s.p. 2005/03 17.12.06 Damian Zdrada Pacjenci kierowani na leczenie przez sądy Od blisko roku zajmuje mnie problem pacjentów kierowanych na leczenie przez sądy. Chcę tutaj różne perspektywy zebrać w całość i przedstawić w formie programu postępowania wobec osób będących w centrum zainteresowania komisji ds. rozwiązywania problemów alkoholowych. Perspektywa prawna. Mamy tu do czynienia z kilkoma aktami prawnymi. Jest więc: Ustawa o wychowaniu w trzeźwości; Kodeks karny; Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia w sprawie trybu powoływania biegłych w przedmiocie uzależnienia od alkoholu; Inne ustawy, na przykład ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (wyłączenie pacjentów "sądowych" z trybu skierowań), ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (zasada wyrażania zgody na przyjęcie); Inne rozporządzenia, na przykład rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia w sprawie regulaminów placówek odwykowych (możliwość przenoszenia pacjentów "sądowych" na inne oddziały), rozporządzenie tego samego ministerstwa w sprawie organizacji i kwalifikacji personelu lecznictwa odwykowego. Perspektywa społeczna. Tu trzeba zwrócić uwagę na służby zaangażowane w rozwiązywanie tego problemu: Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych; Sądy rodzinne - wydające orzeczenie o zobowiązaniu do leczenia; Biegli sądowi, psychologowie i psychiatrzy opiniujący w sprawie uzależnienia; Kuratorzy, którzy mogą z polecenia sądu nadzorować proces przygotowywania pacjenta do leczenia i obserwować jego zachowanie w trakcie leczenia i po leczeniu;
Pracownicy pomocy społecznej - mają możliwość wejścia w środowisko i oceny warunków bytowych rodziny oraz ustalenia, czy zachodzą w niej niepokojące zjawiska; Policja i straż miejska - często od ich interwencji zaczyna się procedura motywowania do leczenia; Pracownicy placówek terapii uzależnień: Inni, na przykład prokuratorzy (gdy sprawa kończy się postępowaniem karnym). Perspektywa terapeutyczna. Zdecydowałem się umieścić ją jako oddzielną - chociaż patrząc na liczne służby zaangażowane w sądowe zobowiązania do leczenia, terapia jest tylko drobnym wycinkiem tej całości - gdyż właściwie cały ten mechanizm uruchamia się po to, aby osoba zobowiązana sądownie do leczenia zaczęła się leczyć i utrzymywać abstynencję. Czyli właściwie leczenie jest wierzchołkiem góry - niezła stąd perspektywa i punkt widokowy na cały krajobraz instytucji zaangażowanych w zobowiązanie do leczenia. Spójrzmy więc na problem z tych trzech perspektyw. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości określa: wobec kogo może zostać zastosowana procedura zobowiązania do leczenia; przebieg procedury, zasady współpracy różnych instytucji, czas jej trwania; specjalne wskazania co do sposobu leczenia takich pacjentów. Nowością ze stycznia 2005 roku jest zapis mówiący o dwudziestoprocentowym limicie miejsc dla pacjentów zobowiązanych do leczenia. Jest on dosyć niejasny, gdyż od pewnego czasu pacjenci w służbie zdrowia nie są przeliczani na osoby, lecz na osobodni. Poza tym nie wiadomo, czy chodzi o zarezerwowanie miejsca dla pacjenta sądowego, czy o jego przyjęcie. W dobie urynkowienia służby zdrowia nie można pozwolić sobie na trzymanie miejsc czekających na pacjenta sadowego, gdyż grozi to niezrealizowaniem kontraktu i spadkiem dochodów placówki. Nie są to zresztą jedyne problemy spowodowane tym zapisem.
Możliwości zobowiązania do leczenia przewiduje również kodeks karny, a ustawa o ochronie zdrowia psychicznego wprowadza kilka istotnych ustaleń, przede wszystkim rozróżnienie pomiędzy chorobą psychiczną a zaburzeniem psychicznym. Tylko w tym pierwszym przypadku istnieje możliwość przyjęcia na leczenie bez zgody pacjenta. Zdarza się więc, że pacjent uzależniony skierowany na leczenie przez sąd jest pytany o zgodę. Nie jest to właściwe podejście, gdyż ktoś taki nie jest kierowany na podstawie procedur opisanych w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, lecz w ustawie o wychowaniu w trzeźwości. Uważam jednak, że należałoby doprowadzić do zgodności pomiędzy tymi ustawami, ponieważ nie cichną dyskusje: czy osoba uzależniona jest w stanie dokonywać samodzielnych wyborów i odpowiadać za swoje czyny. Mamy więc do czynienia z sytuacją, w której: Jest zachowana odpowiedzialność za swoje czyny i sprawność w zakresie podejmowanych wyborów; Brak krytycyzmu, co do istoty własnych zaburzeń; Zachowania związane z używaniem alkoholu stają się niebezpieczne dla siebie i otoczenia. Nic dziwnego, że zobowiązanie do leczenia natrafia na tak silny opór. Zdolność dokonywania wyborów przy jednoczesnym zaburzonym krytycyzmie wobec choroby to nie lada wyzwanie dla terapeuty. Nawet najlepsza terapia nie rozwiąże tego problemu, zmiany powinny, więc dotyczyć nie jednostki, lecz przestrzeni społecznej wokół niej. Jeśli otoczenie będzie jednoznacznie i konsekwentnie reagowało na wybory tej osoby, to z czasem doprowadzą one do sytuacji, gdy będzie musiała zdecydować się na leczenie. Uruchomienie autoanalizy - stanowiącej podstawę do krytycznej postawy wobec własnych zaburzeń - jest wówczas tylko kwestią czasu. I tu właśnie konieczne jest leczenie. W zakresie problemów prawnych mieści się również opiniowanie w przedmiocie uzależnienia od alkoholu. Przez długi czas obowiązywało rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z 1982 roku, gdzie była mowa o tym, że biegłym może być psychiatra lub psycholog kliniczny. Dobrze, więc, że w tej chwili robią to psycholog wyspecjalizowany w kierunku terapii uzależnień i psychiatra po specjalistycznych
szkoleniach. Jednak chcę tu zwrócić uwagę, że opinia dotyczy tylko tego, czy ktoś jest uzależniony i jakie leczenie w związku z tym powinien podjąć. Jeżeli psychoterapię, to musi spełnić jej podstawowy warunek: chociaż w minimalnym stopniu powinien dopuszczać myśl o konieczności leczenia. A jeśli pacjent w ogóle nie wykazuje jakiejkolwiek gotowości do zmiany, wskazaniem jest oddziaływanie środowiskowe, a nie leczenie. Ze świecą szukać takich opinii. Całe szczęście jednak są i mam nadzieję, że będzie ich coraz więcej. Aby stało się to jaśniejsze, opiszę niewłaściwy, a później właściwy sposób postępowania (w moim rozumieniu). 1. Do komisji wpłynęło zgłoszenie od rodziny, że na przykład mąż pije, awanturuje się, była interwencja policji i konieczne jest podjęcie leczenia. 2. Komisja sprawdziła, że była interwencja, wezwała uzależnionego. 3. Uzależniony nie stawił się. 4. Komisja skierowała sprawę do sądu, który powołał biegłego (albo biegły został powołany przez komisję). 5. Uzależniony został w końcu dowieziony na badania przez policję, bo nie stawiał się na wezwania, coś tam powiedział o sobie, a wnikliwe ucho biegłego usłyszało w tym wszystkim objawy uzależnienia. 6. Został skierowany na leczenie stacjonarne, gdyż - jak się biegłemu wydawało - stacjonarne będzie lepsze, bo jest oporny, a tam będzie siedział w jednym miejscu i może coś do niego dotrze. 7. Uzależniony nie interesował się więcej tą sprawą, aż w rok po badaniu przyjechała policja i zawiozła go na odwyk. 8. Tam udał głupa i albo uznał, że to fajne wakacje (to w tych odwykach, gdzie terapia jest w szczątkowej formie), albo czym prędzej uciekł, jeśli mu się nie spodobało. 9. Jeśli skończył leczenie, to poszedł pić i stłukł żonę. Pytanie: co tu było niewłaściwego? Odpowiedź: brakowało właśnie intensywnych, zaplanowanych oddziaływań środowiskowych; Żonie zależało, żeby jak najszybciej poszedł się leczyć, komisji zależało, żeby jak najszybciej osiągnąć jakiś wymierny efekt (na przykład skierowanie na leczenie), biegłemu zależało, żeby zakończyć opinię wskazaniem, który zadowoli pracodawcę
(tak czy siak - płaci gmina), sądowi zależało, żeby się to jak najszybciej skończyło, bo czekają inne sprawy. W efekcie wszystkich tych uwarunkowań na leczenie trafia ktoś, kto w tym momencie procesu podejmowania decyzji o leczeniu w żadnym wypadku nie powinien się tam znaleźć, bo mu to zaszkodzi! Przerwie naturalny proces podejmowania decyzji, zakłóci pewne zjawiska i odbije się niekorzystnie na całym życiu tej osoby. Spójrzmy na ten przykład jeszcze raz, ale wyobraźmy sobie, że sprawa miała inny przebieg. 1. Do komisji wpłynęło zgłoszenie od rodziny, że mąż pije, awanturuje się, była interwencja policji i konieczne jest podjęcie leczenia. 2. Komisja sprawdziła, że była interwencja. 3. Na najbliższym posiedzeniu komisja sporządziła plan postępowania wobec rodziny, uzgodniono możliwość założenia Niebieskiej Karty, ustalono, jak często powinien tam przychodzić pracownik socjalny, policja, straż miejska i inne służby miejskie. Postanowiono sprawdzić opinię nauczycieli o tej rodzinie. Zaczęto gromadzić dokumentację o tym, co się w rodzinie dzieje przy jednoczesnym interweniowaniu we wszystkich sytuacjach, które mogłyby stanowić zagrożenie dla osób objętych planem (plan objął rodzinę, nie osobę). Zachęcono żonę do uczestniczenia w grupie terapeutycznej dla współuzależnionych. Dzieci zaczęły chodzić na spotkania z psychologiem. Żona poczuła się pewniej, zaczęła częściej wzywać różne służby, kiedy obawiała się pijanego męża. Ponieważ dochód w rodzinie był niski, korzystała z pomocy opieki społecznej. Pomoc została uwarunkowana zaprzestaniem picia przez ojca. Interwencje policji skończyły się skierowaniem sprawy do prokuratury (fizyczne i psychiczne znęcanie się). Baczna obserwacja dzieci przez pedagoga szkolnego przynosiła nowe obserwacje, które prowadziły do kolejnych działań. 4. Pewnego dnia uzależniony został wezwany na komisję, gdzie zaproponowano mu leczenie. Najpierw trochę się opierał, ale kiedy zobaczył, że ostatnio opieka społeczna zamiast pieniędzy dała im pomoc w formie bonów na zakupy w określonym sklepie, termin sprawy sądowej coraz bliższy, żona stawia konsekwentnie warunki i wymaga, uznał, że cały świat mu się wali i musi iść się leczyć. 5. Na leczeniu najpierw czuł się bardzo pokrzywdzony, ale z czasem zaczął lepiej rozumieć, co się wokół niego działo.
6. Gdy skończył leczenie podstawowe, zapisał się na dalszą terapię w poradni i kontynuował ją. Wiem, co teraz myśli większość czytających to działaczy gminnych komisji: idealistyczne podejście, nie do wykonania. Wiem, co teraz myśli większość czytających to pracowników lecznictwa: komisje wymagają od nas cudu, mają idealistyczne podejście. Kto tu naprawdę ma asa w rękawie? Biegli, bo to oni orzekają. Czy będą uwzględniać poziom motywacji, podjęte do tej pory działania gminnych komisji, jakość zebranej przez nie dokumentacji? To biegli zadecydują, jaka będzie przyszłość. Czy placówki lecznictwa dalej będą unikać pacjentów tzw. sądowych, czy może w końcu zacznie się jakaś praca u podstaw, pracownicy różnych służb zaczną działać wspólnie, dla dobra wszystkich, a pracownicy gminnych komisji uwierzą w sens wykonywanej przez siebie pracy i rzeczywiście zaczną inwestować pieniądze tam, gdzie należy je ulokować, a nie oddawać bez walki, bo sens pracy gdzieś się zagubił. Jeśli to się zmieni, kierowanie sądownie na leczenie może okazać się tak rzadkie, że wszyscy o nim zapomną. Czego innym i sobie życzę bardzo.