6. USTALENIE OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU

Podobne dokumenty
Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w kresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

Warszawa, dnia 20 grudnia 2013 r. Poz. 1618

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy

Warszawa, dnia 9 sierpnia 2012 r. Poz. 909 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 sierpnia 2012 r.

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6 Załącznik nr 41 im. Królowej Jadwigi ul. Krakowskie Przedmieście Piotrków Tryb.

POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE. Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 161

POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE. Szkolenia bhp w firmie szkolenie okresowe robotników 60

BHP i podstawy ergonomii. Wypadki przy pracy i choroby zawodowe

Rozporządzenie MPiPS z r. 1

2. Pracownik, który uległ wypadkowi, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala, powinien poinformować niezwłocznie o wypadku swojego przełożonego.

5. 1. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszym Zarządzeniu zastosowanie mają przepisy Kodeksu Pracy oraz Rozporządzenie RM z 1 lipca 2009 r.

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU.

WYPADKI PRZY PRACY ADMINISTRACYJNO- -BIUROWEJ POSTĘPOWANIE I PROFILAKTYKA

PROCEDURA POWYPADKOWA W ZESPOLE SZKÓŁ NR 1 W LEGIONOWIE

2. ZGŁOSZENIE WYPADKU W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY

P1 POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE

ZARZĄDZENIE NR 5/14 KIEROWNIKA URZĘDU MIEJSKIEGO W PRZEMKOWIE. z dnia 7 kwietnia 2014 r.

I N S T R U K C J A POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWSTANIA WYPADKU PRZY PRACY

Inwestuj. w bezpieczeństwo. WYPADKOZNAWSTWO. Ireneusz Pawlik

Warszawa, dnia 19 stycznia 2012 r. Pozycja 72 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 stycznia 2012 r.

Wypadek przy pracy - omówienie

Warszawa, dnia 28 grudnia 2017 r. Poz. 2441

Warszawa, dnia 14 maja 2019 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH i ADMINISTRACJI 1) z dnia 7 maja 2019 r.

Warszawa, dnia 30 czerwca 2014 r. Poz. 863 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 24 czerwca 2014 r.

Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy z 1 lipca 2009 r. (Dz.U. Nr 105, poz.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy ... REGON 1) dokonał w dniach od... do... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy. (Dz. U. z dnia 2 lipca 2009 r.

Wzór. Protokół Nr / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY. z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

WYPŁATA ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO

Wykłady z przedmiotu Bezpieczeństwo Pracy i Ergonomia

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU PRZY PRACY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. A. JANOWSKIEGO W BOLESŁAWCU

Zarządzenie Nr 30/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Czeladzi. z dnia 18 grudnia 2017r.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZAISTNIENIA WYPADKU PRACOWNIKA

Spis treści 1. Zawiadomienie o wypadku przy pracy 2. Powołanie zespołu powypadkowego 3. Zawiadomienie inspektora pracy i prokuratora o wypadku

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 10 października 2011 r.

6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. REKTOR prof. dr hab. Adam Zając

Warszawa, dnia 10 czerwca 2019 r. Poz. 1071

Procedura postępowania na wypadek zaistnienia wypadku przy pracy

Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego. Szczecin r

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 24 grudnia 2002 r. (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2002 r.)

ZARZĄDZENIE Nr 40 /08 WÓJTA GMINY MŚCIWOJÓW z dnia 14 lipca 2008 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 10 października 2011 r.

Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku

Wypadki przy pracy: definicje, procedury postępowania, dokumentacja, orzecznictwo sądów (W12) Opracował mgr inż. Ireneusz Bulski. Warszawa, 2010 r.

PROCEDURA W SPRAWIE POSTĘPOWANIA W ZWIAZKU Z WYPADKIEM PRZY PRACY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r. (Dz. U. z dnia 19 października 2004 r.)

Komentarz. do ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Zarządzenie Nr 21/2011 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Tarnowie z dnia 30 maja 2011 r.

Zarządzenie Nr 43/2008/2009 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 22 kwietnia 2009 roku

Procedura postępowania na okoliczność zdarzenia wypadkowego - urazowego ucznia podczas zajęć i pobytu w szkole

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 26 lipca 2010 r.

PROCEDURA W SPRAWIE WYPADKÓW PRZY PRACY ORAZ WYPADKÓW UCZNIÓW W CENTRUM KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO I USTAWICZNEGO W BRODNICY SPIS TREŚCI

PROCEDURA POSTPOWANIA W PRZYPADKU WYPADKÓW WYCHOWANKÓW

Warszawa, dnia 13 sierpnia 2013 r. Poz obwieszczenie Ministra pracy i polityki społecznej. z dnia 30 kwietnia 2013 r.

wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin r

INSTRUKCJA. postępowania w związku z zaistniałymi wypadkami i zdarzeniami przy pracy w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej

nr: PJ-24 WYPADKI, ZDARZENIA POTENCJALNIE WYPADKOWE, CHOROBY ZAWODOWE P R O C E D U R A

WYPADKI PRZY PRACY JAK JE STWIERDZIĆ I UDOKUMENTOWAĆ. Szkolenia bhp w firmie szkolenie okresowe pracowników administracyjno-biurowych i innych 93

Warszawa, dnia 7 września 2018 r. Poz. 1742

REGULAMIN POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU W ZESPOLE SZKÓŁ W KANDYTACH

w sprawie szczegółowego trybu postępowania po wypadkach pracowników i studentów AP

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA/DZIECKA

Procedura w sprawie wypadków przy pracy oraz wypadku ucznia w Zespole Szkół Zawodowych w Brodnicy. SPIS TREŚCI

Procedura postępowania w razie wypadku. w Publicznym Gimnazjum im. Marka Kotańskiego w Góralicach

KODEKS PRACY ART. 234 OBOWIĄZKI PRACODAWCY W RAZIE WYPADKU

Procedury postępowania w sytuacji zaistnienia zdarzenia wypadkowego ucznia w Zespole Szkół w Dywitach

Dokumentacja w postępowaniu powypadkowym. Protokół powypadkowy Statystyczna karta wypadku Zakładowy rejestr wypadków.

Komentarz. do ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Załącznik nr 1 do zarządzenia 4 KZ/ 2013 z dnia 30 sierpnia 2013 roku

Wypadek przy pracy co robić?

W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 4 IM. JANA MATEJKI W BOLESŁAWCU

SPOŁECZNA INSPEKCJA PRACY

PROCEDURA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA WSPRiTS MEDITRANS SP ZOZ w Warszawie ISO 9001:2008 ISO 14001:2005 ISO 18001:2004

dr Iwona Anna Wieleba

Wypadki przy pracy. choroby zawodowe

Uprawnienia poszkodowanych w wypadkach związanych z pracą

SZKOLENIE OKRESOWE W DZIEDZINIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY OSÓB ZATRUDNIONYCH NA STANOWISKACH KIEROWNICZYCH CZĘŚĆ 2

Procedury dotyczące wypadków

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r. Poz. 1083

REGULAMIN POSTĘPOWANIA W RAZIE WYPADKU Zasady postępowania w razie zaistnienia wypadku w Szkole Podstawowej im. Stefana Batorego w Lesznie

Inwestuj. w kompetencje WYPADKI PRZY PRACY.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia.2010 r.

PROTOKÓŁ. Kontrola miała na celu sprawdzenie warunków zakwaterowania osób przebywających na turnusie rehabilitacyjnym.

PROCEDURA POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU WYCHOWANKA W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 11 W SŁUPSKU

Dz.U. z 2003r. Nr 175, poz zmiany: Dz.U Dz.U Dz.U

WZÓR UMOWA NR XXXXXXXX

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 21 maja 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia.2011 r.

PROCEDURA W SPRAWIE SZCZEGÓŁOWEGO TRYBU POSTĘPOWANIA POWYPADKOWEGO PRACOWNIKÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 50 WE WROCŁAWIU

ZARZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 1 października 1997 r.

Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r.

Umowa najmu jachtu. a. wydania jachtu na dzień xx.xx.xxxx w marinie w Kołobrzegu, b. zwrotu jachtu na dzień xx.xx.xxxx w marinie w Kołobrzegu.

Warszawa, dnia 16 kwietnia 2014 r. Poz. 6 ZARZĄDZENIE NR 4 PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

Umowa najmu jachtu. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx - xxxxxxxxxxxxxxx. Baltica Yachts & Charter sp. z o.o. 1 S t r o n a.

Transkrypt:

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy-zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy-zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy-zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy. 5. ZGŁOSZENIE WYPADKU Zgłoszenia wypadku dokonuje na piśmie (Załącznik nr 1) poszkodowany, jeśli stan jego zdrowia na to pozwala, lub inne osoby, np. świadkowie. 6. USTALENIE OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU 1. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w okresie ubezpieczenia wypadkowego dokonuje się w karcie wypadku (Załącznik nr 2). 2. Ustalenia okoliczności i przyczyny wypadku dokonuje: - wyznaczona przez podmiot osoba działająca w jego imieniu, - w przypadku pracodawcy pracownik wykonujący zadania służby bhp, pracodawca może także powołał w tym celu zespół powypadkowy. 3. Zdarzenie uznaje się za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia jego okoliczności i przyczyn, w szczególności przez: - zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności, - dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku, - wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala, - zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku, - zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne. 4. Podmioty mające obowiązek ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków w okresie ubezpieczenia wypadkowego, po otrzymaniu wiadomości o wypadku, powiadamiają o wszczęciu postępowania powypadkowego właściwą terenową jednostkę organizacyjną Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 5. Kartę wypadku sporządza się po ustaleniu okoliczności i przyczyn nie później niż w terminie do 14 dni od zawiadomienia o zdarzeniu. 6. Zamieszczenie w karcie stwierdzenia, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania na to dowodów. 7. Kartę wypadku sporządza się w trzech oryginałach: dla osoby poszkodowanej, dla firmy oraz dla potrzeb ZUS. 8. Odpowiedzialność prawną za rzetelność i terminowość sporządzenia kart wypadku ponosi osoba zarządzająca podmiotem zobowiązanym do sporządzenia karty. 7. KARTA STATYSTYCZNA WYPADKU 1. Na podstawie karty wypadku wypełnia się statystyczną kartę wypadku GUS. Stosuje się do niej takie same zasady, jak do wypadku przy pracy osób będących pracownikami. 2. Po zatwierdzeniu protokołu powypadkowego pracownik wykonując zadania służby BHP w Instytucie wypełnia kartę statystyczną wypadku, w formie elektronicznej bezpośrednio na portalu sprawozdawczym Głównego Urzędu Statystycznego.

3. Część I statystycznej karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. 4. Wypełnioną część II, uzupełniającą, statystycznej karty pracodawca przekazuje nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku. 5. Wydrukowaną kartę statystyczną wypadku należy przechowywać w dokumentacji powypadkowej. 8. REJESTR WYPADKÓW 1. Pracownik wykonujący zadania służby BHP w firmie jest obowiązany prowadzić i przechowywać rejestr wypadków przy pracy pracowników (Załącznik nr 6). 2. Pełna dokumentacja wypadkowa przechowywana jest w firmie przez 10 lat. 9. UTRATA PRAWA PRACOWNIKA DO ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO 1. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują pracownikowi, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy bądź zrównanego z wypadkiem przy pracy było udowodnione naruszenie przez pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa: a) umyślność zachowanie się pracownika, które on okazuje, przewidując skutki, jakie wynikają z jego zachowania i skutki te chce wywołać. Umyślność może polegać na zamierzonym podjęciu działania sprzecznego z obowiązkiem pracownika lub na zamierzonym powstrzymaniu się od działania, mimo, że istnieje obowiązek czynnego zachowania się. b) rażące niedbalstwo - poszkodowany pracownik podejmuje działania z naruszeniem przepisów o ochronie zdrowia i życia, chociaż mógł i powinien był przewidzieć grożące mu niebezpieczeństwo, które zwykle występuje w danych okolicznościach faktycznych, co dla każdego człowieka o przeciętnej przezorności jest oczywiste; pracownik przejawia brak staranności, jakiej można domagać się od osób najmniej rozwiniętych. 2. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również pracownikowi, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. 10. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC PRACOWNIKA, KTÓRY MÓGŁ SIĘ ZNAJDOWAĆ W STANIE NIETRZEŹWOŚCI 1. Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że pracownik znajdował się w stanie nietrzeźwości, był pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, pracodawca kieruje pracownika na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. 2. Pracownik jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że pracownik udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu. 3. W przypadkach, gdy po badaniu pracownika okazuje się, że pracownik znajdował się w stanie nietrzeźwości, był pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych koszty badań ponosi pracownik. 4. Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia.

11. INNE 5. Do protokołu powypadkowego dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności pisemną opinię lekarza lub innych specjalistów, szkice lub fotografie miejsca wypadku, a także odrębne zdanie złożone przez członka zespołu powypadkowego oraz uwagi i zastrzeżenia, stanowiące integralną część protokołu powypadkowego. 1. Za wdrożenie postanowień niniejszej procedury odpowiedzialny jest pracodawca. 2. Procedura wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIK nr 1 ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY 1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: 2. Miejsce wypadku 3. Data i godzina wypadku:..około godz.. 4. Skutki wypadku.. 5. Świadkowie wypadku (imię nazwisko)....... 6. Opis wypadku:....... (miejscowość i data)... (podpis osoby zgłaszającej wypadek)

ZAŁĄCZNIK nr 2 WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO na okoliczność wypadku jakiemu uległ w dniu 00.00.0000r. Ja niżej podpisany Xxxxxx Xxxxxxxxxx syn/córka Xxxxxxxxx data urodzenia 00.00.0000r. miejsce urodzenia Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx adres zam. : 00-000 Xxxxxxxxxxxxxxxx, ul. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PESEL 00000000000 Dowód osobisty seria XXX nr 000000 Zatrudniony w Instytucie Medycyny pracy Łodzi Klinika Alergologii i Zdrowia Środowiskowego (zakład pracy, wydział, oddział) od dnia 00.00.0000r. w charakterze xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony/określony Oświadczam, co następuje: Wyjaśnienia złożyłem w obecności: Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx Specjalisty d/s BHP oraz Ewy Twardowskiej Społecznego Inspektora Pracy co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczenie przyjęli:... (imię, nazwisko, stanowisko, podpis)...... (imię, nazwisko, stanowisko, podpis) (podpis składającego oświadczenie) Łódź, 00.00.0000r.

Załącznik nr 3 INFORMACJE ŚWIADKA na okoliczność wypadku jakiemu w dniu 00.00.0000r. uległa Pani Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx Ja niżej podpisany(a) Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Imię ojca Xxxxxxxx urodzony(a) 00.00.0000r. w Xxxxxxxxxxxxxxxxxx zamieszkały(a) 00-000 Xxxxxxxxxxx, ul. Xxxxxxxxxxxxxx zatrudniony(a) w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi stanowisko xxxxxxxxxxxxxxxxx oświadczam, co następuje: Informacje złożyłam w obecności: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx - Specjalisty d/s BHP oraz Ewy Twardowskiej Społecznego Inspektora Pracy co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Informacje przyjęli:... (imię, nazwisko, stanowisko, podpis)...... (imię, nazwisko, stanowisko, podpis) (podpis składającego informacje) Łódź, 00.00.0000r.

ZAŁĄCZNIK nr 6 Rejestr wypadków przy pracy Lp. 1. Imię i nazwisko poszkodowanego Miejsce i data wypadku Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego Data sporządzenia protokołu powypadkowego Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy (tak/nie) Data przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosku o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy Liczba dni niezdolności do pracy Inne informacje, niebędące danymi osobowymi, których zamieszczenie w rejestrze wypadków przy pracy jest celowe, w tym wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego 2. 3. 4. 5.