Załącznik nr 2 Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, w wyborach do Rady Miejskiej w Iławie, Rady Powiatu Iławskiego, Sejmiku Województwa Warmińsko- Mazurskiego oraz Burmistrza Miasta Iławy zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r. Nazwa komitetu wyborczego Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji : Ulica Powiat Gmina Miejscowość - Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w Nazwa miasta/gminy Wykaz kandydatów na członków komisji K w Iławie z siedzibą w Iławskim Przedsiębiorstwie nr 1 Budowlanym, ul. Lubawska 3
w Iławie z siedzibą w Przedszkolu Miejskim 3, nr 2 ul. Kościuszki 22A w Iławie z siedzibą w Zespole Placówek Szkolnonr 3 Wychowawczych, ul. Kościuszki 23A w Iławie z siedzibą w Przedszkolu Miejskim 4, nr 4 ul. Dąbrowskiego 17B
w Iławie z siedzibą w Przedszkolu Miejskim 4, nr 5 ul. Dąbrowskiego 17B w Iławie z siedzibą w Domu Pomocy Społecznej, nr 6 ul. Dąbrowskiego 15B w Iławie z siedzibą w Samorządowej Szkole Podstawowej nr 7 3, ul. Niepodległości 11A
w Iławie z siedzibą w Miejskim Ośrodku Pomocy nr 8 Społecznej, ul. Obrońców Westerplatte 5 nr 9 w Iławie z siedzibą w Ośrodku Psychoedukacji, Profilaktyki Uzależnień i Pomocy Rodzinie, ul. Chełmińska 1 nr 10 w Iławie z siedzibą w Ośrodku Psychoedukacji, Profilaktyki Uzależnień i Pomocy Rodzinie, ul. Chełmińska 1
w Iławie z siedzibą w Zespole Placówek Szkolnonr 11 Wychowawczych, ul. Kościuszki 23A w Iławie z siedzibą w Miejskim Ośrodku Pomocy nr 12 Społecznej, ul. Grunwaldzka 6A w Iławie z siedzibą w Zespole Szkół im. Bohaterów nr 13 Września 1939 roku, ul. Kopernika 8A
w Iławie z siedzibą w Gimnazjum Samorządowym 2, nr 14 ul. Wiejska 11 w Iławie z siedzibą w Przedszkolu Miejskim 6, nr 15 ul. Wiejska 3 w Iławie z siedzibą w Samorządowej Szkole nr 16 Podstawowej 4, ul. Skłodowskiej 31
w Iławie z siedzibą w Samorządowej Szkole nr 17 Podstawowej 4, ul. Skłodowskiej 31 w Iławie z siedzibą w Samorządowej Szkole nr 18 Podstawowej 2, ul. Andersa 7 w Iławie z siedzibą w Zespole Szkół im. Bohaterów nr 19 Września 1939 r., ul. Kopernika 8A
w Iławie z siedzibą w Przedszkolu Miejskim 5, nr 20 ul. Andersa 8A w Iławie z siedzibą w Osiedlowym Domu Kultury, nr 21 ul. Skłodowskiej 26A w Iławie z siedzibą w Powiatowym Szpitalu im. nr 22 Władysława Biegańskiego, ul. Andersa 3
w Iławie z siedzibą w Zakładzie Karnym, ul. 1 Maja 14 nr 23 w -------------------------------------------------------- nr --------------------------------------- Imię Drugie imię Nazwisko --------------------------------------------------- -------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- Gmina Miejscowość Ulica ------------------------------ ----------------------------------------- --------------------------------------------------- --------- Lokalu -----... dnia...20... r.... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na radnych lub zarejestrowany został kandydat na wójta (burmistrza, prezydenta miasta); - osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).; - w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim w miejsce nr ewidencyjnego należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data zgłoszenia 2 0 Godzina zgłoszenia :... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)