UMOWA NR /2014/2015 o świadczenie usług edukacyjnych Samorządowego Przedszkola w Tuplicach

Podobne dokumenty
Umowa Nr.. przez Gminę Miejską Zgorzelec

UMOWA NR../ nazwa placówki. reprezentowanym przez dyrektora. zwanym dalej przedszkolem,

UMOWA NA POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU

UMOWA nr P/15/2012/13/

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG

ZARZĄDZENIE Nr 113/2011 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 12 sierpnia 2011 r.

Uchwała Nr III/10/2010 Rady Gminy Grodziec z dnia 22 grudnia 2010 roku

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG. zamieszkałymi: 2. seria numer zwanymi w dalszej części Usługobiorcą, o świadczenie usług dla dziecka:

UMOWA NR./2012/ (imię i nazwisko ojca dziecka/ opiekuna prawnego)

ZARZĄDZENIE Nr 47/2013 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 5 kwietnia 2013 r.

Umowa nr.. zawarta w dniu.w Gościcinie

UCHWAŁA NR VIII/52/11 RADY GMINY KOCZAŁA. z dnia 27 czerwca 2011 r.

...zamieszkałym... (imię i nazwisko) ..., legitymującym się dowodem. osobistym seria... numer..., nr PESEL...

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 26 września 2014 r.

U M O W A. zawarta w dniu.. pomiędzy Zespołem Szkół Podstawowo Gimnazjalnych w Królowej Górnej. a Panem/nią/.. zam..

Umowa o świadczenie usług w przedszkolu

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG NA OKRES DYŻURU WAKACYJNEGO SIERPIEŃ 2015 R.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO ORAZ USŁUGI ŻYWIENIOWEJ

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W roku szkolnym 2016/2017

w sprawie ustalenia zasad odpłatności za świadczenie usług w przedszkolach, dla których organem prowadzący jest Miasto Ruda Śląska

...zamieszkałym , legitymującym się dowodem. osobistym seria... numer..., nr PESEL zamieszkałym...

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECIN z dnia r. w sprawie opłaty za świadczenia prowadzonych przez gminę przedszkoli publicznych

ZARZĄDZENIE NR 138/2014 BURMISTRZA MIASTA LUBAŃ. z dnia 13 czerwca 2014 r.

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG PRZEDSZKOLA

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG. zamieszkałymi: 2. seria numer zwanymi w dalszej części Usługobiorcą, o świadczenie usług dla dziecka:

UCHWAŁA NR.. RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia. 2017r.

Definicje. Przedmiot Regulaminu. Zajęcia w ramach wychowania przedszkolnego. Wymiar zajęć powyżej 5 godzin w ramach wychowania przedszkolnego

Niepublicznym Przedszkolem Stacyjkowo z siedziba w Żaganiu ul. Dworcowa 49, NIP: , REGON:

... (imię i nazwisko rodzica, nr telefonu)... (adres zamieszkania rodzica: ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

UMOWA Nr NA ROK SZKOLNY 2014/2015

OD 1 STYCZNIA 2012 ROKU NASTĄPIŁY ZMIANY DOTYCZĄCE PŁATNOŚCI ZA PRZEDSZKOLE.

3. Wzór umowy z rodzicami/opiekunami prawnymi dzieci w wieku do lat 5 określa załącznik nr 2 do zarządzenia.

Umowa o świadczeniu usług przedszkola i oddziału przedszkolnego w roku 2017 / 2018

U C H W A Ł A Nr XVI/136/11 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 29 listopada 2011r.

UMOWA Gminą Gorzyce z siedzibą w Gorzycach (44-350) przy ul. Kościelnej 15 Irenę Sula Rodzice zobowiązani są do:

UMOWA nr /2016 w sprawie korzystania z usług Niepublicznego Przedszkola Integracyjno Terapeutycznym,,Akademia Malucha'' w Łomży

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/466/14 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 1 kwietnia 2014 r.

Umowa o świadczeniu usług oddziału przedszkolnego

UMOWA. o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola Sportowego TEDDY. zawarta w dniu... w Bielsku-Białej pomiędzy:

UMOWA Nr... O ŚWIADCZENIU USŁUG W AKADEMII MALUSZKA ul. Tarnogajska 18, Wrocław

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WYSOKIEJ W OKRESIE PRZERWY WAKACYJNEJ NR /W/P/2017

UMOWA NR../20...w sprawie korzystania z usług Żłobka Miejskiego Nr 4 w Białymstoku

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG

UCHWAŁA Nr XXIX/365/04 RADY GMINY KOBIERZYCE z dnia 29 lipca 2004 r.

Umowa o świadczeniu usług przedszkola. w roku 2012/2013

UCHWAŁA NR XV/136/11 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 29 listopada 2011 r.

UMOWA NR. zam... legitymującym się dowodem osobistym seria:. nr: wydanym przez: . Tel:... zwanym dalej Rodzicem o świadczenie usług dla dziecka:

1. Przed podpisaniem niniejszej umowy, w przypadku zapisywania do przedszkola dziecka po

Regulamin pobierania opłat w Przedszkolu Nr 17 w Gnieźnie

Rady Miejskiej w Lubsku z dnia...

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W WYSOKIEJ NR /P/2017/18

UCHWAŁA NR 147/X/07 Rady Miasta Płocka z dnia 26 czerwca 2007 roku

UMOWA. w sprawie korzystania z usług przedszkola. zawarta w dniu... pomiędzy Przedszkolem Niepublicznym Planeta Dzieci w Knurowie,

UMOWA Nr... O ŚWIADCZENIU USŁUG W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU JĘZYKOWYM WYSPA SZKRABÓW

Umowa Nr ZSP o świadczenie usług dla pierwszego dziecka dla rodzeństwa*

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Nr /2017. zawarta w Olsztynie w dniu 2017.r. pomiędzy:

UMOWA NR /2018/2019 w sprawie korzystania z usług Przedszkola Samorządowego nr 39 ul. Barwinek 31 prowadzonego przez Miasto Kielce

UMOWA ( przedszkole)

UMOWA nr / zawarta w Gdyni w dniu.. pomiędzy rodzicami/opiekunami dziecka: imię i nazwisko dziecka... data i miejsce urodzenia:...

UMOWA Nr... O ŚWIADCZENIU USŁUG W AKADEMII MALUSZKA ul. Tarnogajska 18, Wrocław

UCHWAŁA NR XXV/163/2004. RADY MIEJSKIEJ w PLESZEWIE. z dnia 9 grudnia 2004r.

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO NA ROK 2015/16 zwala dalej Umową. Zawarta we Wrocławiu w dniu...

do Statutu Przedszkola nr 142 w Poznaniu

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG NR 1

UMOWA nr O ŚWIADCZENIU USŁUG W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU PRZYLESIE. ul. Leszczynowa 3; Starogard Gdański

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO ARTYSTYCZNO - JĘZYKOWEGO Nasza bajka W SZCZECINIE

UMOWA CYWILNO-PRAWNA NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZO-DYDAKTYCZNYCH W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM ARTYSTYCZNO-JĘZYKOWYM NASZA BAJKA

UMOWA Nr.. /2015/16 O ŚWIADCZENIU USŁUG PRZEZ PRZEDSZKOLE AKADEMIA SKRZATÓW. ul.sapiehy 65, Kraków

Umowa nr. O świadczenie usług w Przedszkolu Niepublicznym MałoLatek

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE UNIVERSUS Wałbrzych ul. Kasztelańska 3 UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA UNIVERSUS

ZARZĄDZENIE NR 91/2014 Burmistrza Bornego Sulinowa z dnia 30 września 2014r.

Umowa cywilno - prawna w sprawie korzystania z usług Przedszkola Publicznego w Czaplinku

UMOWA NR /2018/2019 w sprawie korzystania z usług Przedszkola Samorządowego nr 39 ul. Barwinek 31 prowadzonego przez Miasto Kielce

UMOWAO ŚWIADCZENIE USŁUG W NIEPUBLICZNYM ŻŁOBKU Raj-Landia w Tomaszowie Mazowieckim w ramach projektu Powrót do pracy z Raj-Landią

UMOWA CYWILNO PRAWNA NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZO DYDAKTYCZNYCH W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU Balbinka W GOWARZEWIE

UMOWA NR. ..., (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zam... legitymującym się dowodem osobistym nr:.., wydanym przez: ..., ...

UMOWA o sprawowanie opieki w Niepublicznym Przedszkolu Artystycznym Bajkowy Domek nr...

UMOWA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO PIERWSZE KROCZKI W OSTROWIE WIELKOPOLSKIM

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM Wyspa Malucha w Przecławiu

DANE KONTAKTOWE RODZICÓW. nr dowodu osobistego... telefony kontaktowe nr dowodu osobistego... telefony kontaktowe

Regulamin w sprawie rozliczania opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz opłat za korzystanie z żywienia. Definicje

K A R T A Z G Ł O S Z E N I A D Z I E C K A do Przedszkola Nr 6 w Koninie Dyżur Letni w sierpniu Konin, ul.

Dzienne stawka żywieniowa przypadająca na dziecko wynosi 8,20 zł, w tym:

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG PRZEDSZKOLNYCH NR

UMOWA O SPRAWOWANIE OPIEKI W NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU KORALIK

Wniosek zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 dla dzieci urodzonych 2010 r., 2011 r., 2012 r., 2013 r.

U M O W A O ŚWIADCZENIE USŁUG W ZAKRESIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

PROCEDURA NALICZANIA ODPŁATNOŚCI ZA POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU

ANEKS DOTYCZĄCY ŚWIADCZENIA USŁUG OPIEKI ŻŁOBKOWEJ PRZEZ PLACÓWKĘ TAAKI MALUCH DO UMOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

UMOWA dla Rodziców. Adres i nr telefonu miejsca wykonywania pracy...

zawarta w Poznaniu w dniu...,. pomiędzy: imię i nazwisko (matki i ojca)... adres zamieszkania (matki i ojca)

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Nr /2017. zawarta w Olsztynie w dniu r. pomiędzy:

UMOWA Nr.../2017. KSZTAŁCENIA W SZKOLE PODSTAWOWEJ im. MIKOŁAJA KOPERNIKA w USTANOWIE

Umowa. o sprawowanie opieki w Przedszkolu Niepublicznym Miś. w roku szkolnym 2015/2016

UMOWA Nr./2014/2015. O KSZTAŁCENIA W SZKOLE PODSTAWOWEJ im. MIKOŁAJA KOPERNIKA w USTANOWIE ul. Główna 10, Ustanów

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG DYDAKTYCZNO WYCHOWAWCZO - OPIEKUŃCZYCH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

Umowa o świadczenie usług edukacyjnych nr /2017/2018

Zarządzenia Nr 3/2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 5 im. Polskiej Macierzy Szkolnej w Czeladzi. z dnia 23 stycznia 2018 r.

UMOWA CYWILNO PRAWNA NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZO DYDAKTYCZNYCH W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM ARTYSTYCZNO JĘZYKOWYM

Transkrypt:

UMOWA NR /2014/2015 o świadczenie usług edukacyjnych Samorządowego Przedszkola w Tuplicach Podstawa : 1. Ustawa o systemie Oświaty z dnia 1991 roku ( Dz.U. Nr 256 poz. 2572 z póź. zmianami) zawarta w Tuplicach dnia.. pomiędzy Samorządowym Przedszkolem w Tuplicach, ul. Kopernika 3, 68-219 Tuplice, NIP : 928-17-15-639 reprezentowanym przez Dyrektora mgr Grażynę Głowacką, zwanym w dalszej części umowy Przedszkolem, a Rodzicem/Opiekunem prawnym ( odpowiednie zaznaczyć ) Panią.. zam. legitymującą się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez... (nr telefonu).. oraz Panem zamieszkałym: :...legitymującym się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez..., (nr telefonu).. zwanymi w dalszej części umowy Usługobiorcą, o świadczenie usług dla dziecka : ( pierwsze imię ) (drugie imię) (nazwisko dziecka) ur..w PESEL zwanego dalej dzieckiem. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Przedszkole zobowiązuje się do zapewnienia dziecku : 1) Sprawowania opieki nad dzieckiem, odpowiednio do jego wieku i potrzeb, oraz możliwości przedszkola, z uwzględnieniem obowiązujących przepisów bezpieczeństwa i higieny, 2) bezpłatnej realizacji podstawy programowej w wymiarze 5-ciu godzin dziennie tj. od godz. 7:30 do 12:30 wprowadzonej Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 26 lutego 2002 r. (Dz. U. z 2006r. Nr 228, poz.1669) w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół; 3) udzielania dziecku pomocy psychologiczno-pedagogicznej 4) współdziałania z Usługobiorcą w zakresie kształcenia, opieki i wychowania dziecka,. 2. Przedszkole umożliwia odpłatne korzystanie z wyżywienia, zgodnie z obowiązującymi normami żywieniowymi i przepisami higieniczno - sanitarnymi. 3. Przedszkole umożliwia odpłatne korzystanie z opieki w czasie przekraczającym realizowanie podstawy programowej. 4. Na wniosek rodziców w Przedszkolu mogą być prowadzone przez specjalistów poza godzinami realizacji podstawy programowej zajęcia dodatkowe rozwijające zdolności i zainteresowania dzieci ( dla całej grupy)

2 Zasady organizacji pracy przedszkola oraz rekrutacji dzieci określa statut przedszkola WARUNKI OGÓLNE ŚWIADCZENIA USŁUG 3 1. Usługobiorca deklaruje, że jego dziecko będzie przebywało w Przedszkolu od godz.do godz i będzie korzystało z wyżywienia w liczbie. Posiłków tj. 1.1. Śniadania godz:. 8:30 1.2. Obiadu godz.: 11:30 1.3. Podwieczorku godz.: 14:00 ( niepotrzebne skreślić ) 2. Usługobiorca zobowiązuje się do osobistego odbioru dziecka z Przedszkola zgodnie z deklaracją w p.1. 3. Dopuszcza się możliwość odbioru dziecka przez upoważnioną przez rodziców osobę zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo. W/w osoba ma posiadać stosowne upoważnienie i nie budzić obaw o zapewnieniu dziecku bezpieczeństwa w drodze z Przedszkola do domu. Upoważnienie zostaje złożone jako załącznik do umowy. 4. Usługobiorca oświadcza, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, że podane w umowie dane osobowe są zgodne z prawdą, a o wszystkich zmianach istotnych dla przedmiotu umowy zobowiązuje się niezwłocznie Przedszkole poinformować. 5. Usługobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola, oraz umieszczania wizerunku w przedszkolnych publikacjach w celach związanych z realizacją zadań przedszkola i jego promocją. 4 1. Usługobiorca zobowiązuje się do wnoszenia opłat zgodnie z deklaracją. 2. Opłaty za Przedszkole wnosi się od dnia 5 do dnia 15 każdego miesiąca które składają się z dwóch części: 1) Opłata naliczana będzie z dołu na podstawie rzeczywistego czasu pobytu dziecka w przedszkolu, to odpłatność ustalona Ustawą z dnia 13 czerwca 2013r, Art.12,ust.1. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw, z tytułu świadczenia usług w godzinach dodatkowych tj. ponad 5 godzinną podstawę programową. Wysokość odpłatności za świadczenia wynosi 1,00zł /słownie: jeden złoty / za każdą godzinę ponad podstawę programową. Opłata miesięczna jest wyliczona w oparciu o ilość świadczonych godzin dodatkowych dziennie pomnożona przez ilość dni, w których dziecko uczestniczyło w zajęciach w danym miesiącu, wykraczające ponad podstawę programową wychowania przedszkolnego, w przedszkolu prowadzonym przez Gminę Tuplice. Za m-c czerwiec odpłatność wnosimy z góry tj. do 15-go czerwca 2015 roku.

Wysokość stawek żywieniowych określa Dyrektor przedszkola w porozumieniem z organem prowadzącym. Wysokość całodziennej stawki żywieniowej wynosi w dniu podpisania umowy 6,00 zł. 1. Śniadanie - 2 zł 2. Obiad - 3 zł 3. Podwieczorek - 1 zł 3. Wysokość stawki żywieniowej może ulec zmianie. 4. Opłata za żywienie naliczana będzie z góry W przypadku nieobecności dziecka przez okres co najmniej dwóch dni zwrotowi podlega dzienna stawka żywieniowa za każdy dzień nieobecności. Opłata za żywienie w dniach nieobecności zostanie zwrócona w formie odpisów za żywienie w miesiącu następnym. 4. Opłaty za korzystanie z Przedszkola wnoszone są u intendentki Przedszkola w godz. od 8:00 do 14:00. 5 1. Za zwłokę we wnoszeniu opłat naliczane będą odsetki w wysokości odsetek ustawowych. 6 1. Za niewykonanie obowiązku odbioru dziecka po godzinie zadeklarowanej w 3, p.1. przedszkole nalicza umowną karę pieniężną w wysokości 10 złotych (dziesięć złotych) za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu. 2. Świadczeniobiorca jest obowiązany należność z tytułu kary umownej uiścić wraz z opłatami wnoszonymi za miesiąc korzystania z przedszkola, w którym nastąpiło zdarzenie stanowiące podstawę naliczenia kary. 7 Usługobiorca zobowiązuje się do: 1.Przekazania Dyrektorowi przedszkola uznanych za istotne danych o stanie zdrowia, stosownej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. 2.Pprzyprowadzania i odbieranie dziecka w godzinach zadeklarowanych w niniejszej umowie, 3.Wnoszenia opłat wynikających z niniejszej umowy w terminach określonych 4, p.2 4. Natychmiastowego zawiadomienia Przedszkola w przypadku wystąpienia u dziecka choroby zakaźnej lub innej mogącej przenosić się na pozostałe dzieci korzystające ze świadczeń przedszkola 5.Nieprzyprowadzania do Przedszkola dzieci chorych, w razie wątpliwości co do stanu dziecka dostarczenie zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do przebywania dziecka przedszkolu. 8 W ramach niniejszej umowy Przedszkole zobowiązuje się do: 1) sprawowania opieki nad dzieckiem przez wykwalifikowaną kadrę pedagogiczną, 2) bezpłatnego realizowania 5-godzinnej podstawy programowej, 3) zapewnienia opieki i bezpieczeństwa dziecku w godzinach zadeklarowanych przez rodzica, przebywania w przedszkolu, 4) w ramach odpłatnych godzin ponad 5 godzinną podstawę programową, Przedszkole zapewnia:

.wspieranie i rozwijanie zainteresowań i uzdolnień dziecka, rozbudzanie kreatywności; adaptację i wzmacnianie pozycji społecznych w środowisku; wspieranie dziecka w jego samodzielnych, indywidualnych zabawach, w pomieszczeniach przedszkola oraz jego terenach rekreacyjnych (plac zabaw);. zabawy relaksacyjno wyciszające; zabawy i zajęcia w ramach programów innowacyjnych, poszerzających podstawę programową, zabawy, zajęcia, programy terapeutyczne wg potrzeb dziecka oraz zgłaszanych przez rodziców, POSTANOWIENIA KOŃCOWE 9 1. Umowę zawiera się na okres od 01 września 2014 r. do. Czerwca 2015 r. 2. Usługobiorca może wypowiedzieć umowę z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia co jest jednoznaczne z rezygnacją z usług i wypisaniem dziecka z przedszkola. 3. Przedszkole może wypowiedzieć umowę z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia w przypadku: 1) zalegania z opłatami za usługi przedszkola za okres 1 miesiąca, 2) innych przyczyn określonych w Statucie Przedszkola, 3) Skreślenie dziecka z listy wychowanków Przedszkola nie zwalnia Usługobiorcy z obowiązku uiszczenia zaległych opłat. 4. W przypadku określonym w ust.3 pkt. 1, Przedszkole jest upoważnione, po bezskutecznym pisemnym wezwaniu Usługobiorcy do zapłaty, do wszczęcia postępowania egzekucyjnego i wystąpienia przed właściwy sąd z powództwem o zwrot nie uiszczonej należności, powiększonej o należne odsetki ustawowe. 5. Wszelkie zmiany do umowy można wprowadzić aneksem na koniec pierwszego półrocza, co podyktowane jest koniecznością właściwej organizacji pracy Przedszkola. 10 1. Spory wynikłe z tytułu realizacji niniejszej umowy Strony zobowiązane są rozstrzygać polubownie, a w przypadku braku możliwości takiego rozwiązania, przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Przedszkola. 11 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy o systemie oświaty i Statutu przedszkola. 12 Umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jedne dla Usługobiorcy i dwa dla Przedszkola. RODZICE /OPIEKUNOWIE PRAWNI/ DYREKTOR PRZEDSZKOLA...... (Usługobiorca) ( Przedszkole)

Załącznik 1 do Umowy Dotyczy dziecka :... Nauczycielka :...... tel....... nazwisko i imię matki / opiekunki /dziecka... tel....... nazwisko i imię ojca /opiekuna/ dziecka Upoważniam do odbioru mojego dziecka z Samorządowego Przedszkola w Tuplicach w roku szkolnym 201342015 następujące osoby zapewniające bezpieczny powrót dziecka z przedszkola do domu : Lp. Nazwisko Imię Adres zamieszkania 1. Nr dowodu osobistego Nr telefonu 2. 3. 4. 5. 6. Data... podpis matki... podpis ojca...