UCHWAŁA NR XIV/74/2015 RADY GMINY DOBRE. z dnia 14 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy do podatku rolnego

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XVI/115/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XVI/95/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 8 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/97/2015 Rady Miejskiej w Sieradzu z dnia 26 listopada 2015r. (niepotrzebne skreślić) 2. Rok...

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/319/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XXVII/222/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XVIII/148/2016 RADY GMINY BYTOŃ. z dnia 15 listopada 2016 r.

UCHWAŁA Nr XV/99/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR XXXV/471/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XI/110/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach

UCHWAŁA NR XII/75/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

2. Rok. 5b. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów:

2. Rok. 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XXV/299/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XII/84/15 RADY GMINY BUKOWIEC. z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podatku rolnego

1. Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA Nr III/14/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVII/272/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 24 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/17 RADY GMINY TURAWA. z dnia 23 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XLVII/521/09 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 21 grudnia 2009 roku DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXXVII/294/09 RADY MIEJSKIEJ W LĄDKU-ZDROJU

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY ... Strona Identyfikator podatkowy NIP podatnika 1) Rok

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

Uchwała Nr III/10/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r. w sprawie wzorów formularzy do wymiaru podatku rolnego.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY NĘDZA. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

Kraków, dnia 27 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/281/14 RADY GMINY RADGOSZCZ. z dnia 14 listopada 2014 roku

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY IZBICKO. z dnia 23 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji podatkowych

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia r.

UCHWAŁA NR 235/XV/2015 RADY MIASTA RYBNIKA z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. na.. rok

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

Uchwała Nr VIII/79/2003 Rady Miejskiej Gorzowa Wlkp. z dnia 26 lutego 2003r.

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR X/50/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 15 listopada 2011 r.

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na... rok

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR IX/88/2015 RADY GMINY OLSZTYN. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/187/17 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 16 listopada 2017 r.

Uchwała Nr 429/2004 Rady Miasta Siemianowic Śląskich. z dnia 25 listopada 2004 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR IX/94/15 RADY GMINY WRĘCZYCA WIELKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/69/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 października 2015 r.

2. Rok ... WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

2. Rok Kraj 9. Województwo 10. Powiat. 11. Gmina 12. Ulica 13. Numer domy/numer lokalu. 21. Kraj 22. Województwo 23. Powiat

UCHWAŁA NR XXI/140/2012 RADY GMINY WALCE. z dnia 21 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XI/78/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

VI. UWAGI: W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia i złożenia w pokoju nr 10.

UCHWAŁA NR XI/107/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 7 grudnia 2015 r.

2. Rok Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu

UCHWAŁA NR XVII/150/15 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 8 grudnia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR XIII/100/2015 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 28 października 2015 r.

3. Rok osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

rok Ustawa z dnia15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.)

UCHWAŁA NR XI/ 89 /2015 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR X/75/2015 RADY GMINY WALCE. z dnia 18 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XLIII/222/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRYBOWIE. z dnia 15 listopada 2017 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/229/2018 RADY GMINY CHYNÓW. z dnia 22 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 27 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/69/15 RADY GMINY KRAMSK. z dnia 23 listopada 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR X/74/2015 RADY GMNY DOBRE z dnia 14 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy do podatku rolnego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) oraz art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 oraz z 2014 r. poz. 40), Rada Gminy uchwala, co następuje: 1. Okresla sie wzór formularza deklaracja na podatek rolny stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Okresla sie wzór formularza informacja w sprawie podatku rolnego stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Dobre. 4. Tracą moc: 1. Uchwała Nr XXX/156/05 Rady Gminy Dobre z dnia 29 listopada 2005r. w sprawie wzorów formularzy do podatku rolnego (Dz. Urz. Woj. Kuj. Pom. z 2005 r. Nr 140, poz. 2512). 2. Uchwała Nr X/84/2011 Rady Gminy Dobre z dnia 19 grudnia 2011 r. zmieniająca uchwałę w sprawie wzorów formularzy do podatku rolnego (Dz. Urz. Woj. Kuj.- Pom. z 2012 r. poz. 286). 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Kujawsko - Pomorskiego. Przewodniczący Rady Tomasz Kuźba d: XEFQS-HEOWR-LFSB-LGLP-TQQQP. Uchwalony Strona 1

1. Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację NP.. ( osoby prawne ) PESEL... ( os. fizyczne będące współwaściccielami, współposiadaczami z osobami prawnymi) Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/74/2015 Rady Gminy Dobre z dnia 14 grudnia 2015 r. DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. na rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 oraz z 2014 r. poz. 40 ) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Dobre właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Dobre ul. Dworcowa 6 88-210 Dobre B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel, q 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), q 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), q 4. posiadacz samoistny, q 5. współposiadacz samoistny, q 6. użytkownik wieczysty, q 7. współużytkownik wieczysty, q 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), q 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) - adres - identyfikator działek, budynków, lokali.. - adres - identyfikator działek, budynków, lokali.. - adres - identyfikator działek, budynków, lokali.. 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) - nr KW lub Zd - nazwa sądu. - nr KW lub Zd - nazwa sądu. - nr KW lub Zd - nazwa sądu. 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta d: XEFQS-HEOWR-LFSB-LGLP-TQQQP. Uchwalony Strona 2

C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. deklaracja na dany rok q 2. korekta dekracji rocznej obow. od dn.. q 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego q 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku obow. od dn... q 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych Liczba Stawka Wymiar Klasy użytków wynikające hektarów z 1 hektara podatku z ewidencji gruntów i Niepodlegające Podlegające przeliczeniowycniowego w przelicze- budynków przeliczeniu na przeliczeniu na rolnego w zł. Ogółem hektary hektary przeliczeniowe przeliczeniowe zł. Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z d: XEFQS-HEOWR-LFSB-LGLP-TQQQP. Uchwalony Strona 3

1 - grunty pod stawami zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, - grunty rolne zabudowane. 2 - grunty pod stawami zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. 1; grunty pod stawami niezarybionymi, - grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych - grunty pod rowami 21. Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH 22. (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne 23. Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 24. Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych ) H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 25. mię 26. Nazwisko 27. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 28. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 29. Uwagi organu podatkowego 30. dentyfikator przyjmującego formularz 31.Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: 1. W przypadku, gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. 2. W przypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z pozycji 24 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. 2014 r. poz. 1619 ze zm.). d: XEFQS-HEOWR-LFSB-LGLP-TQQQP. Uchwalony Strona 4

1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację PESEL... (os. fiz prowadzące dział. gosp.. nie będące płatnikami podatku AT). NP... ( w pozostałych przypadkach) Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr X/74/2015 Rady Gminy Dobre z dnia 14 grudnia 2015 r. R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO 2. na rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 oraz z 2014 r. poz.. 40.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Dobre Adres: ul. Dworcowa 6, 88-210 Dobre B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel, q 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), q 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), q 4. posiadacz samoistny, q 5. współposiadacz samoistny, q 6. użytkownik wieczysty, q 7. współużytkownik wieczysty, q 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), q 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) - adresy.. identyfikator działek, budynków, lokali. - adresy.. identyfikator działek, budynków, lokali. - adresy.. identyfikator działek, budynków, lokali 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) -nr KW lub Zd nazwa sądu -nr KW lub Zd nazwa sądu -nr KW lub Zd nazwa sądu 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię: data urodzenia: 8. mię ojca, imię matki 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok, data zmiany q 2. korekta informacji, data zmiany.... Uzasadnienie zmiany informacji. d: XEFQS-HEOWR-LFSB-LGLP-TQQQP. Uchwalony Strona 5

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych gruntów ewidencji gruntów Grunty orne - R Sady - S Grunty zabudowane- Br Użytki zielone Ps i Ł a b a b z 1. - grunty pod stawami zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, - grunty rolne zabudowane. 2. - grunty pod stawami zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. 1; grunty pod stawami niezarybionymi, Razem - grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, - grunty pod rowami. E. NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 23. Podpis (lub pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: XEFQS-HEOWR-LFSB-LGLP-TQQQP. Uchwalony Strona 6