UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Podobne dokumenty
PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/226/16 RADY MIEJSKIEJ GÓRY. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XLV/653/14 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 września 2014 r. w sprawie Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny na lata

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 8/66/15 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Wrocław, dnia 21 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/248/17 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 26 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/206/16 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 21 marca 2016 r. w sprawie wprowadzenia Programu Iławska Karta Dużej Rodziny

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR 35/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR LVI/429/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 24 września 2014 r.

UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 30 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIV/ 412 / 2014 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 6 lutego 2014 roku. w sprawie wprowadzenia programu Kobylnicka Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XI/71/2015 RADY GMINY PUŁAWY. z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie ustanowienia gminnego programu przyznającego uprawnienia członkom rodzin

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

Miasto Mielec. Mielecka Karta Rodziny Trzy Plus

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

Uchwała Nr VII Rady Gminy Stare Kurowo z dnia 29 czerwca 2015 roku

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/40/19 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR X RADY GMINY PRZYSTAJŃ. z dnia 21 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

Kielce, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/362/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 4 grudnia 2013 r.

Wrocław, dnia 8 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/69/15 RADY MIEJSKIEJ W OŁAWIE. z dnia 28 maja 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

Gdańsk, dnia 14 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Program Darłowska Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXXVI/244/17 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 28 sierpnia 2017 r.

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr XIII/139/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

Zarządzenie Nr 137/2014 Prezydenta Miasta Stargard Szczeciński z dnia 11 czerwca 2014 r.

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

Gdańsk, dnia 15 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W SZTUMIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Komprachcice z dnia 14 listopada 2017 r.

Uchwała Nr XXI/143/2013 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

UCHWAŁA NR LIX/444/14 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 29 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 26 sierpnia 2015 r. w sprawie przyjęcia programu "Bolesławieckiej Karty Dużej Rodziny"

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 23 / 2015 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 12 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/85/2015 RADY MIEJSKIEJ W PSZOWIE. z dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie przyjęcia Programu Rodzina 3+

UCHWAŁA Nr 4705/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 29 maja 2014 roku. w sprawie wprowadzenia Programu Wielkopolska Karta Rodziny

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XIV/134/15 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 6 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/28/2015 RADY GMINY ROZPRZA. z dnia 15 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA Nr III/58/2015 RADY MIEJSKIEJ W MROZACH z dnia 6 lutego 2015 r.

Uchwała Nr VI/66/2015 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 26 marca 2015 r.

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 8 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 502/XLI/2014 RADY MIASTA CIECHANÓW. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

UCHWAŁA NR LXIII/147/2014 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 2 października 2014 r.

Zarządzenie Nr 5275/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 3 września 2014 r.

Poznań, dnia 7 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/725/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia 27 lutego 2017 r.

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/266/13 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 11 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVII/780/2013 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY MIEJSKIEJ W WADOWICACH z dnia 26 sierpnia 2015 r.

2. 1. Termin rozpoczęcia konsultacji ustala się na dzień 13 maja 2014 r. 2. Termin zakończenia konsultacji ustala się na dzień 27 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/326/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Karta Dużej Rodziny Gminy Suwałki.

UCHWAŁA NR VIII/154/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 5 września 2019 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 w związku z art. 7 ust. 1 pkt 6a i 16 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz.1515 z późn zm.), oraz art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2014 r. poz. 1863 z późn. zm.) Rada Miejska w Jaworze uchwala, co następuje: 1. W celu promocji i wsparcia rodzin wielodzietnych zamieszkałych na terenie Gminy Jawor wprowadza się program wsparcia pod nazwą Jaworska Karta Dużej Rodziny, który stanowi załącznik do uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Jawora. 3. Traci moc uchwała nr XVIII/93/2015 Rady Miejskiej w Jaworze z dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Jaworze Daniel Iwański Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 1

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY W celu wsparcia rodzin wielodzietnych w realizacji ich funkcji, jak również zapewnienia optymalnych warunków do godnego życia, zaspakajania różnorodnych potrzeb i zrównoważonego rozwoju, szczególnie dzieci i młodzieży wychowującej się w tych rodzinach, wprowadza się na terenie Miasta Jawora program wsparcia rodzin wielodzietnych pod nazwą Jaworska Karta Dużej Rodziny, zwany dalej Programem. 1. Ilekroć w programie Jaworska Karta Dużej Rodziny. mowa jest o: 1) Programie należy przez to rozumieć program wsparcia rodzin wielodzietnych Jaworska Karta Dużej Rodziny, 2) rodzinie wielodzietnej należy przez to rozumieć rodzinę zamieszkującą na terenie Miasta Jawora, składającą się z rodziców/rodzica lub opiekunów/opiekuna i mających na utrzymaniu troje lub więcej dzieci: a) w wieku do ukończenia 18 roku życia; b) w wieku do ukończenia 25 roku życia, gdy dziecko uczy się lub studiuje; c) bez ograniczeń wiekowych w przypadku dzieci posiadających orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; 3) Karcie należy przez to rozumieć Jaworską Kartę Dużej Rodziny; 4) partnerach należy przez to rozumieć jednostki powiązane i niepowiązane strukturalnie i kapitałowo z samorządem Gminy Jawor, które przystąpiły do Programu, 5) Gminie Jawor należy przez to rozumieć Miasto Jawor. 2. Podstawowymi celami Programu są: 1) promowanie modelu rodziny wielodzietnej oraz kształtowanie jej pozytywnego wizerunku jako element polityki społecznej Gminy Jawor; 2) umacnianie oraz wspieranie rodzin wielodzietnych; 3) zwiększanie szans rozwojowych i życiowych dzieci i młodzieży wychowujących się w tych rodzinach wielodzietnych, 4) ułatwianie dostępu dla członków rodziny wielodzietnej do kultury, nauki, rekreacji i sportu oraz innych dóbr i usług na preferencyjnych warunkach, 5) budowanie przychylnego klimatu lokalnego, sprzyjającego podejmowaniu korzystnych decyzji dla rozwoju rodziny. 3. Cele programu realizowane będą poprzez: 1) wprowadzanie systemu ulg, zwolnień i preferencji na usługi i dobra, oferowanych przez uczestniczące w programie instytucje i jednostki organizacyjne Gminy Jawor działających w zakresie kultury, sportu i rekreacji, Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 1

2) wykorzystywanie dostępnych w Gminie Jawor form promocji, w celu zaangażowania do udziału w programie podmiotów niepowiązanych strukturalnie i kapitałowo z Gminą Jawor, oferujących usługi i towary oraz dobra kulturalne, sportowe i rekreacyjne; 3) prowadzenie dokumentacji programu; 4) bieżącą aktualizację katalogu ulg, zwolnień i preferencji oferowanych przez Realizatorów Programu. 4. Karta w związku z realizacją Programu, uprawnia do: 1) 20 % zniżki/ulgi na bilety wstępu na koncerty oraz spektakle organizowane przez Jaworski Ośrodek Kultury w Jaworze; 2) 50% zniżki/ulgi na bilety wstępu na Krytą Pływalnię Słowianka w Jaworze; 3) 50% zniżki/ulgi na bilety wstępu oraz koncerty organizowane przez Muzeum Regionalne w Jaworze; 4) 40% zniżki/ulgi na korzystanie z Karty Czytelnika Miejskiej Biblioteki Publicznej w Jaworze. 5. Przedsiębiorcy i instytucje niebędące jednostkami organizacyjnymi gminy działające na terenie Gminy Jawor mogą włączyć się w realizację Programu wypełniając deklarację stanowiącą załącznik nr 1 do Programu, w której określą zakres i wysokość stosowanych ulg. 6. Podmioty uczestniczące w programie mają prawo do posługiwania się logotypem programu Jaworska Karta Dużej Rodziny, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do niniejszego programu. Prawo to obejmuje możliwość oznakowania logotypem lokalu, w który funkcjonuje dany podmiot oraz wykorzystanie logotypu w materiałach reklamowych i informacjach o podmiocie. 7. 1. Potwierdzeniem uprawnień rodziny wielodzietnej do korzystania z Programu jest Jaworska Karta Dużej Rodziny. 2. Karta zawiera imię, nazwisko, numer i termin ważności i jest ważna wyłącznie z dokumentem potwierdzającym tożsamość uprawnionego lub dokumentem potwierdzającym tożsamość rodzica osoby uprawnionej. 3. Wzór karty stanowi załącznik nr 3 do Programu. 8. 1. Karta wydawana jest na wniosek; 1) rodzica dziecka, opiekuna prawnego, opiekuna faktycznego; 2) pełnoletniego członka rodziny; 3) osoby sprawującej piecze zastępczą. 2. Wzór wniosku o wydanie karty stanowi załącznik nr 4 do programu. 3. Kartę otrzymuje każdy członek rodziny. Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 2

9. Informacje na temat programu, w tym informacje na temat podmiotów uczestniczących w programie oraz katalogu ulg, zwolnień i preferencji dla rodzin wielodzietnych będą podawane do publicznej wiadomości za pośrednictwem strony internetowej dostępnej pod adresem www.jawor.pl. 10. 1. Realizatorami programu są: 1) Urząd Miejski w Jaworze; 2) Partnerzy Programu. 2. Burmistrz Miasta Jawora wyznaczy Koordynatora Programu. 11. Gminne jednostki organizacyjne stosujące ulgi wynikające z programu zobowiązane są do przedstawienia Burmistrzowi Miasta Jawora informacji o kosztach realizacji programu i liczbie osób korzystających z ulg i zwolnień, za okres od dnia 1 stycznia do 31 grudnia danego roku, w terminie do dnia 31 stycznia następnego roku. 12. Burmistrz Miasta Jawora przedkłada Radzie Miejskiej w Jaworze do dnia 31 marca każdego następnego roku, informację na temat realizacji programu. Opracowanie: Wydział Oświaty, Kultury, Sportu, Zdrowia i Pomocy Społecznej Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 3

Załącznik nr 1 do Programu Jaworska Karta Dużej Rodziny Deklaracja współpracy podmiotu będącego partnerem działań wspierających rodziny wielodzietne w ramach programu Jaworska Karta Dużej Rodziny. 1.Dane podmiotu: Nazwa podmiotu:... Adres siedziby:... NIP:... REGON:... telefon:... e-mail:... Zakres działalności firmy:... 2. Zgłaszam wole współpracy z Gminą Jawor w ramach programu wsparcia rodzin wielodzietnych: Jaworska Karta Dużej Rodziny poprzez udostępnienie posiadaczom Jaworskiej Karty Dużej Rodziny towarów/usług, usług i towarów na warunkach preferencyjnych w następujący sposób: 1)... w okresie: od dnia...do dnia:...; 2)... w okresie: od dnia...do dnia:...; 3)...w okresie: od dnia...do dnia:.......... (miejscowość, data) (podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji Programu Jaworska Karta Dużej Rodziny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 4

Załącznik nr 2 do Programu Jaworska Karta Dużej Rodziny Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 5

Załącznik nr 3 do Programu Jaworska Karta Dużej Rodziny Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 6

Załącznik nr 4 do programu Jaworska Karta Dużej Rodziny Jawor, dnia... Wnoszę o: WNIOSEK 1. Wydanie Jaworskiej Karty Dużej Rodziny* 2. Przedłużenie ważności Jaworskiej Karty Dużej Rodziny* 3. Wydanie duplikatu Jaworskiej Karty Dużej Rodziny* *właściwe zakreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy:... PESEL Seria i numer dowodu osobistego:... Adres zamieszkania:... 59-400 - Jawor Adres e-mail:...tel... Oświadczam że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych pod w/w adresem: Lp. 1 IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA** 2 3 4 5 6 7 Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 7

8 9 10 **w przypadku dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej należy wpisać odpowiednio: rodzina zastępcza, rodzinny dom dziecka lub placówka opiekuńczo wychowawcza Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji Programu Jaworska Karta Dużej Rodziny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)....... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek) (podpis wnioskodawcy) Uwaga: Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty: 1. w przypadku rodziców lub opiekunów - dowód/dowody tożsamości ze zdjęciem; 2. w przypadku dzieci w wieku szkolnym - aktualną legitymację szkolną; 3. w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia - aktualną legitymację szkolną; 4. w przypadku studentów do 25 roku życia - aktualną legitymację studencką; 5. w przypadku dzieci w wieku od 0 do 6 lat - oryginał aktu urodzenia; 6. w przypadku dziecka niepełnosprawnego w wieku powyżej 25 lat - decyzję o przyznaniu świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na to dziecko; 7. w przypadku rodzin zastępczych, rodzinnych domów dziecka - oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka lub umowa o ustanowieniu rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka; 8. w przypadku placówek opiekuńczo-wychowawczych - oryginał postanowienia sądu o umieszczeniu dziecka; Potwierdzam odbiór... Jaworskich Kart Dużej Rodziny o numerach: 1...2...3...4...5... 6...7...8...9...10......... (data i podpis osoby upoważnionej do wydania karty/kart) (data i podpis osoby upoważnionej do odbioru karty/kart) Id: LMOBA-ISXOY-JCOPO-WXAGP-ZXCZW. Podpisany Strona 8