..,dnia... UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisany/a (imię/imiona, nazwisko wyborcy) imię ojca nr PESEL zamieszkały/a w. ul upoważniam Pana/Panią.. (imię/imiona, nazwisko) Nr PESEL zamieszkały w. ul.. do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 9 października 2011 r. (czytelny podpis)
Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 9 października 2011 r. Burmistrz Strzegomia I. DANE WNIOSKODAWCY Imię (imiona). Nazwisko.. Imię ojca.. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) PESEL Adres stałego zamieszkania, pod który ma być wysłany pakiet wyborczy: Miejscowość Ulica.... Kod pocztowy Kontakt (nr telefonu, adres e-mail)... II. Oświadczenie Oświadczam, że jestem wpisana/y do rejestru wyborców w... III. Załączniki Do zgłoszenia załączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności. IV. Inne Proszę o przesłanie wraz z pakietem wyborczym nakładek na karty do głosowania sporządzonych w alfabecie Braille a*: tak nie*. (miejscowość, data).. (podpis wyborcy) * niepotrzebne skreślić
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania
..., dnia... (miejscowość) (dd/mm/rrrr)... (nazwisko i imiona wnioskodawcy)... (adres wnioskodawcy)... Burmistrz Strzegomia WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców. 1. Imię (imiona)... 2. Nazwisko... 3. Adres zamieszkania: a) gmina (miasto, dzielnica)..., b) miejscowość..., c) ulica..., d) nr domu..., e) nr mieszkania....... (podpis wnioskodawcy) Wyjaśnienie: Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy). * Niepotrzebne skreślić.
WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW w wybranym obwodzie głosowania z lokalem przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 9 PAŹDZIERNIKA 2011 r. Burmistrz Strzegomia Na podstawie art. 27 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2011 r. Nr 21, poz. 112 ze zm.) wnoszę o wpisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania Nr. (z lokalem przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych) na obszarze gminy w: a) miejscowość:.. b) ulica... c) nr domu..., d) nr mieszkania... 2. Nazwisko... 3. Imię/Imiona... 4. Imię ojca... 5. Data urodzenia... 6. Nr ewidencyjny PESEL... 7. Adres zameldowania na pobyt stały*: a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy)... b) kod pocztowy.. c) miejscowość... d) ulica... e) nr domu..., e) nr mieszkania... Data....... (podpis wnioskodawcy) POUCZENIE: - Wyborca niepełnosprawny jest dopisany do spisu wyborców w wybranym przez siebie obwodzie głosowania spośród obwodów głosowania, w których znajdują się lokale dostosowane do potrzeb wyborców niepełnosprawnych. - Wyborca zostanie skreślony ze spisu w miejscu stałego zamieszkania.
WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 9 PAŹDZIERNIKA 2011 r. Burmistrz Strzegomia Na podstawie art. 28 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2011 r. Nr 21, poz. 112 ze zm.) wnoszę o wpisanie mnie do spisu wyborców pod adresem czasowego zamieszkania na obszarze gminy w: a)miejscowość:.. b) ulica... c) nr domu..., d) nr mieszkania... 2. Nazwisko... 3. Imię/Imiona... 4. Imię ojca... 5. Data urodzenia... 6. Nr ewidencyjny PESEL... 7. Adres zameldowania na pobyt stały*: a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy)... b) kod pocztowy. c) miejscowość... d) ulica... e) nr domu..., e) nr mieszkania... Data....... (podpis wnioskodawcy) * W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego na podstawie decyzji administracyjnej, należy podać miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały.
(nazwisko i imiona wnioskodawcy) Strzegom, dn (adres wnioskodawcy miejscowość)....... (adres wnioskodawcy ulica, nr domu i nr lokalu) Burmistrz Strzegomia Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania Wnoszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w obwodzie miejsca pobytu w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 9 października 2011 r. DANE WNIOSKODAWCY (WYBORCY) Imię, Imiona Nazwisko PESEL. Adres zamieszkania: a) miejscowość. b) ulica c) nr domu. d) nr mieszkania DANE PEŁNOMOCNIKA* Imię...... Nazwisko PESEL. Seria i nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania: a) miejscowość. b) ulica c) nr domu. d) nr mieszkania Do wniosku załączam upoważnienie**. (miejscowość, data).. (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam odbiór zaświadczenia... (data i czytelny podpis) * Wypełnia się w przypadku pobierania zaświadczenia o prawie do głosowania w imieniu wyborcy. ** Dotyczy osób pobierających zaświadczenie o prawie do głosowania w imieniu wyborcy.
Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania