UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 27 maja 2014 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR IX/159/2015 RADY GMINY CHEŁMIEC

Warszawa, dnia 6 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/200/2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 28 listopada 2016 r.

Rzeszów, dnia piątek, 24 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/ 373 /17 RADY MIASTA SANOKA. z dnia 7 listopada 2017 r.

Rzeszów, dnia 20 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/205/13 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 29 stycznia 2013 r.

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR.../2016 RADY MIASTA I GMINY BIAŁOBRZEGI z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Warszawa, dnia 16 stycznia 2017 r. Poz. 360 UCHWAŁA NR XXX/152/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 28 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/150/16 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 29 marca 2016 r.

Uchwała Nr LVIII/769/2018 Rady Miasta Kalisza z dnia 27 września 2018 r.

Warszawa, dnia 4 stycznia 2016 r. Poz. 3 UCHWAŁA NR X/80/2015 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 26 listopada 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 399 UCHWAŁA NR XIX/94/2016 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 18 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR 159/XXII/2016 RADY GMINY KONOPISKA. z dnia 3 czerwca 2016 r.

«TableStart:SzablonAktyKierowania» ZARZĄDZENIE Nr 728/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/464/17 RADY MIASTA PIŁY. z dnia 28 lutego 2017 r.

Bydgoszcz, dnia 8 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W GNIEWKOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/177/2017 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 30 marca 2017 r.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR II/17/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 7 grudnia 2018 r.

Uchwała Nr XX/5/2013. Rady Gminy Jedlińsk

UCHWAŁA NR XXIV/208/2013 RADY MIEJSKIEJ W LIPIANACH z dnia 28 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/199/13 RADY GMINY DOBROMIERZ. z dnia 6 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XLI/212/17 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 3 września 2019 r.

Warszawa, dnia 22 lutego 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/80/2016 RADY GMINY SADOWNE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/258/2017 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 czerwca 2017 r.

PROJEKT. UCHWAŁA NR RADY MIASTA I GMINY WYSOKA z dnia

UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Warszawa, dnia 9 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 505/2017 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 29 marca 2017 r.

Uchwała Nr XV/70/2015 Rady Gminy Sadowne z dnia 21 grudnia 2015 r.

Projekt UCHWAŁA NR... RADY POWIATU LIDZBARSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/191/13 RADY GMINY DMOSIN z dnia 26 czerwca 2013r.

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa

Warszawa, dnia 4 stycznia 2013 r. Poz. 151

UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XXXIX/273/2009 Rady Powiatu w Łukowie z dnia 29 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA Nr 123/XX/16 RADY MIEJSKIEJ W SZYDŁOWCU. z dnia 2 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/97/2012 RADY GMINY PERZÓW. z dnia 30 maja 2012 r.


Gorzów Wielkopolski, dnia 3 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 30 listopada 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr XVII/80/2016 Rady Gminy Sadowne z dnia 28 stycznia 2016 r.

Uchwała Nr XV/120/11 Rady Gminy Branice z dnia 19 grudnia 2011 r.

Uchwała Nr XVIII/92/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 30 marca 2012 r.

Uchwała Nr XVII/222/07 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 28 listopada 2007 roku

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR L RADY GMINY RZĄŚNIK. z dnia 28 lutego 2018 r.

Kraków, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 42 UCHWAŁA NR XII/215/2015 RADY MIEJSKIEJ W OLKUSZU. z dnia 22 grudnia 2015 roku

Projekt Prezydenta Miasta Krakowa. Uchwała Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.

UCHWAŁA NR XLIX/292/2014 RADY GMINY JONKOWO. z dnia 20 lutego 2014 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

Projekt Uchwały Nr Rady Powiatu Wołomińskiego

Uchwała Nr XXXIV/215/2009 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 26 maja 2009 roku

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/328/2018 RADY GMINY KOŁBIEL. z dnia 2 sierpnia 2018 r.

Uchwała Nr XX/101/2012 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 25 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIX/448/13 RADY MIASTA KNURÓW. z dnia 27 lutego 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXVI/150/2017 RADY GMINY SOKOLNIKI. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA Nr XVII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ w KARCZEWIE z dnia 30 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR X/70/15 RADY MIEJSKIEJ W BARCZEWIE. z dnia 19 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/13/2015 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 30 stycznia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Białystok, dnia 22 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XII/64/12 RADY GMINY ZBÓJNA. z dnia 28 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR 60.XXII.2016 RADY GMINY WIĄZOWNA. z dnia 22 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIEDLCE. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 10 lipca 2017 roku

Warszawa, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/160/15 RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM. z dnia 17 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WIĄZOWNA

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OŻAROWIE MAZOWIECKIM z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVIII/464/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 1 grudnia 2017 r.

Regulamin przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli zatrudnionych w szkołach i placåwkach, dla ktårych organem prowadzącym jest Powiat Średzki.

Wrocław, dnia 6 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY GMINY ŻUKOWICE. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr XLVI/462/2018 Rady Gminy Masłów z dnia 28 lutego 2018 roku

UCHWAŁA NR XXIII/141/07 RADY MIEJSKIEJ W MOSINIE z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie utworzenia funduszu na pomoc zdrowotną dla nauczycieli.

REGULAMIN FUNDUSZU ZDROWOTNEGO. ROZDZIAŁ I Postanowienia wstępne 1.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXIX/303/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 15 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/203/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 125/XXII/12 RADY GMINY PRZYŁĘK. z dnia 29 czerwca 2012 r.

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 295/XXXIV/2014 RADY GMINY MAŁA WIEŚ. z dnia 27 marca 2014 r.

Wrocław, dnia 27 stycznia 2015 r. Poz. 287 UCHWAŁA NR III/27/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 22 stycznia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 712 UCHWAŁA NR LII/415/2014 RADY GMINY DESZCZNO. z dnia 19 marca 2014r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

RADA MIEJSKA Konstancin-Jezjorn, UCHWAŁA NR 28/VII/5/2015 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA

UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.

Uchwała Nr XXIV / 29 / 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 27 czerwca 2008 r.

UCHWAŁA NR XXV/172/2017 RADY MIEJSKIEJ W KISIELICACH. z dnia 15 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia r.

UCHWAŁA NR V/44/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

Wrocław, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/143/2016 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Białystok, dnia 29 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/123/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 kwietnia 2015 r. Poz. 711 UCHWAŁA NR VI/37/15 RADY POWIATU W SULĘCINIE. z dnia 31 marca 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XLIX/331/14 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI z dnia 27 maja 2014 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania Działając na podstawie art. 72 ust. 1 w związku z art. 91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r., poz. 191) oraz art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 z późniejszymi zmianami), po uzgodnieniu z Zarządem Oddziału ZNP w Dukli i Komisją Międzyzakładową NSZZ Solidarność Pracowników Oświaty i Wychowania w Krośnie, Rada Miejska w Dukli uchwala, co następuje: 1. Określa rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z pomocy zdrowotnej oraz warunki i sposób ich przyznawania, w formie Regulaminu przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli zatrudnionych w szkołach dla których organem prowadzącym jest Gmina Dukla, stanowiącego załącznik do niniejszej uchwały. 2. Traci moc uchwała Nr V/30/07 Rady Miejskiej w Dukli z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej oraz warunków i sposobu ich przyznawania. 3. Wykonanie uchwały powierza Burmistrzowi Dukli. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego. Przewodniczący Rady Andrzej Dziedzic Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr XLIX/331/14 Rady Miejskiej w Dukli Regulaminu przyznawania pomocy zdrowotnej dla nauczycieli z dnia zatrudnionych 27 maja 2014 r. w szkołach dla których organem prowadzącym jest Gmina Dukla Rozdział I Postanowienia wstępne 1 Niniejszy regulamin określa: 1) rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej. 2) warunki przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej, w tym osoby uprawnione do korzystania z tej pomocy, 3) sposób przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej. 2 Ilekroć w regulaminie jest mowa bez bliższego określenia o: 1) organie prowadzącym należy przez to rozumieć Gminę Dukla, 2) Burmistrzu - należy przez to rozumieć Burmistrza Dukli, 3) szkole należy przez to rozumieć szkoły podstawowe, oddziały przedszkolne, przedszkole, gimnazja, szkołę ponadgimnazjalną dla których organem prowadzącym jest Gmina Dukla, 4) Dyrektorze szkoły - należy przez to rozumieć dyrektora jednostki organizacyjnej o której mowa w pkt 3), 5) nauczycielu - rozumie się przez to nauczycieli zatrudnionych w szkołach, o których mowa w pkt 3), oraz nauczycieli po przejściu na emeryturę, rentę, lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne. 6) tygodniowym obowiązkowym wymiarze godzin - należy przez to rozumieć tygodniowy obowiązkowy wymiar godzin określony w art. 42 ust. 3 Karty Nauczyciela. 3 Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 2

1. Przepisy regulaminu maja zastosowanie do nauczycieli zatrudnionych w wymiarze nie niższym niż ½ etatu w szkołach prowadzonych przez Gminę Dukla oraz dla nauczycieli emerytów i rencistów ze szkół, które były ich ostatnim miejscem zatrudnienia. 2. Warunek dotyczący zatrudnienia uważa się za spełniony, jeżeli nauczyciel jest zatrudniony w kilku szkołach, w każdej w wymiarze mniejszym niż połowa obowiązującego go wymiaru zajęć łącznie jednak w wymiarze, co najmniej ½ etatu. Rozdział II Rodzaje świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej 4 Wysokość środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczyciel nie może być mniejsza niż 0,2% odpisu planowanych na dany rok budżetowy wynagrodzeń nauczycieli zatrudnionych w szkołach. 5 1. Świadczenia przyznawane są nauczycielom korzystającym z opieki zdrowotnej w związku z: 1) zwiększonymi kosztami leczenia spowodowanymi ciężką lub przewlekłą chorobą, 2) korzystaniem z pomocy specjalistycznej, specjalistyczne badania, 3) długotrwałym leczeniem szpitalnym, z koniecznością dalszego leczenia w domu, 4) kosztami leczenia sanatoryjnego, 5) długotrwałą rehabilitacją, w tym związaną z chorobami zawodowymi i powypadkową, 6) koniecznością zakupu sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego, (np. zakupu szkieł korekcyjnych, aparat słuchowy,). 6 1. Pomoc zdrowotna jest udzielana w formie jednorazowego, bezzwrotnego świadczenia finansowego. 2. Wysokość jednorazowego świadczenia nie może przekroczyć minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie odrębnych przepisów. 3. Wysokość przyznanego świadczenia uzależniona jest od: Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 3

1) wysokości ponoszonych kosztów leczenia lub rehabilitacji, 2) sytuację materialną nauczyciela i jego rodziny, 3) inne okoliczności związane z leczeniem i rehabilitacją jak: koszty transportu, czas trwania leczenia, konieczność stosowania specjalnej diety, zakupu leków i innych środków medycznych, konieczność stosowania specjalnych procedur diagnostycznych, leczniczych i opieki nad leczącym się. 7 W przypadku braku środków na pełne pokrycie potrzeb świadczenie będzie przyznawane częściowo lub nie będzie przyznane Rozdział III Warunki przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej 8 1 Ze środków przyznawanej pomocy zdrowotnej mają prawo korzystać osoby wymienione w 2, pkt 5) jeśli: 1) korzystali z opieki zdrowotnej i ten fakt udokumentują (kserokopia wypisu ze szpitala, zaświadczenie lekarskie) 2) udokumentują poniesienie kosztów związanych z leczeniem lub rehabilitacją, 3) przedstawią oświadczenie o wysokości dochodów netto z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających ubieganie się o pomoc zdrowotną, wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 1 do regulaminu. 9 1.Wnioski o przyznanie pomocy zdrowotnej wraz z zaświadczeniami dokumentującymi korzystanie z opieki zdrowotnej i poniesienie kosztów związanych z leczeniem lub rehabilitacją oraz oświadczeniem o sytuacji materialnej, składane są do dyrektora szkoły obwodu, w którym osoba uprawniona pracuje lub mieszka w terminach: do 30 czerwca, do 15 listopada danego roku kalendarzowego. 2.Wzór wniosku określa załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu. 3.Wniosek o przyznanie świadczenia, nauczyciel lub inna uprawniona osoba kieruje do Burmistrza za pośrednictwem dyrektora szkoły, w której nauczyciel jest / był zatrudniony. Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 4

4.W przypadku zatrudnienia nauczyciela w kilku szkołach, wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej składa się tylko do dyrektora jednej ze szkół. 5.Wniosek po zaopiniowaniu i zaakceptowaniu dołączonej do wniosku dokumentacji przez dyrektora szkoły zostaje przekazany w terminie 7 dni do Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Dukli, gdzie zostanie zarejestrowany w ewidencji 10 1 Z wnioskiem o pomoc zdrowotną może wystąpić: 1) sam nauczyciel, emeryt, rencista, 2) opiekun, jeżeli sam uprawniony nie jest zdolny osobiście podejmować czynności w tym zakresie, 3) dyrektor szkoły obwodu, w którym pracuje lub mieszka osoba uprawniona, 4) przedstawiciel związków zawodowych, działających w odpowiedniej szkole, rada pedagogiczna szkoły, w której jest zatrudniony lub w obwodzie której mieszka osoba uprawniona do świadczenia 11 Złożenie wniosku nie rodzi prawa do przyznania świadczenia. Rozdział IV Sposób przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej 12 1. Pomoc zdrowotna dla nauczycieli korzystających z pomocy zdrowotnej jest udzielana dwa razy w roku budżetowym,. 2.Wypłaty pomocy zdrowotnej dokonuje się do wysokości limitu środków przeznaczonych na ten cel w budżecie Gminy. 3.Wnioski o udzielenie pomocy osoba uprawniona może składać 1 raz w roku budżetowym. 13 1. Pomoc zdrowotną przyznaje Burmistrz Dukli po zakwalifikowaniu przez Komisję. 2. W skład Komisji, powołanej przez Burmistrza Dukli wchodzą: Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 5

1) przedstawiciel Rady Pedagogicznej szkoły, do której przyporządkowana jest osoba uprawniona do świadczenia ze względu ma miejsce pracy lub zamieszkania, 2) przedstawiciel komisji właściwej do spraw oświaty Rady Miejskiej w Dukli, 3) przedstawiciel Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Dukli. 3. Członkowie komisji zobowiązani są do zachowania tajemnicy danych osób ubiegających się o pomoc zdrowotną, oraz nie ujawniania spraw zdrowotnych losowych lub materialnych wnioskodawców omawianych na posiedzeniu. 4. Wnioski o przyznanie pomocy zdrowotnej komisja rozpatruje według kolejności zgłoszeń w terminach lipiec i listopad roku budżetowego, a w razie potrzeby doraźnie bez zbędnej zwłoki, na wniosek dyrektora szkoły odpowiedniej do zatrudnienia lub zamieszkania osoby upoważnionej 5. Informację o rozpatrzeniu wniosku przekazuje się do właściwego dyrektora szkoły, który o podjętej decyzji powiadamia wnioskodawcę. 14 Obsługę administracyjno-finansową prowadzi Zespół Obsługi Placówek Oświatowych w Dukli... Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 6

Załącznik nr 1 do regulaminu... imię i nazwisko... adres... status wnioskodawcy* OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Niniejszym oświadczam, że w roku... średni dochód netto na członka mojej rodziny z ostatnich trzech miesięcy wyniósł... złotych. (słownie:...). Oświadczenie składam w celu przyznania zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną dla nauczycieli świadoma/y odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub podania nieprawdziwych danych.... podpis wnioskodawcy *nauczyciel, emeryt, rencista Numer konta osobistego:... Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 7

Załącznik nr 2 do regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy) 2. (adres zamieszkania wnioskodawcy) 3... (szkoła miejsce pracy lub obwód, w którym mieszka osoba uprawniona) 4. (określenie sytuacji korzystania z opieki zdrowotnej) 5. (określenie wysokości kosztów poniesionych na leczenie, rehabilitację, dojazdy związane z leczeniem, koszty stosowanych diet, opieki itp.) 6. (zaproponowana forma wypłaty świadczenia konto osobiste, wypłata czekiem) Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 8

Dokumenty załączone do wniosku: 1) kserokopię wypisu ze szpitala lub zaświadczenie lekarskie, 2) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (rachunki imienne) - szt. 3) dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów przejazdu do placówek medycznych, np. oświadczenie wnioskodawcy 4) oświadczenie o dochodach przypadających na jednego członka rodziny 5) inne......... (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) 1.... (opinia dyrektora szkoły i akceptacja dokumentacji dołączonej do wniosku gdy to dotyczy dyrektora nie wypełnia się)...... (miejscowość i data) (podpis dyrektora) 2. Pozycja ewidencji wniosku........ (miejscowość i data) (podpis pracownika ZOPO) 3. Komisja w składzie powołanym przez Burmistrza Dukli w dniu... 1. przedstawiciel Rady Pedagogicznej. (imię i nazwisko) (podpis) 2. przedstawiciel Rady Miejskiej w Dukli (imię i nazwisko) (podpis) 3. pracownik ZOPO w Dukli (imię i nazwisko) (podpis) 4.. Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 9

(kwalifikacja komisji, data czynności, proponowana kwota przyznanego zasiłku) 5. Burmistrz Dukli przyznaje (imię i nazwisko wnioskodawcy) pomoc zdrowotną w formie zasiłku w wysokości. (kwota słownie). (podpis burmistrza) Kwota zostanie przelana na konto wnioskodawcy, bądź wypłacona czekiem w PBS Sanok Oddział Dukla. Wypłacono przelewem/czekiem*...... (miejscowość i data) (podpis głównego księgowego) Wniosek został rozpatrzony negatywnie z powodu * niepotrzebne skreślić Id: 784A12BE-EC72-4189-B18C-6D9926DF1954. Podpisany Strona 10