b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

Podobne dokumenty
i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY

7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax...

I. DANE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru:

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

UCHWAŁA NR XXXVII/640/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 17 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/116/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 4 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/428/15 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 października 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/73/19 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 9 stycznia 2019 r.

A/ trwałą zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

UCHWAŁA NR LIX/1309/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 grudnia 2016 r.

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/626/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

Kraków, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/59/2015 RADY GMINY WIEPRZ. z dnia 24 lipca 2015 roku

WZÓR UMOWA. Niniejszą umowę zawiera się na podstawie aktualnej Wieloletniej Prognozy Finansowej Miasta Krakowa, załącznik, zadanie, cel. 1.

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

Załącznik nr 5 do uchwały RMK nr XCIV/1407/13 z dnia 18 grudnia

Umowa nr../ Przedmiot umowy

UCHWAŁA NR XLVI/287/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

UMOWA /2015 O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ

WZÓR UMOWY UMOWA. a.. Panią/Panem zamieszkałą/ym w.. ul.., PESEL... zwaną/zwanym dalej Inwestorem.

UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Gorzów Wielkopolski, dnia 5 maja 2016 r. Poz. 982 UCHWAŁA NR XVII/116/16 RADY GMINY BRODY. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR XIII/91/15 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA W 2018 R.

/seria nr dokumentu tożsamości *,zwaną/zwanym dalej Inwestorem, którego reprezentuje...*.

UCHWAŁA NR LIX/524/2018 RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia 9 sierpnia 2018 r.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

Zadanie: rozpoczęte zakończone (zaznaczyć właściwe)

UMOWA.../2017/PONE. Burmistrza Gminy i Miasta Miechów Dariusza Marczewskiego, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy i Miasta Miechów Doroty Maciaszek

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

2. Wykonanie zarządzenia powierza się Prezydentowi Miasta Krakowa. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

WNIOSEK dla Wnioskodawców będących przedsiębiorcami

Wrocław, dnia 29 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYBORZU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 31/2017 WÓJTA GMINY SIERADZ. z dnia 27 czerwca 2017 roku

UCHWAŁA NR 390/XXIV/2016 RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 22 września 2016 r.

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UMOWA IMIĘ NAZWISKO IMIĘ NAZWISKO 1. Przedmiot umowy ..., :...

Regulamin przyznawania dotacji z budżetu Gminy Kleczew na montaż ogniw fotowoltaicznych. Rozdział 1 Wstęp

WZÓR UMOWY. zam... w..., PESEL.../seria nr dokumentu tożsamości zwaną/zwanym dalej ''Beneficjentem

Warszawa, dnia 21 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 424/2016 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 26 października 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 1880/2019 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r. «TableEnd:SzablonAktyKierowania»

UCHWAŁA NR XXXI/289/2017 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM TOMYŚLU. z dnia 20 marca 2017 r.

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia r.

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:..

Poznań, dnia 21 lutego 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/165/2018 RADY MIEJSKIEJ W JUTROSINIE. z dnia 15 lutego 2018 r.

Wrocław, dnia 22 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 304.XLI.2017 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 16 maja 2017 r.

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

2. Telefon i do kontaktu. 4. Regon* 5. Nazwa właściwego rejestru.. 6. Nr we właściwym rejestrze* 7. Adres siedziby

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

... zam... / z siedzibą w..., PESEL..., REGON... NIP.../seria nr dokumentu tożsamości *,zwaną/zwanym dalej Inwestorem, którego reprezentuje...*.

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

Wrocław, dnia 20 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXVI/460/14 RADY MIEJSKIEJ W RADKOWIE. z dnia 12 listopada 2014 r.

Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie Powiatu Rawickiego w 2015 r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ. imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU:

UCHWAŁA NR XXXII/327/2017 RADY GMINY BEŁCHATÓW. z dnia 9 maja 2017 r.

Panią/Panem zamieszkałą/ym w ul., PESEL... NIP... zwaną/zwanym dalej Inwestorem.

UCHWAŁA NR XV/150/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

Poznań, dnia 23 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 366 RADY MIASTA KONINA. z dnia 12 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/247/2016 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM TOMYŚLU. z dnia 28 listopada 2016 r.

... zam... / z siedzibą w..., PESEL...,zwaną/zwanym dalej Inwestorem, którego reprezentuje...*.

Panią/Panem..., zam. zwanym dalej Inwestorem

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

W/ UD /DOŚ/ /20. Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr.. /16 Prezydenta Miasta Białegostoku z dnia lipca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu na zadanie z zakresu usuwania azbestu

UCHWAŁA NR LI/323/18 RADY GMINY KAŹMIERZ. z dnia 28 maja 2018 r.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZADANIA B. WNIOSKODAWCA:

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

UCHWAŁA NR IX/31/15 RADY GMINY PRZEWORNO. z dnia 25 czerwca 2015 r.

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

Załącznik do Uchwały Nr XXII/158/16 Rady Gminy Dzierżoniów z dnia 31 marca 2016r.

Olsztyn, dnia 1 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/42/2015 RADY GMINY GRONOWO ELBLĄSKIE. z dnia 27 maja 2015 r.

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Gorzów Wielkopolski, dnia 26 stycznia 2017 r. Poz. 205 UCHWAŁA NR XXII/127/2017 RADY GMINY TRZEBIEL. z dnia 25 stycznia 2017 r.

Uchwała Nr XLV/290/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 29 czerwca 2018 r.

Transkrypt:

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2017 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa w celu wykonania zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego A/ wykonanie systemów deszczowych do gromadzenia i gospodarczego wykorzystania wód deszczowych *) i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808 z późn. zm.). I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa..*) 2. NIP..*) 3. REGON. 4. Nazwa właściwego rejestru.. 5. Numer właściwego rejestru.. 6. Adres siedziby: *) a. Miejscowość... Kod pocztowy... b. Ulica.. Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy...... b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 8. Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr. b. przelewem na konto: (nazwa posiadacza rachunku).. (nr konta posiadacza rachunku)........ Wypełnić w przypadku, kiedy wskazany rachunek nie jest rachunkiem wnioskodawcy i wnioskodawca wyraził zgodę na pobranie należnej dotacji przez pełnomocnika/posiadacza rachunku. Patrz uwaga oznaczona: ***) c. jeżeli nie wpisano nr konta, przyjmuje się: gotówką w kasie czekiem gotówkowym w kasie 9. Tytuł prawny do nieruchomości *) własność/współwłasność W przypadku współwłasności wnioskodawca winien posiadać zgodę większości współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania. Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku współwłasności wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem zgodę większości współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania i podpisanie umowy o udzielenie dotacji. użytkowanie wieczyste Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku innego prawa najem Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku innego prawa inne (jakie?) Strona 1 Dodatkowe informacje: tel. (12) 616-88-90

Wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do nieruchomości, w przypadku innego prawa II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ*) 10. Nazwisko, imię 11. Zajmowane stanowisko 12. Telefon/mail/fax III. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY **) 13. Nazwisko, imię.. 14. PESEL.. 15. Telefon.. W przypadku wskazania pełnomocnika, wnioskodawca dodatkowo winien przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również pełnomocnictwo oraz i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. Patrz uwaga oznaczona: ***) IV. LOKALIZACJA ZADANIA planowanego do wykonania w 2017 roku *) 16. Miejscowość Kod pocztowy. 17. Dzielnica 18. Ulica Nr domu/nr działki. V. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA planowanego do wykonania w 2017 roku *) 19. Planowany koszt realizacji zadania... 20. Dane charakterystyczne zbiornika: zbiornik szczelny, pojemność.. zbiornik z przelewem do ziemi, pojemność. 132l / s / haxyxf 21. Efekt ekologiczny wyliczony wg wzoru: Ee= x900s [m 3 ] =. 1000 22. Dane do wyliczenia efektu ekologicznego: a) Y współczynnik spływu zależny od rodzaju powierzchni, z której gromadzone będą wody opadowe (np. 0,95- dachy, 0,9 powierzchnie utwardzone, bruki 0,85, drogi żwirowe 0,3), b) F- powierzchnia terenu, z której gromadzone będą wody opadowe (wg pkt. 18) [ha] (Efekt ekologiczny liczymy oddzielnie dla każdego rodzaju powierzchni, z której gromadzone będą wody opadowe. Jako wynik wpisujemy sumę wszystkich efektów ekologicznych). 23. Rodzaj powierzchni, z której gromadzone będą wody opadowe: dachy [ha] powierzchnie utwardzone, bruki. [ha] drogi (powierzchnie) żwirowe [ha] inne (podać jakie) [ha] 24. Łączna powierzchnia terenu, z której gromadzone będą wody opadowe... [ha] 25. Sposób wykorzystania zgromadzonej wody opadowej podlewanie trawnika, ogrodu, cele bytowogospodarcze, inne podać jakie.. 26. inne Strona 2 Dodatkowe informacje: tel. (12) 616-88-90

VI. PLANOWANY TERMIN REALIZACJI CAŁEGO ZADANIA *) 27. Data rozpoczęcia: od zawarcia umowy o udzieleniu dotacji 28. Data zakończenia: do 15 listopada 2017 r. VII. WYKAZ (kserokopii) DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (oryginały dokumentów Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć do podpisania umowy o udzielenie dotacji) 29. dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, a jeżeli nie jest to własność lub współwłasność to również zgodę właściciela (współwłaścicieli) lub administracji budynku na realizację zadania, 30. dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Wnioskodawcy: pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa*** ) 31. inne dokumenty: a. znak pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzenia wodnego (w przypadku zbiorników z przelewem do ziemi), b. znak pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie ścieków do ziemi (w przypadku zbiorników z przelewem do ziemi), c. zgoda większości współwłaścicieli nieruchomości na wykonanie zadania i podpisanie umowy o udzielenie dotacji, d. inne. 32. Aktualny,, dokument potwierdzający o nie zaleganiu z opłatami za korzystanie ze środowiska Zaświadczenie wydane dnia..przez... 33. Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis w celu realizacji zadania określonego literą A **) Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis Oświadczenie w sprawie otrzymanej pomocy de minimis i innej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu pomocy de minimis i każdej innej pomocy na pokrycie tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy Oświadczenie dotyczące działalności w sektorze transportu drogowego Dokumenty wyszczególnione w pkt 35 bądź 36 niniejszego Wykazu, informujące o sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy. inne /jakie/. 34. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się Wnioskodawcy o pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w celu realizacji zadania określonego literą A **) Formularz informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Oświadczenie w sprawie pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej i innej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej i każdej innej pomocy na pokrycie tych samych kosztów kwalifikowanych Oświadczenie dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy Dokumenty wyszczególnione w pkt 35 lub 36 niniejszego Wykazu, informujące o sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy inne /jakie/. **) 35. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, dla Wnioskodawców mających obowiązek sporządzania sprawozdań zgodnie z przepisami o rachunkowości Bilans... Rachunek zysków i strat.... Informacja dodatkowa obejmująca wprowadzenie do sprawozdania finansowego. Strona 3 Dodatkowe informacje: tel. (12) 616-88-90

inne /jakie/. **) 36. Dokumenty finansowe i informacje za okres 3 ostatnich lat obrotowych, dla Wnioskodawców niemających obowiązku sporządzana sprawozdań Oświadczenie, że nie jest zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości Kopia deklaracji podatkowych opatrzona datownikiem Urzędu Skarbowego inne /jakie/. **) VIII. WYKAZ DOKUMENTÓW, które Inwestor zobowiązuje się przedłożyć (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku) po wykonaniu zadania zgodnie z umową o udzielenie dotacji celowej. : 37. Dla potwierdzenia wykonania zadania Inwestor przedłoży jeden z niżej wymienionych dokumentów, w którym potwierdzone zostanie, że zadanie wykonano w planowanym terminie, o którym mowa w pkt. VI wniosku i w 2 ust. 1 umowy, oraz wykazane zostaną wykonane parametry (właściwe dla zadania objętego niniejszym wnioskiem): Fakturę/fakturę VAT/rachunek zawierającą/y opis sporządzony przez przedsiębiorcę i przez niego podpisany protokół odbioru zadania wystawiony przez przedsiębiorcę realizującego zadanie, dokument wystawiony przez przedsiębiorcę realizującego zadanie, inne dokumenty.. UWAGA! Dokumenty przedłożone do rozliczenia po wykonaniu zadania, które nie spełnią ww. wymagań nie zostaną przyjęte. Jeżeli Inwestor nie wskaże min jednego z ww. dokumentów, do umowy wprowadzony zostanie protokół odbioru zadania. W przypadkach uzasadnionych wątpliwości co do zakresu wykonania zadania oraz wykonanych parametrów, Miasto zastrzega sobie prawo do żądania dodatkowych dokumentów potwierdzających wykonanie w całości zadania. 38. Dla potwierdzenia poniesienia kosztów koniecznych do wykonania zadania Inwestor przedłoży oryginały prawidłowo wystawionych faktur bądź rachunków, zawierających w szczególności: datę, dokonania sprzedaży i wystawienia faktury/ faktury VAT/ rachunku, w terminie realizacji zadania określonym w pkt. VI niniejszego wniosku i w 2 ust. 1 umowy, adres odbiorcy/nabywcy faktury/faktury VAT/ rachunku zgodny z adresem Inwestora wykazanym w niniejszym wniosku i w umowie nazwę usługi wykonanej w ramach zadania zrealizowanego zgodnie z zapisem 1 umowy i niniejszym wnioskiem ze wskazaniem jego lokalizacji, o ile lokalizacja ta różni się od adresu Inwestora wykazanego na niniejszym wniosku i w umowie, wartość (brutto/netto) obejmującą koszty inwestycyjne konieczne do realizacji zadania, W przypadku przedłożenia faktury/faktury VAT /rachunku obejmującej również inne koszty, niż te, o których mowa w zdaniu pierwszym, Inwestor przedłoży także finansowo-rzeczowy wykaz usług/zakupów wykraczających poza koszty konieczne zadania. Wykaz ten będzie zawierać opis poniesionych kosztów, wskazanie faktury/faktury VAT/rachunku, których dotyczą w szczególności: numer faktury/faktury VAT/rachunku, datę wystawienia, nazwę sprzedawcy i nabywcy, nazwę towaru/usługi, cenę netto/brutto oraz podpis przedsiębiorcy, który wykonał usługę/dokonał sprzedaży, dowód potwierdzający dokonania zapłaty za fakturę/fakturę VAT/rachunek, UWAGA! Faktury/ faktury VAT/rachunki przedłożone do rozliczenia po wykonaniu zadania, które nie spełnią ww. wymagań nie zostaną przyjęte. IX. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922); Strona 4 Dodatkowe informacje: tel. (12) 616-88-90

2. Moje dane kontaktowe będą udostępniane (imię i nazwisko, adres nieruchomości, adres do korespondencji, telefon, e-mail) w celach realizacji Programów będących podstawą ubiegania się o dotację na realizację zadań objętych niniejszym wnioskiem. 3. Konieczne jest przeprowadzenie kontroli wykonywania zadania publicznego w toku jego realizacji oraz po jego zakończeniu. 4. Znana jest mi treść uchwały właściwej Rady Miasta Krakowa w sprawie przyjęcia Krakowskiego programu małej retencji wód opadowych. 5. Wnioskowana przeze mnie dotacja jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej. 6. Jestem / nie jestem podatnikiem podatku VAT. ****) Z tytułu realizacji dotowanej inwestycji przysługuje / nie przysługuje mi odliczenie podatku VAT (w przypadku wystąpienia prawa do odliczenia dotacja obejmuje kwoty netto).****) W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzieleniu dotacji celowej z budżetu Miasta Krakowa, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Miasta Krakowa... Podpis Wnioskodawcy.. Data *) dane wymagane **) dane wymagane, jeżeli dotyczy *** ) pełnomocnictwo ma upoważniać pełnomocnika do: 1. występowania w imieniu wnioskodawcy w sprawie udzielenia dotacji celowej na wskazane we wniosku zadanie inwestycyjne 2. do pobrania należnej dotacji gotówką w kasie, o ile nie jest to sam wnioskodawca 3. do wskazania numeru konta i nazwy posiadacza rachunku na wniosku o udzielenie dotacji (pkt 8b niniejszego wniosku ), o ile nie jest to numer konta wnioskodawcy, a niniejszy wniosek podpisuje umocowany do tego pełnomocnik. ****) niepotrzebne skreślić Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dotacji. Strona 5 Dodatkowe informacje: tel. (12) 616-88-90