FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 28 /2014 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zakup i dostawę artykułów biurowych i wkładów drukujących,art. czystościowych i innych do Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni Miejskiej w Józefowie. Termin wykonania zamówienia: od dnia 2 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku. Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTOWO-CENOWY L p Asortyment nazwa handlowa Ilość suma J.m. Cena jednostkow e netto Cena jednostkowe brutto Stawka VAT % Wartość netto Wartość brutto 1 Baterie do gleukometru płaskie CR 2032 3V 6 sztuk 2 Baterie Paluszki AA 160 sztuk 3 Baterie Paluszki AAA 60 sztuk 4 Bateria C 10 sztuk 5 Blok biurowy format A-5 100 kart, kratka, klejony po krótszym boku 6 Bloki makulaturowe kolorowe w kratkę po 100 szt. 10 sztuk 5 opakowań 7 Chusteczki higieniczne w pudełku wyciągane 315 opakowań 8 Czyściwo białe na rolce 30 opakowań

9 Cienkopisy ekonomiczne w użyciu, grubość linii 0,4mm, bezwonny, odporny na działanie światła, kolory: czarny, czerwony, niebieski, zielony 10 Długopisy jednorazowe: niebieski, czarny, czerwony 160 sztuk 135 sztuk 11 Długopisy żelowe tusz 75 sztuk pigmentowy, wodoodporny, przeźroczysty korpus i wymienny wkład, grubość linii 3mm: niebieski, czarny, czerwony, zielony 12 Dziurkacz dobrej jakości, średnica 6 sztuk dziurek 5,5mm, odstęp między dziurkami 80mm, dziurkuje 25 kartek 13 Dziennik korespondencyjny 5 sztuk format A-4, twarda oprawa, 96 kart 14 Druk Elektrokardiogram Mz/Dp 3 60 bl. 15 Druk Historia choroby MZ.Og-2 26000 sztuk 16 Druk skierowanie do poradni specjalistycznej NFZ-1 80 bl. 17 Druk Zlecenie na zaopatrzenie 10 bl. NFZ-7 18 Druk na zaopatrzenie NFZ-11 6 bl. 19 Zlecenie na zaopatrzenie MZ/ 25 bl. NFZ 15A 20 Druk MzOk/2 na okulary 23 bl. 21 Zaświadczenie L1 30 bl. 22 Druk EKG Mz/Dp-1 10 bl. 23 Do szpitala Mz-Pom-30 małe 55 bl. 24 Wyniki badania cytologicznego 7 bl. Mz/N 16a 25 Wkładki do karty ucznia 1100 sztuk 26 Karty chorobowe poradnia 1100 sztuk stomatologiczna Mz/St-1 27 Karta ciąży MZ/45 300 sztuk 28 Książka sterylizacji 4 sztuk 29 Lista klasowa ( z miejscem na nr. pesel) 300 sztuk

30 Karty zgonu 16 bl. 31 Karta zdrowia ucznia 850 sztuk 32 Księga główna Przychodni Z-142 4 sztuk 33 Karta badan profilaktycznego ucznia k.1 gimnazjum MZ-3-90 Hsz-21 5 bl. 34 Bilans zdrowia dziecka 2-letniego 8 bl. 36 Bilans zdrowia dziecka 4-letniego 8 bl. 37 Bilans zdrowia dziecka 10-9 bl. letniego 38 Bilans zdrowia dziecka 6-letniego 7 bl. 39 Bilans zdrowia dziecka 7-letniego 4 bl. 40 Karta badania lekarskiego Mz/3-90/L-6/S orzeczenie lekarskie 100 sztuk 41 Karta kontroli MZ/POM-6 600 sztuk 42 Wkładki do historii choroby 305 bl 43 Mz/Og2-a 250 bl. 44 Informacja dot. szczepienia ochronnego 45 Książka zabiegowa Mz/Og-9 ( foliowa okładka) 46 Książka rejestr noworodków Mz/Dz/6 47 Książka pracy terenowej pielęgniarki Mz/Og- 450 sztuk 17 sztuk 4 sztuk 10 sztuk 48 Księga gabinetu zabiegowego 2 sztuk Mz/Og-9 49 Druki MZ/SW/11 2 bl. 50 Książka pracy położnej 20 sztuk środowiskowej 51 Książeczki sanepidowskie 30 sztuk 52 Skierowanie na EKG Mz-Dp1 25 bl. 53 Druki KP 10 bl. 54 Druki KW 5 bl.

55 Druki polecenie wyjazdu służbowego 56 Zaświadczenie lekarskie A4 ocena narażenia na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych i niebezpiecznych 57 Zaświadczenie lekarskie MZ/LP- 10 samokopiujące 2 bl. 40 sztuk 15 bl. 58 Karta badania lekarskiego osoby 100 sztuk ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców 59 Książka wyjść służbowych 14 sztuk 60 Flamastry grube czarne 42 sztuk 61 Flamastry kolorowe 42 sztuk 62 Gilotyna do cięcia papieru A4 plus A3 typu - dhale 2 sztuk 63 Gumka techniczna umożliwiająca 14 sztuk usuwanie różnych twardości grafitu 64 Gąbko-zmywaki średnie 20 sztuk 65 Ściereczki ostre a gąbki z jednej 60 sztuk strony gąbka a z drugiej drucik 66 Korektor długopis 13 sztuk 67 Korektor w płynie z gąbką 20 ml na bazie wody, doskonale kryjący do korekcji miejscowej i dużych powierzchni 68 Koszulki z foli, format A-4, otwierane z góry, przeźroczyste o strukturze groszkowej, pakowane po 100szt 69 Koszulki z foli, format A-5, otwierane z góry, przeźroczyste o strukturze groszkowej, pakowane po 100szt 70 Koszulki z klapką, format A-4, groszkowa struktura folii, pakowane po 10szt 71 Koszyczki plastikowe 15x10 cm zielone 15 sztuk 49 opakowań 10 opakowań 1 opakowań 16 sztuk

72 Koszyczki plastikowe 20x15 cm zielone 73 Kubeczki jednorazowe do zimnego 0,25l Klej w sztyfcie nie brudzący, 74 nietoksyczny, bezwonny, do klejenia papieru, tektury, opakowanie 35g 16 sztuk 10200 sztuk 8 sztuk 75 Klej szybkoschnący w tubce 4 sztuk 76 Klej biały w sztyfcie a 20g 100 sztuk 77 Koperty Szare A5 3000 sztuk 78 Koperty białe A4 150 sztuk 79 Koperty białe A5 250 sztuk 80 Koperty białe małe 150 sztuk 81 Kije do mopów 4 sztuk 82 Krem do rąk 26 sztuk 83 Linijka długość 25 cm. lub 30cm, z tworzywa sztucznego, przeźroczysta dymna 84 Nożyczki uniwersalne, wykonane ze stali nierdzewnej hartowanej, uchwyty wykończone trwałym plastikiem, długość 21cm 9 sztuk 3 sztuk 85 Marker z tuszem ekologicznym permanentnym, oprawka aluminiowa, ścięta końcówka, grubość linii 1-5mm, szybko schnący, kolory: czerwony, niebieskie 70 sztuk 86 Płyn do czyszczenia monitorów 5 sztuk 87 Ściereczki do czyszczenia 5 opakowań monitorów 88 Pianka do czyszczenia klawiatury 5 opakowań 89 Ściereczki do klawiatury 5 opakowań 90 Nawilżone uniwersalne ściereczki 9 opakowań do czyszczenia 91 Mleczko do czyszczenia zlewów typu 1 litr (typu Cif) 8 sztuk

92 Mopy do mycia podłogi biała 10 sztuk fizelina 93 Mop płaski z mikrofibry 8 sztuk 94 Ołówki o twardości HB, dobrej 25 sztuk jakości, niełamliwe, wkład grafitowy 95 Arkusze samoprzylepne A4 20 sztuk 96 Karteczki samoprzylepne w 10 bl. bloczku po 1200 kartek o wym. 51mm x 75mm 97 Naklejki na zeszyty 150 arkusz 98 Papier uniwersalny A-4 ryza 500 kart 80gr/m 2, przeznaczony do kopiarek, drukarek laserowych i atramentowych, białość 146 wg skali CIE 509 ryza 99 Papier uniwersalny A-4 ryza 500 kart 80gr/m2, przeznaczony do kopiarek, drukarek laserowych i atramentowych, białość 146 wg skali CIE pocięty do formatu B-5 20 ryza 100 Papier uniwersalny A-4 ryza 500 kart 80gr/m2, przeznaczony do kopiarek, drukarek laserowych i atramentowych, białość 146 wg skali CIE pocięty do formatu recept lekarskich 80 ryza 101 Płyn do toalet (typu Domestos) 13 opakowań 102 Płyn do toalet (typu Tytan) 20 sztuk 103 Płyn do mycia podłóg i innych powierzchni 1 l 104 Płyn do mycia podłóg i innych powierzchni 0,5 l 105 Płyn do mycia powierzchni i podłóg zapach konwalia poj. 1 litr 10 sztuk 5 sztuk 20 sztuk 106 Płyn do luster aer. 8 sztuk 107 Płyn typu E 15 sztuk 108 Płyn typu kret 6 opakowań 109 Aerozol do czyszczenia mebli 8 sztuk 110 Pojemniki na waciki 10x15 cm 8 sztuk

białe 111 Pojemniki na zużyte baterie o poj. 2l zielone 112 Pojemnik do montażu na ścianie na mydło w płynie 4 sztuk 8 sztuk 113 Pojemnik do montażu na ścianie 8 sztuk do płynu dezynfekcyjnego łokciowy w płynie 114 Piórnik na spinacze i długopisy 10 sztuk 115 Pinezki niklowane 3 opakowań 116 Rozszywasz nożycowy do zszywek 24/6 26/6 11 sztuk 117 Rolki kasowe termo czułe 57/30 73 sztuk 118 Rolki kasowe termo czułe 110/20 5 sztuk 119 Ręczniki papierowe składane TOrK po 100 szt 120 opakowań 120 Zeszyt A5 w kratkę sztywna oprawa 121 Skorowidz alfabetyczny w twardej oprawie, format A-4 w kratkę 122 Skorowidz alfabetyczny w twardej oprawie, format A-5 w kratkę 6 sztuk 2 sztuk 11 sztuk 123 Segregator A-4 szerokość 75mm, z mechanizmem standard, oklejony na zewnątrz folią PP, wewnątrz nabłyszczana wklejka papierowa, dwustronna wymienna etykieta opisowa, dwa okute otwory, na przedniej z otworem na palec, dolne krawędzie wzmocnione okuciami 67 sztuk

124 Segregator A-4 szerokość 35mm, z mechanizmem standard, oklejony na zewnątrz folią PP, wewnątrz nabłyszczana wklejka papierowa, dwustronna wymienna etykieta opisowa, dwa okute otwory, na przedniej z otworem na palec, dolne krawędzie wzmocnione okuciami 50 sztuk 125 Przednia okładka przeźroczysta twarda, tylna kolorowa, papierowy pasek do podpisu, zaokrąglone rogi obu okładek, boczna perforacja umożliwiająca wpięcie do segregatora, pakowane po 25szt 126 Kartki A4 do wpięcia w kratkę po 100 sztuk 127 Skoroszyt tekturowy zwykły, strona czołowa z nadrukiem 128 Spinacze okrągłe 28mm, opakowanie 100szt 129 Spinacze okrągłe 50mm, opakowanie 100 sztuk 130 Spinacze krzyżowe 41mm, opakowanie 100szt 63 opakowań 20 opakowań 50 sztuk 65 opakowań 50 opakowań 1 opakowań 131 Szczotki do zamiatania podłogi 2 sztuk 132 Szczotki do WC 5 sztuk 133 Ściereczki flizelinowe do podłogi 7 sztuk 134 Ścierki do kurzu pakowane po 3 8 opakowań sztuki 135 Taśma klejąca bezbarwna, taśma klejąca o dużej sile przylegania do 12 opakowań papieru, wykonana z polipropylenu i pokryta klejem akrylowym o wym. 24mm x 20m, pakowane po 6 sztuk 136 Taśma bezbarwna samoprzylepna 22 sztuk 137 Taśma pakowa brązowa silnie klejąca o wym. 48mm x 50m 5 sztuk

138 Tace Plastikowe 50x70 cm 4 sztuk 139 Tace metalowe nierdzewne 8 sztuk 140 Terminarz 3 sztuk 141 Teczka tekturowa biała, wiązana 60 sztuk 142 Teczki tekturowe kolorowe 64 sztuk 143 Teczka tekturowa biała, na gumkę 50 sztuk 144 Teczka z miniklipem A4 kolor 10 sztuk standard 145 Teczka skrzydłowa, wykonana z tektury 2mm, na zewnątrz folia PP, szerokość grzbietu 30mm 2 sztuk 146 Teczka na przechowywanie dokumentów o formacie A-4, wykonana z przeźroczystego polistyrenu, lekka, posiada prowadnicę umożliwiającą układanie jednej tacki na drugiej 147 Temperówka metalowa pojedyncza 148 Tusz do pieczęci kauczukowych i polimerowych nierozlewający się, wodny do pieczęci ręcznych i samo tuszujących, butelka 25ml z końcówką ułatwiającą nasączenie poduszek oraz nakrętką, wysokiej jakości, kolory: różne 2 sztuk 11 sztuk 19 sztuk 149 Pałeczki kosmetyczne 11 opakowań 150 Kalkulator 6 sztuk 151 Wycieraczka sztuczna trawa + 2 zakończenia 5 sztuk 152 Niszczarka 2 sztuk 153 Patyczki do czyszczenia klawiatury komputerowej 2 opakowań 154 Toner do drukarki Samsung 1640/2240 155 Toner do drukarki HP 1606 (78A) zamiennik 156 Toner HP Laser Jet 1022 (12A) zamiennik 6 sztuk 15 sztuk 20 sztuk

157 Toner HP Laser Jet P 1006 (35A) zamiennik 158 Toner HP Laser Jet P1606 DN zamiennik 159 Toner do drukarki Brother TN 3230 (MFC 8880 DN) org. 160 Toner do drukarki Brother TN 3130 (MFC 8860 DN) zamienniki 161 Bęben do drukarki Brother MFC 8880 DN zamiennik 162 Bęben do drukarki Brother MFC 8860 DN zamiennik 163 Taśma Do drukarki OKI Microline 3321 164 Tusz do drukarki Lexmark P 4350 kolorowy 165 Tusz do drukarki Lexmark P 4350 czarny 166 Wąsy Do teczek wiszących do szuflad aktowych 15 sztuk 15 sztuk 25 sztuk 13 sztuk 1 sztuk 1 sztuk 8 sztuk 3 sztuk 3 sztuk 160 sztuk 167 Worki do wiader 35 l czarne 110 opakowań 168 Worki 35l czerwone 22 opakowań 169 Worki 35 l niebieskie 2 opakowań 170 Worki 35l żółte 3 opakowań 171 Worki 60l 20 opakowań 172 Worki 120 l 12 opakowań 173 Wiadra do mopów 18 l 4 sztuk 174 Wiadra pedałowe 20 l 9 sztuk 175 Wiadro do mopa płaskiego 4 sztuk 176 Odświerzacz powietrza (aerozol) 14 sztuk 177 Zakreślacze żółty 18 sztuk 178 Zakreślacze pomarańczowy 10 sztuk 179 Zakreślacze zielony 10 sztuk 180 Zeszyt A-4, twarda kartonowa okładka, 200 kartek w kratkę 15 sztuk

181 Zeszyt A-4, twarda kartonowa okładka, 96 kartek w kratkę 182 Zeszyt A-5, miękka okładka, 96 kartek w kratkę 183 Zeszyt A-5, miękka okładka, 60 kartek w kratkę 184 Zeszyt A-5, miękka okładka, 32 kartki w kratkę 185 Zeszyt A-5, miękka okładka, 16 kartek w kratkę 186 Zeszyt A-4, twarda kartonowa okładka, 100 kartek w kratkę 187 Zszywacz metalowy, zszywający 15 kartek, zszywkami 24/6 lub 26/6 z możliwością zszywania na zewnątrz lub do wewnątrz 20 sztuk 33 sztuk 103 sztuk 33 sztuk 600 sztuk 9 sztuk 8 sztuk 188 Zszywacz duży do akt 7 sztuk 189 Zszywki 24/6 83 opakowań 190 Zszywki 26/6 Dox 70 opakowań (1 pudełko=10 op.) 191 Zszywki 23/10 20 opakowań 192 Zszywki 23/13 4 opakowań 193 Zszywki 65/8+ 5 opakowań 194 Zszywki 24/6 dox 1 pudelko=10 100 opakowań op. 195 Zszywki 12,8x9mm po 2500 szt. 10 opakowań 196 Zwilżacze glicerynowe 2 sztuk 197 Pieczątki w automacie czterowierszowe wg wzoru 10 sztuk 198 Datowniki 10 sztuk 199 Przekładka do segregatora 880 sztuk 200 Listwa przeciw przepięciowa 2 sztuk 201 Taśma dwustronna 5 sztuk 202 Ręczniki frotte bawełna dł.100 10 sztuk szer.50 203 Ścierki kuchenne 10 sztuk

204 Koperty duże format B4 sztuk trójdzielne 205 Płyty CD-R 10 sztuk 206 Kalendarz zeszytowy B5 szt Kalendarz książkowy 145x210 6 207 mm,dzień na stronie,objętość 336 szt stron,oprawa sztywna,okładka zmiękczana pianką 1 sztuka 208 Tusz czarny szt 209 Tusz czerwony szt 210 Długopisy (czarne i niebieskie) 20 szt 211 Spinacze duże 8 op 212 Spinacze małe op 213 Kalendarz trójdzielny na ścianę 2 szt 214 Kret do rur ok.1/2/1 op 215 Teczka B5 3 szt 216 Podkładka na biurko 3 szt 217 Koszyczki format A4 3 szt 218 Mysz optyczna do komputera 3 szt 219 Długopis na sprężynie na 12 szt podstawce 220 Aparat telefoniczny 1 szt 221 Kartoteka (nakładki) 4 szt 222 Urządzenie wielofunkcyjne 1 szt XERO 223 Klawiatura do komputera 3 szt 224 Koperty białe B5 200 szt 225 Koperty szare B5 3200 szt 226 Druk PZ 13 bl 227 Druk RW 14 bl 228 Druk OT 2 bl 229 Druk Polecenie Księgowania 5 bl K-32 A 230 Papier do opakowania wysyłki 10 rolki 231 Toner do drukarki Brother - TN 12 szt 3170/8860 org. 231 Bęben do drukarki Brother MFC 2 szt

8880 DN 232 Papier do drukarki OKI Microline 2000 składka 33219 Pin Printer z tzw. traktorem (papier niekopiujacy) - składka 233 Ołówki wyciskowe 5 szt 234 Wkłady do ołówków 10 op wyciskowych 0,5 mm HB 235 Kalendarz książkowy (cały 1 szt tydzień rozłożony na 2ch stronach) 236 Korektor w taśmie (w kształcie 16 szt myszki) 237 Tonery do drukarki HP Laser Jet 12 szt CP 1025 color - czarny CE 310 A -niebieski, -żółty, -purpurowy. (mogą być kompatybilne zamienniki) 238 Bęben obrazowy CE314A do 2 szt drukarki HP Laser Jet CP1025 color 239 Kalendarz trójdzielnu na ścianę 4 szt 240 Mop do podłogi DUŻY 15 szt 241 Płyn do naczyń (typu E ) 1 litr 10 szt 242 Płyn do naczyń 0,5 litra 10 szt 243 Rękawiczki gumowe (typu Jan 5 par Niezbędny) rozm. S 244 Ściereczki kuchenne (zmywaki 5 op pakowane po 3) 245 Papier toaletowy (duża rolka 10 rolka środek) 246 Mydło w płynie (5 litrów w płynie 5 szt bańka) 247 Ściereczki do kurzu z mikrofibry 5 szt 248 Worki 120 l (niebieskie) 3 op 249 Płyn (Piskat 1litr) 10 szt 250 QUATO 78 PLUS 1litr lub 0,75 l 5 szt 251 Latarka na baterie AA (mała) 1 szt 251 Toner do drukarki 435 zamiennik 20 szt 252 Toner do drukarki 278 zamiennik 5 szt

253 Toner do drukarki 85 A 12 szt zamiennik 254 Toner do drukarki 2612 zamiennik 10 szt 255 Klej w tubce uniwersalny (typu 2 szt kropelka, poxipol) 256 Rękawiczki gumowe L do 2 par łokcia (długie) 257 Taśma papierowa w rolce. 4 rolka 258 Bilans zdrowia dziecka 18-3 bl letniego 259 Bilans zdrowia dziecka 16-3 bl letniego 260 Papier dużych w rolkach zielony 32 rolka (czyściwo) 261 Toner do drukarki HP czarny 6940 6 szt 262 Teczki do szuflad aktowych 50 szt 263 Wiadra pedałowe 5 litrów 5 szt 264 Tace Plastikowe 60x40 cm 2 szt 265 Terminarz książkowy 6 szt 266 Terminarz stojący na biurko 2 szt 267 Rolki do drukarek aparat okulistyczny (wymiary?) 36 szt 268 Etykiety samoprzylepne A4/24 150 arkusz 269 Centymetr krawiecki 2 szt 270 Segregator A5; szerokość 75mm 10 szt 271 Lupa z podświetleniem 2 szt 272 Czajnik elektryczny 2 szt 273 Pisaki do szkła 3 szt Podpis osoby upoważnionej: