N r w n i o s k u A2. / 2 0 1 6 MODUŁ I pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu, we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy.. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE ImięNazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne 1
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Województwo miasto wieś Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia dysfunkcja narządu ruchu tak nie brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami tak nie AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy 2
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:............ Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: tak OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ nie ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? tak nie 3
Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowani a (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)............................................................... RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... nie...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca. Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy: Planowany termin kursu:..., nazwa i adres ośrodka:...... Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: NIE TAK Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu:... Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np. oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu: cennik PKP - pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa) itp.:...... Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu i egzaminów oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca) Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu Koszty dojazdu, obejmujące koszty przyjazdu na kurs i powrotu z kursu Razem 1
Informacje uzupełniające CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W POKRYCIU KOSZTÓW UZYSKANIA PRAWA JAZDY: NIE TAK w........ roku w ramach........................................................ a także w............. roku w ramach............................................................................... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego... nazwa banku... INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych lub niewidome - tak - nie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j. obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych, w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)-działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.) - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):......... 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie 5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia. 6) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: wykazując osiągnięcia w nauce średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone. - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):......... - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):... 2
...... UZASADNIENIE WNIOSKU........................ 3
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. osiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanej usługi, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 25% ceny brutto... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy Wymagane załączniki do wniosku: 1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2. zaświadczenie lekarza ortopedy o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. 3. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych.tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON. 4. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5. Zaświadczenie lekarskie dotyczy osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia (lekarz specjalista potwierdza, że następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu. 6. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. 4
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2. Średni miesięczny dochód netto x 3. 4. 5. RAZEM Oświadczam, także że : 5
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... Uwaga: miejscowość podpis Wnioskodawcy W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Przypis nr 1 (przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy). Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia 6
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu Aktywny samorząd wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie 7
Oświadczenie Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprzyrządowania, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).... Data i podpis osoby składającej oświadczenie 8
Wzór karty oceny merytorycznej- proszę nie wypełniać KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Nr wniosku.. Imię nazwisko Wnioskodawcy.. KRYT ERIA OCENY W NIOSKU - punk tac ja stała Liczba punktów Ma k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w Punktacja wniosku 1 Stop ień niepełnospraw n o ści lub o rzeczenie równow ażne, zakres niepełnospraw n o ści: a ) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i z n a c z n y ( I g r u p a 15 X i n w a l i d z k a ) ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a 5 X i n w a l i d z k a ) b ) c ) d ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 n k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u X k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10 40 X o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y 5 X głuchon iew ido me w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c 2 Ak t yw n o ś ć zaw o d ow a: b ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę z a t r u d n i e n i a ) 24 24 3 Ak t u alnie realizow any etap kszta ł cenia: a ) s t u d i u j ą 48 X b ) Uczą się w szk ołach pona dgi mn azja ln yc h 5 58 X c ) Uczą się ma jąc mie jsce za mi eszk an ia na wsi 5 X 4 Wyks ztałcenie b ) ponadg imna zj al ne 5 5 X 5 M iejsce zamieszkania:x a ) W i e ś 15 15 x 6 Inne kr yt er ia: a ) b ) W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N ( w n i o s k u ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e g o s p o d a r s t w o d o m o w e 5 5 48 x 10 X 9 x X
c ) d ) W n i o s k o d a w c a u b i e g a s i ę d o f i n a n s o w a n i e w r a m a c h O b s z a r u C Z a d a n i e n r 3 23 d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w przyp adk u jednej osob y 5 X ( j e d e n w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a 10 x p r z y p a d e k d o o s o b a RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-6) Max. 190. Minimalny próg punktów umożliw iając y bieżące udzielanie dofinansow ania - 50 Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ 2016 r. (o ile dotyczy ) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU p o zyt yw n a : n egat yw n a : L i c z b a p u n k t ó w o g ó ł e m P ro p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a ( w zł o t y c h ) Opinia eksperta ( o il e dotyczy) w r a z z m e r y t o r y c z n y m, k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny...... data i czytelny podpis eksperta DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA 10
pozytywna negatywna kwota przyznanego dofinansowania.. 11