie wykonywania świadczeń pod rygorem rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 22 Zmiana warunków umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 23 Ewentualne spory wynikające z realizacji niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązywać w drodze wspólnych negocjacji. W przypadku nie osiągnięcia porozumienia spory rozstrzygać będzie Sąd Powszechny właściwy dla siedziby Udzielającego Zamówienie. 24 Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień umowy oraz dokumentów z niej wynikających dla osób trzecich. 25 1. Strony umowy uzgadniają, że Przyjmujący Zamówienie zarówno w czasie trwania niniejszej umowy jak również po jej rozwiązaniu lub ustaniu, zachowa w tajemnicy wszelkie informacje o Udzielającym Zamówienie uzyskane w czasie wykonywania umowy, a nie podane do publicznej wiadomości. 2. Przyjmujący Zamówienie za naruszenie ust. 1 ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. 26 W razie rozwiązania lub ustania niniejszej umowy Przyjmujący Zamówienie przekaże Udzielającemu Zamówienie bez zbędnej zwłoki dokumenty i inne materiały dotyczące świadczonych usług.
27 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, oraz przepisy aktów prawnych wymienionych we wstępie umowy i inne przepisy prawa związane z wykonaniem niniejszego Zamówienia. 28 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Przyjmującego Zamówienie i dwa dla Udzielającego Zamówienia. Przyjmujący Zamówienie Udzielający Zamówienia
Załącznik nr 1 do Umowy Harmonogram udzielania świadczeń w ramach umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu... Poniedziałek... Wtorek... Środa... Czwartek... Piątek...
Załącznik nr 2 do Umowy... miejsce udzielania świadczeńa Rzeszów, dnia... WNIOSEK o zmianę Harmonogramu pracy do umowy nr... dzień tygodnia Aktualny harmonogram od do Harmonogram po zmianach od do Warzywna* Hetmańska* Stała zmiana Jednorazowa zmiana w dniu poniedziałek wtorek środa czwartek piątek * Zakreślić właściwe - X Zobowiązuję się, że zmiana Harmonogramu pracy nie spowoduje utrudnienia w przyjęciu pacjentów zarejestrowanych dotychczas, pozwoli na realizację Kontraktu z NFZ Wnioskuję o zmianę od dnia... Akceptacja od dnia....... pieczątka i podpis Przyjmującego Zamówienie... Dyrektor WZS w Rzeszowie lub osoba upoważniona
Załącznik nr 3 do Umowy... Imię i nazwisko Rzeszów, dnia...... Nr umowy, miejsce udzielania świadczeń Dyrektor Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego w Rzeszowie Uprzejmie informuję, że w dniach od... nie będę świadczył/świadczyła usług zdrowotnych w Wojewódzkim Zespole Specjalistycznym. *Nie powiadomiłem/am - powiadomiłem/am personel rejestracji o nie rejestrowaniu pacjentów w tym terminie. W zastępstwie świadczeń zdrowotnych udzielać będzie... Przyjmuję zastępstwo:... * niepotrzebne skreślić... akceptacja Dyrektora WZS w Rzeszowie lub osoby upoważnionej... pieczątka i podpis Przryjmującego Zamówienie