Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Podkarpacki program stypendialny dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych z terenów wiejskich w roku 2009 1 Projekt jest finansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa w ramach Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego, działanie 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne. Do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie, którzy: 1) rozpoczynają lub kontynuują naukę w szkołach ponadgimnazjalnych, kończących się egzaminem dojrzałości/maturą, z wyłączeniem szkół dla dorosłych albo rozpoczynają lub kontynuują naukę w dwuletnich, uzupełniających liceach ogólnokształcących lub trzyletnich technikach uzupełniających, z wyłączeniem szkół dla dorosłych w szkołach prowadzonych przez Partnerów i Lidera Projektu. 2) Posiadają stałe zameldowanie na wsi lub miastach do 5 tysięcy mieszkańców, lub w miastach do 20 tysięcy mieszkańców, gdzie nie ma publicznych szkół ponadgimnazjalnych kończących się maturą/egzaminem dojrzałości. 3) Pochodzą z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej tzn. o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę nie wyższym niż 504 zł. oraz 583 zł., gdy o stypendium ubiega się osoba legitymująca się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. 4) Złożyli kompletny wniosek o przyznanie stypendium w wyznaczonym terminie. 5) Posiadają niewięcej niż 35 godzin nieusprawiedliwionej nieobecności w szkole (w roku szkolnym 2008/9, liczonej od 01.09.2008r. do 31.03.2009r.) 6) Dochody wymienione w paragrafie 3 ust. 3 oblicza się za rok 2007, w sposób wskazany w ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2003 nr 228 poz. 2255 z późn. zm.) z zastrzeżeniem, że w przypadku, gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego ogłaszany do dnia 30 października każdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. 1993 Nr 94 poz. 431 z późn. zm.). Złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem stypendium. Osoby ubiegające się o przyznanie stypendium muszą spełniać wymogi regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów w ramach projektu. Regulamin jest dostępny na stronie www.powiat-sanok.pl oraz do wglądu w szkołach. W razie przyznania stypendium (w kwocie 1 750 zł/osobę) wypłacone będzie jednym przelewem na konto wskazane przez wnioskodawcę. Cześć A. Dane wnioskodawcy. 1. Nazwisko i imię PESEL Imię ojca imię matki
2. Miejsce zamieszkania (stałe zameldowanie) 2 Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Poczta Nr mieszkania Kod pocztowy -... pieczątka urzędu gminy/właściwego pracownika Niniejszym poświadcza się że ww. dane wnioskodawcy są prawdziwe. Telefon NIP Stan cywilny E-mail Odległość do szkoły km Osoba niepełnosprawna: Tak Nie Rok nauki Średnia ocen w poprzednim roku, Kobieta Mężczyzna 3. Liczba mieszkańców miejscowości zamieszkania ucznia: 4. Status miejscowości : Miasto Wieś 5. W miejscu zamieszkania ucznia jest szkoła ponadgimnazjalna : Tak Nie 6. Dane rodzica/opiekuna prawnego ucznia: Nazwisko i imię PESEL Telefon Nr konta bankowego na ewentualne stypendium(właścicielem konta może być rodzic, opiekun prawny lub uczeń pełnoletni):
------ Imię i nazwisko właściciela konta 3 7. Dane urzędu skarbowego któremu podlega wnioskodawca: Miejscowość Ulica dom Powiat Kod pocztowy - Poczta Część B. Dane dotyczące szkoły 1. Nazwa szkoły 2. Typ szkoły: 3. Adres szkoły Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Kod pocztowy - Poczta 4. Liczba godzin nieobecności w szkole (nieusprawiedliwionej, od 01.09.2008 do 31.03.2009r): 5. Nazwa organu prowadzącego szkołę 6. Kierunek/specjalność
7. Zaświadczenie. 4...... Pieczęć szkoły pieczęć imienna i podpis dyrektora Niniejszym zaświadczam, że osoba wskazana w części A wniosku jest uczniem/cą szkoły wskazanej w części B Część C. Oświadczenie o ilości członków rodziny w 2009r (w skład rodziny wchodzą: małżonkowie, rodzice dzieci, opiekun faktyczny dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 lat a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. W przypadku gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, ustalając dochód rodziny w przeliczeniu na osobę, nie uwzględnia się osoby przebywającej w tej instytucji). Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa 1. Stan cywilny PESEL Miejsce pracy / nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 5 Część D. Oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny za rok 2007. Imię i Źródło dochodu nazwisko 1. Opodatkowanie na zasadach ogólnych Kwota 2. Opodatkowanie na zasadach ogólnych 3. Opodatkowanie na zasadach ogólnych 4. Opodatkowanie na zasadach ogólnych 5. Opodatkowanie na zasadach ogólnych
6 1. Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób w 2007 r.,zł 2. Liczba hektarów przeliczeniowych posiadanego przez rodzinę gospodarstwa rolnego w roku 2007 :, 3. Dochód utracony w roku... 4. Dochód uzyskany w roku... Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu Podkarpacki program stypendialny dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych z terenów wiejskich w roku 2009.Wyrażam także zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby PEFS (Podsystem Europejskiego Funduszu Społecznego). Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z artykułem 233 1 Kodeksu Karnego stanowiącym, że kto składa zeznania mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Czytelny podpis ucznia... Czytelny podpis rodzica/opiekuna*... * - dotyczy sytuacji której stypendysta w dniu składania wniosku jest niepełnoletni.
7 Część E. Pouczenie. Niniejszy wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Wszystkie pola powinny zostać wypełnione. W przypadku informacji, które nie dotyczą wnioskodawcy (np. brak e-mail) należy przekreślić właściwe pole. Część A - dane dotyczące wnioskodawcy potwierdza wydział meldunkowy właściwego urzędu gminy (dla miejsca zamieszkania ucznia) Część B dane dotyczące szkoły wypełnia i potwierdza właściwa szkoła. Osoba składająca wniosek powinna posiadać zarówno oryginały (do wglądu) jak i kopie załączników do wniosku. Pracownik przyjmujący wniosek może zażądać dodatkowych dokumentów potrzebnych do weryfikacji wniosku. Do wniosku należy załączyć: 1. Zaświadczenie o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych każdego pełnoletniego członka rodziny ucznia, wydane przez właściwy urząd skarbowy - za rok 2007. 2. Oświadczenie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu osiągniętego w roku 2007 3. Oświadczenia wszystkich członków rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku 2007 4. Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego rodziny ucznia wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni posiadanego gospodarstwa rolnego w roku 2007. 5. Umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną 6. Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby z poza rodziny 7. Kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, a także: - przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem - oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów oraz zaświadczenia komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sadowej lub ugodzie przed mediatorem 8. Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie 9. Informacje sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie 10. Kopie aktów zgonu rodziców lub kopie odpisów wyroków zasądzających alimenty w przypadku osoby uczącej się 11. Kopie karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony,, zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w statusu uchodźcy
8 12. Kopie odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko 13. Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany 14. Odpis wyroku oddalającego powództwa o ustalenie świadczenia alimentacyjnego 15. Orzeczenie sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka 16. Kserokopie dowodu osobistego jednego z rodziców bądź opiekuna prawnego w przypadku gdy uczeń jest niepełnoletni. 17. W przypadku gdy o stypendium ubiega się osoba niepełnosprawna orzeczenie o stopniu niepełnosprawności. 18. W przypadku statusu osoby bezrobotnej zaświadczenie z Urzędu Pracy. 19. W przypadku pobierania renty nie wykazanej w zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego - decyzja o jej przyznaniu. 20. Dokumenty określające datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego Utrata dochodu zachodzi w sytuacji spowodowanej: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, 21. Dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny. Uzyskanie dochodu zachodzi w sytuacji spowodowanej: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej 22. Inne dokumenty potwierdzające stan wykazany we wniosku o przyznanie stypendiów. W przypadku gdy uczeń pozostaje pod opieką opiekuna prawnego, ustalając dochód uwzględnia się tylko dochód dziecka. Wzory dokumentów wskazanych w punkcie 1,2 oraz 3 pouczenia stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005r w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U. 05.105.881 z późn. zm.) Część F. Wypełnia pracownik przyjmujący wniosek Metryka wniosku Imię i nazwisko Pieczęć i podpis Data Nr wniosku: Wniosek przyjął: