REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY CISEK

Podobne dokumenty
Uchwała Nr XXXIV/313/05. Rady Miejskiej w Strzelcach Opolskich z dnia 27 kwietnia 2005 r.

Uchwała Nr XXXIII/231/05 Rady Miejskiej w Szprotawie z dnia 30 marca 2005 roku

... imi i nazwisko osoby wnioskujcej miejscowo, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

UCHWAŁA NR XLVI/ 319 /2014 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Uchwała Nr VII/44/2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

UCHWAŁA NR XI/106/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 23 czerwca 2015 r.

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

Poznań, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/252/2017 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTYM STOKU

UCHWAŁA NR XXIV/166/12 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 21 sierpnia 2012 r.

Uchwała Nr XLIII/241/2014 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 24 czerwca 2014 roku

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XLV/417/2013 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Opole, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/73/2015 RADY GMINY LUBSZA. z dnia 16 lipca 2015 r.

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZŁOTY STOK

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

Kraków, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/272/2017 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 30 sierpnia 2017 roku

UCHWAŁA NR 264/XXVI/VI/2013 RADY GMINY LINIA. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/441/05 RADY MIEJSKIEJ BIAŁEGOSTOKU

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

UCHWAŁA NR XVI/122/2012 Rady Gminy w Czernikowie z dnia 22 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA XIII/129/12 RADY GMINY WYSZKI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

UCHWAŁA NR L/305/10 RADY GMINY GOSTYCYN. z dnia 4 listopada 2010 r.

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

RADA GMINY w kfcfflteńcu Ząbkowickim

Warszawa, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 42/IX/2015 RADY GMINY ZAWIDZ. z dnia 28 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr III/29/15 RADY MIEJSKIEJ W PYZDRACH z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

Warszawa, dnia 7 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/123/17 RADY GMINY W WIŚNIEWIE. z dnia 29 czerwca 2017 r.

Lublin, dnia 24 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/114/2016 RADY GMINY BISZCZA. z dnia 26 października 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/173/2017 RADY MIASTA ŁASKARZEW. z dnia 22 września 2017 r.

Kielce, dnia 9 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/51/17 RADY GMINY NOWA SŁUPIA. z dnia 4 sierpnia 2017 r.

I. Postanowienia ogólne. 1. Jeżeli w niniejszym regulaminie jest mowa bez bliższego określenia o:

UCHWAŁA NR XXIV/289/2016 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 16 września 2016 r.

Szczecin, dnia 31 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/13 RADY GMINY STARE CZARNOWO. z dnia 29 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/146/09 RADY GMINY MARCINOWICE Z DNIA 16 MARCA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny.

UCHWAŁA NR CIX/1092/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 maja 2006 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BYTOMIU. z dnia r.

R e g u l a m i n udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Lgota Wielka

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

Gdańsk, dnia 12 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/478/2013 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 29 listopada 2013 r.

Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego i na tablicach ogłoszeń w Urzędzie Gminy i w sołectwach.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXVI/ 135/ 2008 Rady Gminy Wińsko z dnia 30 kwietnia 2008 roku

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

REGULAMIN. przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim

UCHWAŁA NR XV/125/2011 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 28 października 2011 r.

UCHWAŁA NR XVIII/132/16 RADY GMINY ŁAGIEWNIKI. z dnia 31 marca 2016 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Dobrzeń Wielki

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VII/56/2011 RADY GMINY W DOBRZENIU WIELKIM. z dnia 12 maja 2011 r.

Ogłoszenie o konsultacjach

uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelisko.

UCHWAŁA NR XXXIV/273/2014 RADY MIEJSKIEJ W UJŚCIU. z dnia 14 października 2014 r.

Uchwała Nr Rady Miasta Ostrowca wi tokrzyskiego z dnia..

UCHWAŁA NR XXVII/239/2017 RADY GMINY NOWE OSTROWY. z dnia 28 lutego 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Uchwała Nr XI / 87 / 2007 Rady Miasta Sandomierza z dnia 4 lipca 2007 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Przyjęcie Podka wersja: UCHWAŁA Nr 164/XXVI/05 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 22 marca 2005 r.

Kraków, dnia 10 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/395/2012 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA. z dnia 27 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

Lublin, dnia 7 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/74/16 RADY GMINY WYRYKI. z dnia 12 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIV/326/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŻYWCU. z dnia 26 października 2017 r.

Rzeszów, dnia 29 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/50/2015 RADY GMINY NOZDRZEC. z dnia 19 czerwca 2015 r.

Olsztyn, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/341/2013 RADY GMINY GIETRZWAŁD. z dnia 20 czerwca 2013 r.

Warszawa, dnia 12 lipca 2013 r. Poz. 8005

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

UCHWAŁA NR XLV/250/14 RADY GMINY WRÓBLEW. z dnia 27 czerwca 2014 r.

Kielce, dnia 4 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR RG - XXXII / 384 / 17 RADY GMINY SITKÓWKA-NOWINY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

UCHWAŁA NR XIX/93/2012 RADY GMINY IZBICKO. z dnia 16 kwietnia 2012 r.

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** )

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2012 r. Poz. 7373

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

Data i miejsce urodzenia: - - roku

UCHWAŁA NR XLIX/552/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 11 października 2018 r.

Bydgoszcz, dnia 11 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA Nr XXII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 28 lipca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XXVI/154/09 RADY GMINY W DYNOWIE z dnia15 września 2009 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

Rzeszów, dnia 23 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/269/2014 RADY GMINY OSIEK JASIELSKI. z dnia 27 czerwca 2014 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lublin

UCHWAŁA NR XXXI/330/2014 RADY GMINY STĘŻYCA. z dnia 25 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR VIII/116/11 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia 22 czerwca 2011 r.

Transkrypt:

Uchwała Nr XXVIII/137/2005r Rady Gminy Cisek z dnia 21 marca 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Cisek Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 08 marca 1990 r o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806 z 2003 r., Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568 oraz z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203 i Nr167, poz. 1759) oraz art. 90f ustawy z dnia 07 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 i Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781) Rada Gminy uchwala : REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY CISEK Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 Uchwała okrela: 1) sposób ustalania wysokoci stypendium szkolnego o charakterze socjalnym, 2) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego, 3) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego. 2 Ilekro w dalszej czci uchwały jest mowa o: 1. Regulaminie - rozumie si przez to postanowienia niniejszej uchwały, 2. Ustawie - rozumie si przez to ustaw z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty (jedn. tekst Dz. U. z 2004 r. nr 256 poz. 2572 ze zmianami: Dz. U. z 2004 r. Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781), 3. Ustawie o wiadczeniach rodzinnych - rozumie si przez to ustaw z dnia 28 listopad 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003 r. nr 228 poz. 2255 z póniejszymi zmianami), 4. Ustawie o pomocy społecznej - rozumie si przez to ustaw z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r. nr 64 poz. 593 ze zmianami: Dz. U. z 2004 r. nr 99 poz. 1001 i nr 273 poz. 2703), 5. Uczniu - rozumie si przez to osoby wyszczególnione w art. 90 b ust. 3 i 4 wymienionej w punkcie 2 ustawy, zamieszkałe na terenie Gminy Cisek, 6. Stypendium - rozumie si przez to stypendium szkolne o charakterze socjalnym, 7. Zasiłku - rozumie si przez to zasiłek szkolny o charakterze socjalnym, 8. Rodzicach- rozumie si przez to take prawnych opiekunów, rodziców zastpczych.

Rozdział II. Sposób ustalania wysokoci oraz formy stypendium szkolnego. 3 1. Wysoko miesicznego stypendium szkolnego uzaleniona jest od dochodu, ustalonego zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. 2. Dochody winny by potwierdzone stosownymi zawiadczeniami, w tym zawiadczeniem z zakładu pracy, zawiadczeniem z Gminnego Orodka Pomocy Społecznej, jeeli rodzina ucznia lub ucze korzysta ze wiadcze tego Orodka, odcinkami renty lub emerytury. Osoby bezrobotne powinny przedłoy zawiadczenie z Powiatowego Biura Pracy. 3. Wysoko stypendium szkolnego uzalenione jest od dochodu miesicznego na osob w rodzinie ucznia i wynosi : 1) przy dochodzie miesicznym na osob w rodzinie do 150 zł - wysoko stypendium wynosi miesicznie 89,60 złotych 2) przy dochodzie miesicznym na osob w rodzinie od 151 zł do 270 zł -wysoko stypendium wynosi miesicznie 67,20 złotych; 3) przy dochodzie miesicznym na osob w rodzinie od 271 zł do 316 zł -wysoko stypendium wynosi miesicznie 44,80 złotych. 4. Dodatkowe kryteria wpływajce na wysoko stypendium szkolnego okrelone s w 4. 5. Wysoko stypendium szkolnego ustala si w kadej sprawie indywidualnie. 4 1. Wysoko stypendium szkolnego ustalona zgodnie z 3 ust. 3 moe by zwikszona o 20% w nastpujcych przypadkach: 1) gdy w rodzinie wystpuje niepełnosprawno obu rodziców albo cika lub długotrwała choroba; 2) gdy w rodzinie jest 3 lub wicej uczniów, 3) gdy rodzina jest niepełna albo wystpuje w niej alkoholizm lub narkomania. 2. Wysoko stypendium szkolnego w wyniku jego zwikszenia nie moe by wysza ni maksymalna wysoko stypendium szkolnego okrelona w ustawie. 5 1. Stypendium szkolne moe by udzielone uczniom w formie: 1) całkowitego lub czciowego pokrycia kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczajcych poza zajcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a take udziału w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł (plastycznych, muzycznych, jzykowych, sportowych, wyjazdach na tzw. zielone szkoły, wycieczkach o charakterze edukacyjnym organizowanych przez szkoł); 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególnoci zakupu podrczników, lektur, zeszytów, tornistrów (plecaków), strojów sportowych, pomocy naukowych lub innego wyposaenia ucznia wymaganego przez szkoł. 3) całkowitego lub czciowego pokrycia kosztów zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (zakwaterowania w internacie, kosztów posiłków w stołówce szkolnej, jeeli nie s opłacane przez orodek pomocy społecznej, kosztów przejazdu do i ze szkoły najtaszymi dostpnymi rodkami komunikacji zbiorowej.

4) wiadczenia pieninego, jeeli Wójt Gminy Cisek uzna, e udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-3 w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych nie jest moliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów, gdzie udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-3 nie jest celowe; 2. Stypendium szkolne moe by udzielone w jednej lub kilku formach jednoczenie. wiadczenia pieninego nie udziela si uczniowi, gdy zachodzi podejrzenie, e moe ono by uyte na zakup alkoholu lub narkotyków; w takim przypadku przyznaje si stypendium w formach podanych w ust. 1 pkt 1-3. Rozdział III. Tryb i sposób przyznawania stypendium szkolnego. 6 1. Wprowadza si wzór wniosku o stypendium szkolne stanowicy załcznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wnioski skierowane do Wójta Gminy Cisek składa si w sekretariacie Urzdu Gminy Cisek ul. Planetorza 52. 7 1. Stypendium szkolne w formie przewidzianej w 5 ust. 1 pkt 1 jest realizowane poprzez zapłat nalenoci za udział ucznia w zajciach edukacyjnych dla podmiotu organizujcego te zajcia. 2. Stypendium szkolne w formie rzeczowej, przewidzianej w 5 ust.1 pkt 2 jest realizowane poprzez dostarczenie uczniowi za porednictwem szkoły, do której uczszcza, podrczników i wyposaenia uzgodnionego z uczniem lub rodzicami, albo poprzez całkowit lub czciow refundacj kosztów poniesionych przez ucznia na podstawie przedłoonych przez niego oryginałów faktur lub rachunków. 3. Stypendium szkolne przewidziane w 2 ust. 1 pkt 3 jest udzielane poprzez zwrot kosztów biletów miesicznych na dojazdy do szkoły poza miejscem zamieszkania ucznia albo poprzez całkowite lub czciowe sfinansowanie kosztów zakwaterowania w bursie (internacie) w miejscowoci właciwej dla siedziby szkoły. Sposób przekazywania stypendium wnioskodawca uzgadnia z przyznajcym stypendium. 4. Stypendium szkolne w postaci pieninej, przewidziane w 5 ust. 1 pkt 4 jest wypłacane w kasie Urzdu Gminy Cisek lub w formie bezgotówkowej przekazywane na rachunek oszczdnociowo-rozliczeniowy za pisemn zgod wnioskodawcy, z zastrzeeniem 5 ust. 2. 5. Jeeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium to moe by realizowane w okresach innych ni miesiczne lub jednorazowo.

Rozdział IV. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego. 8 1. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załcznik nr 2 do uchwały. 2. Wnioski o udzielenie pomocy w formie zasiłku szkolnego składa si w cigu całego roku szkolnego. 9 1. Okrelona w art. 90 e ust. 3 ustawy wysoko zasiłku nie powinna przekracza wysokoci straty powstałej w wyniku zdarzenia. 2. Zasiłek moe by przyznany w formach ustalonych w 5 dla stypendium szkolnego 3. Do sposobu realizacji zasiłku szkolnego stosuje si odpowiednio postanowienia 7 ust. 2 i 4 regulaminu. Rozdział V. Postanowienia kocowe. 10 Wykonanie uchwały powierza si Wójtowi Gminy 12 Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzdowym Województwa Opolskiego. 13 Uchwała wchodzi w ycie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia Przewodniczcy Rady Gminy Cisek /-/ Paweł Ryborz

w sprawie uchwalenia regulaminu pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych w Gminie Cisek WÓJT GMINY CISEK WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO A/ Wypełnia wnioskodawca Okres wypłacania stypendium od 1 stycznia 2005 r. do 30 czerwca 2005 r. 1. Dane osobowe ucznia /słuchacza/ wychowanka Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia Imiona ojca rodziców matki 2. Informacja o członkach rodziny pozostajcych we wspólnym gospodarstwie domowym Imi i nazwisko Stopie pokrewiestwa (ojciec, matka, rodzestwo) Miejsce zatrudnienia lub nauki (nazwa zakładu/szkoły/uczelni/orodka) 3. Informacja o szkole/uczelni/orodku Nazwa szkoły Adres Klasa/rok studiów Potwierdzenie szkoły/uczelni/orodka (piecztka szkoły i podpis prac. adm.) 4. Adres stałego zameldowania ucznia/słuchacza/wychowanka Miejscowo Kod pocztowy Ulica, numer domu Województwo - Potwierdzenie danych o stałym zameldowaniu (w dziale ewidencji ludnoci Urzdu Gminy Cisek)... (piecztka i podpis) 5. Dane o dochodach rodziny w miesicu poprzedzajcym złoenie wniosku Wysoko dochodów rodziny Wysoko dochodów na osob 6. Spełnianie kryteriów zawartych w Art. 90d, ust. 1 ustawy o systemie owiaty (w odpowiednim miejscu wstawi X ) potwierdzone odpowiednimi zawiadczeniami a) Rodzina ma niskie dochody na osob b) W rodzinie wystpuje bezrobocie (nie wicej ni 316 zł netto na osob) c) W rodzinie wystpuje niepełnosprawno d) W rodzinie wystpuje cika lub długotrwała choroba e) W rodzinie wystpuje wielodzietno f) W rodzinie wystpuje brak umiejtnoci opiekuczo-wychowawczych g) W rodzinie wystpuje alkoholizm lub narkomania h) Rodzina jest niepełna 7. Wnioskowana forma pomocy (w odpowiednim miejscu wstawi X ) a) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych b) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł c) Pokrycie kosztów udziału w zajciach d) Pokrycie kosztów zakupu podrczników wykraczajcych poza ramowy plan nauczania e) Pokrycie innych kosztów o charakterze edukacyjnym f) wiadczenie pienine

8. Owiadczam, e otrzymuj/nie otrzymuj ( niepotrzebne skreli) inne stypendium socjalne ze rodków publicznych ródło aktualnie otrzymywanego stypendium Kwota miesiczna 9. Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci za podawanie fałszywych danych potwierdzam prawdziwo podanych wyej informacji oraz wszystkich załczników 10. Wyraam zgod na przetwarzanie podanych wyej danych osobowych wyłcznie dla potrzeb realizacji pomocy materialnej...... (miejscowo, data) (czytelny podpis wnioskodawcy pełnoletniego ucznia, ew. rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) 11. Załczniki (w odpowiednim miejscu wstawi X ) a) zawiadczenie o dochodach ojca b) zawiadczenie o dochodach matki c) zawiadczenie o bezrobociu z Powiatowego Urzdu Pracy e) zawiadczenie o dochodach rolniczych d) zawiadczenie o korzystaniu ze wiadcze z OPS f) zawiadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w pkt 6, lit. c h (wymieni je poniej) Zawiadczenie o... Zawiadczenie o... Opinia dyrektora szkoły/orodka/kolegium..... B/ Wypełnia organ podejmujcy decyzj (w odpowiednim miejscu wstawi X ) Stwierdza si poprawno wypełnienia wniosku Stwierdza si prawdziwo danych Przyznaje si pomoc materialn w postaci stypendium szkolnego Ustalona wysoko stypendium szkolnego (w zł) Formy realizacji przyznanego stypendium (w odpowiednim miejscu wstawi X ) a) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych c) Pokrycie kosztów udziału w zajciach wykraczajcych poza ramowy plan nauczania e) Pokrycie innych kosztów o charakterze edukacyjnym b) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł d) Pokrycie kosztów zakupu podrczników f) wiadczenie pienine...... (podpis osoby odpowiedzialnej za weryfikacj danych) Wydano decyzj administracyjn nr :... Cisek,... (data)... (podpis Wójta Gminy Cisek lub osoby upowanionej)

w sprawie uchwalenia regulaminu pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych w Gminie Cisek WÓJT GMINY CISEK WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO A/ Wypełnia wnioskodawca ZDARZENIE LOSOWE POWODUJCE UBIEGANIE SI O ZASIŁEK (opis)... 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza/wychowanka Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia Imiona ojca rodziców matki 2. Informacja o szkole/uczelni/orodku Nazwa szkoły Adres Klasa/rok studiów Potwierdzenie szkoły/uczelni (piecztka szkoły i podpis prac. adm.) 3. Adres stałego zameldowania ucznia/słuchacza/wychowanka Nr telefonu: Miejscowo Kod pocztowy Ulica, numer domu Województwo - Potwierdzenie danych o stałym zameldowaniu (w dziale ewidencji ludnoci Urzdu Gminy Cisek)... (piecztka i podpis) 4. Dane o dochodach rodziny w miesicu poprzedzajcym złoenie wniosku Wysoko dochodów rodziny Wysoko dochodów na osob 5. Wnioskowana forma pomocy (w odpowiednim miejscu wstawi X ) a) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych b) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł c) Pokrycie kosztów udziału w zajciach d) Pokrycie kosztów zakupu podrczników wykraczajcych poza ramowy plan nauczania e) Pokrycie innych kosztów o charakterze edukacyjnym f) wiadczenie pienine 6. Owiadczam, e otrzymuj/nie otrzymuj ( niepotrzebne skreli) stypendium socjalne ze rodków publicznych ródło aktualnie otrzymywanego stypendium Kwota miesiczna

7. Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci za podawanie fałszywych danych (Art. 233, 1 KK) potwierdzam prawdziwo podanych wyej informacji oraz wszystkich załczników 8. Wyraam zgod na przetwarzanie podanych wyej danych osobowych wyłcznie dla potrzeb realizacji pomocy materialnej...... (miejscowo, data) (czytelny podpis wnioskodawcy pełnoletniego ucznia, ew. rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) 9. Załczniki (w odpowiednim miejscu wstawi X ) a) zawiadczenie o dochodach ojca b) zawiadczenie o dochodach matki c) zawiadczenie o bezrobociu z Powiatowego Urzdu Pracy e) zawiadczenie o dochodach rolniczych d) zawiadczenie o korzystaniu ze wiadcze z OPS f) zawiadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w pkt 6, lit. c h (wymieni je poniej) Zawiadczenie o... Zawiadczenie o... Opinia dyrektora szkoły/orodka/kolegium..... B/ Wypełnia organ podejmujcy decyzj (w odpowiednim miejscu wstawi X ) Stwierdza si poprawno wypełnienia wniosku Stwierdza si prawdziwo danych Przyznaje si pomoc materialn w postaci zasiłku szkolnego Tak Nie Ustalona wysoko zasiłku szkolnego (w zł) Formy realizacji przyznanego zasiłku szkolnego (w odpowiednim miejscu wstawi X ) a) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych c) Pokrycie kosztów udziału w zajciach wykraczajcych poza ramowy plan nauczania e) Pokrycie innych kosztów o charakterze edukacyjnym b) Pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł d) Pokrycie kosztów zakupu podrczników f) wiadczenie pienine...... (podpis osoby odpowiedzialnej za weryfikacj danych) Wydano decyzj administracyjn nr :... Cisek,... (data)... (podpis Wójta Gminy Cisek